Osteoartrite gleno-omerale | Diagnosi e trattamento

La cartilagine articolare, l'osso subcondrale e periarticolare, così come i tessuti molli periarticolari come i legamenti, i muscoli e la sinovia, sono tutti colpiti dalla malattia degenerativa delle articolazioni, l'osteoartrite (OA). Oltre al disagio articolare, alla rigidità e alle limitazioni di movimento, l'OA causa anche anomalie radiologiche come la formazione di osteofiti, cisti periarticolari e sclerosi subcondrale. Queste caratteristiche della lesione dell'articolazione gleno-omerale servono a definire la GHOA (Ibounig et al., 2021).

Fino al 17% dei soggetti con dolore alla spalla, una popolazione di pazienti che è triplicata negli ultimi 40 anni, presenta anomalie degenerative dell'articolazione gleno-omerale (GH) (Harkness et al., 2005).

È importante notare che le definizioni cliniche e radiologiche dell'OA sono diverse. L'OA radiologica non implica di per sé dei sintomi. Allo stesso modo, l'OA come diagnosi clinica può andare di pari passo con cambiamenti radiologici che possono essere lievi o gravi (Dieppe e Lohmander 2005). Esistono molte classificazioni in termini di osteoartrite gleno-omerale radiologica (GHOA), che non rientrano nello scopo di questo post.

Fisiopatologia

Mentre entrambi sono abbondanti nelle ossa, nella cartilagine mancano sia i nervi che i vasi sanguigni. Una buona cartilagine articolare riduce l'attrito e distribuisce i carichi statici e dinamici dell'articolazione. Una matrice cartilaginea ricca di collagene e proteoglicani è mantenuta da cellule cartilaginee scarsamente disperse. Affinché la cartilagine continui a funzionare correttamente, la qualità di questa matrice è essenziale. L'osteoartrite provoca cambiamenti nella cartilagine articolare che includono la progressiva rottura proteolitica della matrice e l'aumento della produzione da parte dei condrociti degli stessi componenti della matrice, o di componenti leggermente diversi (Heinegård et al, 2004).

Il cambiamento osseo più frequente nella GHOA è la formazione di osteofiti, dovuta alla stimolazione dei condrociti e all'ossificazione encondrale nell'area di transizione tra la cartilagine ialina e la membrana sinoviale (Kerr et al., 1995).

I tessuti periarticolari come la sinovia e l'osso subcondrale sono densamente innervati e sono le fonti più probabili di stimoli nocicettivi, mentre la cartilagine articolare è generalmente insensibile (Kidd et al., 2004).

Sintomi come il dolore notturno e a riposo potrebbero potenzialmente essere causati da un'alterazione della biomeccanica o da una cartilagine danneggiata, che aumenterebbe la pressione intraossea nell'osso subcondrale, ma non esiste una teoria valida e provata. La percezione del dolore di un individuo è influenzata dalle vie del dolore locali e centrali, nonché da fattori contestuali psicosociali e socioeconomici, oltre che da elementi anatomici locali all'interno e intorno all'articolazione. Come si osserva occasionalmente nei casi di risarcimento dei lavoratori, dove le richieste di risarcimento sono spesso associate a esiti peggiori, fattori contestuali come la depressione, l'ansia, i meccanismi di coping e il livello di istruzione del paziente possono spiegare alcune delle discrepanze spesso osservate tra i sintomi soggettivi e i risultati radiologici oggettivi del danno articolare (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

Presentazione clinica ed esame

Fattori di rischio noti

Secondo Ibounig et al (2021) e Michener et al (2023):

• Età
• Genetica
• Displasia glenoidea
• Obesità (non chiara)
• Esercizio fisico eccessivo
• Lassità articolare
• Traumi articolari: lussazione, fratture
• Artropatia della cuffia dei rotatori
• Lavori di costruzione sopraelevati
• Ex sollevatori di pesi e atleti di lancio
• Artrite infiammatoria
• Necrosi avascolare

Quadro clinico

Un dolore articolare profondo e correlato all'attività, comunemente posteriore, in un paziente anziano; di solito oltre i 60 anni, anche se può verificarsi prima. Una restrizione passiva del ROM è un importante indicatore di GHOA. Potrebbero essere presenti anche dolori notturni e a riposo. I sintomi meccanici possono insorgere dopo la progressione della malattia, come ad esempio il blocco e l'aggancio.

I risultati dell'esame clinico della GHOA nelle prime fasi possono essere impercettibili, ma con l'avanzare della malattia diventano più evidenti. I segni clinici includono una limitazione del range di movimento passivo, in particolare della rotazione esterna, nonché indolenzimento della linea articolare alla palpazione, crepitio e dolore durante il movimento dell'articolazione. L'artropatia della cuffia dei rotatori può essere diagnosticata se l'esame rivela un'atrofia muscolare o un accumulo di liquido (noto anche come "segno del fluido" o "segno del geyser", che si verifica quando il liquido sinoviale dell'articolazione gleno-omerale fuoriesce nella borsa subacromiale-sottodeltoidea)(Ibounig et al., 2021).

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata combinando il quadro clinico con un'accurata anamnesi del paziente, un esame fisico e studi di imaging(Michener et al., 2023).

La British Elbow and Shoulder Society (BESS) ha proposto i seguenti criteri: dolore da più di 3 mesi, assenza di instabilità, assenza di dolore localizzato all'articolazione AC all'esame manuale, riduzione globale del ROM, in particolare nella rotazione esterna passiva con il braccio al fianco, e radiografie per confermare la diagnosi(Rees et al., 2021).

Imaging

Una RX anteroposteriore o ascellare è la tecnica di imaging più comune per aiutare a diagnosticare la GHOA. La risonanza magnetica potrebbe essere utile per escludere le diagnosi differenziali riportate di seguito(Michener et al., 2023).

Diagnosi differenziali

Si tratta di reclami comuni da tenere a mente come differenziale:

• Strappo a tutto spessore della cuffia dei rotatori
• Dolore alla spalla legato alla cuffia dei rotatori
• Dolore all'articolazione AC
• Spalla congelata
• Instabilità della spalla
• Canonica Sindrome di Turner
• Osteonecrosi
• RA
• Artrite settica
• Artropatie da cristalli
• OA acromion-claveare
• Neoplasia
• Plessite brachiale

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Trattamento

Farmaci

Ci sono forti evidenze a sostegno della somministrazione frequente di paracetamolo orale per ridurre il dolore legato all'osteoartrite in generale(Bijlsma et al., 2002). Non comporta rischi e ha una bassa incidenza di effetti collaterali. Poiché attenuano il dolore provocato dall'infiammazione e dalla sinovite, i farmaci antinfiammatori non steroidei si sono dimostrati utili anche nella terapia dell'osteoartrite in generale. Tuttavia, a causa del loro elevato profilo di effetti collaterali, non sono consigliati come trattamenti di prima linea(Seed et al., 2009). Analogamente, l'analgesia a base di oppiacei è sconsigliata per l'uso a lungo termine a causa del profilo di impatto negativo e del rischio di dipendenza, anche se è stata dimostrata la sua efficacia nella riduzione del dolore(Jawad et al., 2005).

Iniezioni di corticosteroidi

Non ci sono prove a sostegno dell'uso di routine di iniezioni di corticosteroidi(Gross et al., 2013).

Blocco del nervo soprascapolare

Le fibre afferenti al nervo soprascapolare possono rimanere intrappolate dai tessuti danneggiati o diventare ipersensibili a causa di un dolore persistente e irrisolto nei pazienti con disturbi cronici alla spalla. Molti medici utilizzano il blocco del nervo soprascapolare (SSNB) per trattare i disturbi della spalla sia acuti che persistenti(Chang et al., 2016).

Chirurgia

Esistono diverse tecniche chirurgiche per trattare la GHOA. I più comuni sono elencati di seguito.

Artroscopia

Tra le procedure che possono essere coinvolte in questo caso ci sono la rimozione del corpo lasso, la resezione dell'osteofita, lo sbrigliamento dei lembi condrali o del tessuto degenerativo, il rilascio capsulare, la tenotomia o tenodesi del bicipite, la decompressione subacromiale e il lavaggio dell'articolazione. Una o più di queste tecniche possono essere utilizzate nei pazienti più giovani in cui l'artroplastica articolare potrebbe non essere adatta.

Le molteplici tecniche coinvolte rendono difficile trarre conclusioni sull'efficacia delle procedure.

Emiartroplastica

L'emiartroplastica è un intervento chirurgico in cui la testa omerale danneggiata viene sostituita con un impianto protesico preservando la cavità glenoidea naturale del paziente. Questa tecnica è spesso utilizzata nelle fratture prossimali dell'omero, tuttavia l'artroplastica totale di spalla inversa potrebbe dare risultati superiori rispetto a questa(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Rifacimento della testa omerale

In questo modo si sostituisce la superficie danneggiata della testa omerale con un impianto protesico liscio, preservando la maggior quantità possibile di osso sano e ripristinando la funzione articolare della spalla. Secondo Soudy et al. (2017), i risultati di questa tecnica sono favorevoli.

Artroplastica totale anatomica della spalla

Questa tecnica posiziona una protesi sulla glenoide e sulla testa omerale, creando superfici articolari artificiali. Questa tecnica chirurgica ha buoni risultati in termini di funzionalità e dolore(Flurin et al., 2013).

Artroplastica totale inversa della spalla

Procedura chirurgica che prevede la sostituzione di un'articolazione della spalla danneggiata con un impianto protesico in cui i componenti della sfera e della cavità vengono scambiati, consentendo al muscolo deltoide di compensare la perdita della funzione della cuffia dei rotatori e di ripristinare la mobilità del braccio. Questa tecnica viene quindi spesso utilizzata quando la funzione della cuffia dei rotatori è fortemente ostacolata. La procedura si confronta abbastanza bene con i risultati funzionali e di dolore delle artroplastiche totali anatomiche di spalla(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Assistenza conservativa

Sebbene siano state descritte molte opzioni chirurgiche, una revisione sistematica Cochrane che ha analizzato diverse tecniche (artroplastica totale della spalla, emiartroplastica, sbrigliamento artroscopico, artroplastica interposizionale e riparazione/impianto della cartilagine) ha concluso che non è noto se l'intervento chirurgico per la GHOA apporti benefici rispetto alle cure abituali o al trattamento non chirurgico(Singh et al., 2011).

L'efficacia della fisioterapia come trattamento a sé stante non è stata esaminata da alcuno studio. In uno studio di Guo et al. (2016) che ha coinvolto 129 pazienti di età pari o superiore a 65 anni, sono stati osservati miglioramenti duraturi del dolore e della funzionalità dopo un follow-up di 3 anni nell'ambito di una strategia di trattamento multimodale.

Riferimenti

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Il dolore muscoloscheletrico è più comune oggi rispetto a 40 anni fa? Due studi trasversali basati sulla popolazione. Reumatologia, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). L'osteoartrite gleno-omerale: una panoramica sull'eziologia e la diagnostica. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Patogenesi e gestione del dolore nell'osteoartrite. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Linee guida per la diagnosi, il trattamento e il rinvio del dolore alla spalla per le cure primarie, comunitarie e intermedie. Spalla e gomito, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biochimica e metabolismo della cartilagine normale e osteoartritica. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoartrite, 2a ed. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

Summers MN, Haley WE, Reveille JD e altri: Valutazione radiografica e variabili psicologiche come predittori del dolore e della compromissione funzionale nell'osteoartrite del ginocchio o dell'anca. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204-209. 10.

Creamer P, Hochberg MC: La relazione tra le variabili psicosociali e la segnalazione del dolore nell'osteoartrite del ginocchio. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60-65. 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Differenza nell'esito dell'intervento chirurgico alla spalla tra le popolazioni con e senza indennizzo dei lavoratori. Int Orthop 2009; 33(2): 315-320.

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Il ruolo dei mediatori infiammatori sulla nocicezione e sul dolore nell'artrite. Novartis Found Symp 2004; 260: 122-33; discussione 133-38, 277-79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C., & Haghighi, P. (1985). Osteoartrite dell'articolazione gleno-omerale: uno studio radiologico-patologico. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967-972. 

Bijlsma, Johannes W.J.. L'analgesia e il paziente con osteoartrite. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, maggio 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C., & Lynch, A. M. (2009). Osteoartrite: una revisione delle opzioni di trattamento. Geriatria, 64(10), 20-29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Gestione da parte del fisioterapista dell'osteoartrite dell'articolazione gleno-omerale: Una linea guida di pratica clinica dell'American Physical Therapy Association. Terapia fisica, pzad041. Pubblicazione anticipata online. 

Jawad AS. Analgesici e osteoartrite: le linee guida per il trattamento si riflettono nella pratica clinica? Am J Ther 2005; 12: 98-103.

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Iniezioni dell'articolazione gleno-omerale: una revisione. Sports Health 2013; 5: 153-9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S., & Lin, C. P. (2016). Confronto dell'efficacia del blocco del nervo soprascapolare con la terapia fisica, il placebo e l'iniezione intra-articolare nella gestione del dolore cronico della spalla: Una meta-analisi di studi controllati e randomizzati. Archivi di medicina fisica e riabilitazione, 97(8), 1366-1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J., & Roche, C. P. (2013). Confronto dei risultati ottenuti con l'artroplastica totale di spalla anatomica e inversa. Bollettino dell'ospedale per le malattie articolari (2013), 71 Suppl 2, 101-107.

Burden, E. G., Batten, T. J., Smith, C. D., & Evans, J. P. (2021). Artroplastica totale inversa della spalla. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Risultati e limiti del resurfacing della testa omerale: 105 casi con un follow-up medio di 5 anni. Ortopedia e traumatologia, chirurgia e ricerca: OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Emiartroplastica contro artroplastica inversa di spalla per il trattamento delle fratture prossimali dell'omero: una meta-analisi. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Artroplastica totale inversa della spalla rispetto all'emiartroplastica per le fratture prossimali dell'omero: Una revisione sistematica. Journal of Orthopaedic Trauma 29(1):p 60-68, gennaio 2015.

Singh, J. A., Sperling, J., Buchbinder, R., & McMaken, K. (2011). Chirurgia per l'osteoartrite della spalla: una revisione sistematica Cochrane. The Journal of rheumatology, 38(4), 598-605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H., & Tang, T. (2016). Follow-up di tre anni dei trattamenti conservativi dell'osteoartrite della spalla in pazienti anziani. Ortopedia, 39(4), e634-e641.