La regola concavo-convessa di Freddy Kaltenborn viene insegnata in molte scuole di fisioterapia in tutto il mondo ed è molto probabile che l'abbiate imparata anche voi. Ma il suo concetto resiste alla prova del tempo e delle prove o è difettoso come molti altri concetti?
La regola in breve
La regola concavo-convessa di Kaltenborn ci dice quale parte della capsula articolare viene sollecitata quando muoviamo un partner articolare adiacente:
Quando una superficie convessa del giunto è in movimento, il rollio e lo scorrimento avvengono in direzione opposta.
Quando la superficie di un giunto concavo è in movimento, il rollio e lo scivolamento avvengono nella stessa direzione.
Nell'angolo in alto a destra è possibile vedere un video che illustra il concetto in modo più dettagliato.
Kaltenborn utilizzò questa conoscenza dell'artrocinematica per determinare la direzione appropriata dello scorrimento traslazionale, al fine di stabilire quale parte della capsula articolare dovesse essere mobilizzata. Ma è davvero così semplice?
Il rollio e lo scivolamento avvengono in un'articolazione secondo la regola?
Bayens et al. (2000) hanno esaminato la cinematica articolare dell'articolazione gleno-omerale nella fase preparatoria tardiva del lancio e hanno scoperto che l'articolazione gleno-omerale non agisce come un'articolazione a sfera. Nel loro studio, la testa omerale si è effettivamente traslata posteriormente nella fase finale dell'armamento, contrariamente a quanto ci aspetteremmo. Ci sono altre prove che dimostrano che il rollio e lo scorrimento in un'articolazione non sembrano seguire la regola di Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) hanno riscontrato che la flessione del ginocchio è in realtà associata a una traslazione posteriore dei condili femorali, contrariamente a quanto ci aspetteremmo in base alla regola di Kaltenborn. Lo stesso vale per un altro studio di Bayens et al. (2006) dove hanno riscontrato una traslazione posteriore della testa radiale durante la supinazione nell'articolazione radio-ulnare prossimale, mentre la regola convesso-concava prevede uno scivolamento anteriore della testa radiale. Come si spiegano questi risultati?
Schomacher (2009) sostiene che non dobbiamo dimenticare che la testa omerale sta rotolando posteriormente nella fase finale del lancio, il che ovviamente sposta la testa omerale posteriormente. La traslazione netta della testa omerale in questo studio è di pochi millimetri. Per mettere questo dato in prospettiva, si consideri una testa omerale di dimensioni adulte con una circonferenza di 16 cm. Un movimento di abduzione dell'articolazione GH di 90°, dovuto esclusivamente a un movimento di rotolamento (senza uno scivolamento anteriore concomitante sulla superficie articolare), teoricamente farebbe sì che la testa omerale si stacchi dalla glenoide di circa 4 cm. È chiaro che deve verificarsi uno scivolamento anteriore significativo e concomitante della testa omerale e il fatto che la testa omerale si muova solo di un paio di millimetri è la prova di uno scivolamento significativo. Quindi, nonostante i risultati di Bayens, non c'è contraddizione con la regola di Kaltenborn. Per poter parlare veramente di rotolamento e scivolamento, dobbiamo distinguere tra il movimento del centro della testa dell'omero e il movimento delle superfici articolari, ad esempio con le radiografie dinamiche.
La regola ci dice in quale direzione dobbiamo mobilitarci?
Analizziamo uno studio di Johnson et al. (2007) che ha utilizzato la regola concavo-convessa per aumentare il range di movimento esterno in pazienti con spalle congelate:
Basandosi sulla regola concavo-convessa di Kaltenborn, gli autori hanno sostenuto che nella rotazione esterna dell'articolazione gleno-omerale, la parte convessa (testa dell'omero) scivolerà anteriormente, mentre rotolerà posteriormente sulla parte concava (in questo caso, la glenoide) - simile al ragionamento che abbiamo per il test di apprensione.
Johnson e colleghi hanno quindi pensato che, seguendo la regola di Kaltenborn, avrebbero dovuto eseguire scivolamenti da posteriore ad anteriore per aumentare la rotazione esterna. Quindi un gruppo ha eseguito scivolamenti PA, mentre il gruppo di controllo ha eseguito scivolamenti articolari da anteriore a posteriore, quindi scivolamenti AP. I risultati sono stati sorprendenti: il gruppo di intervento PA ha migliorato la rotazione esterna di soli 3 gradi, mentre il gruppo di controllo AP ha migliorato il ROM della rotazione esterna di 31,3°.
Anche se il gruppo PA mobilizzava secondo la regola di Kaltenborn, la tecnica di mobilizzazione articolare diretta posteriormente è stata più efficace di una tecnica di mobilizzazione diretta anteriormente per migliorare il ROM della rotazione esterna nei soggetti con capsulite adesiva. Entrambi i gruppi hanno registrato una diminuzione significativa del dolore.
Il nostro punto di vista su questo studio è innanzitutto che ci chiediamo se la rotazione esterna sia piuttosto un movimento di rotazione dell'articolazione che un vero e proprio movimento di rotolamento e scivolamento. Ci aspetteremmo piuttosto un puro rollio e scivolamento in abduzione orizzontale. In secondo luogo, Neuman (2012) sottolinea che la regola convesso-concava non è mai stata concepita per stabilire la direzione di uno scorrimento manuale, applicato a un'articolazione, che meglio incrementa un movimento mirato. La regola si limita a descrivere lo schema artrocinematico che minimizza la migrazione intrinseca del centro dell'elemento convesso nella direzione del rullo.
La regola convesso-concava non è mai stata concepita per stabilire la direzione di uno scivolamento manuale, ma si limita a descrivere il modo in cui i due partner articolari si muovono
I fisioterapisti non devono mobilizzare un'articolazione patologica secondo una regola, ma trattare i risultati clinici patologici, che sono correlati ai disturbi del paziente. Neuman sostiene che forse la tensione capsulare associata alla patologia dei pazienti ha causato la migrazione della testa omerale in una posizione di riposo più anteriore del normale rispetto alla glenoide. L'uso di uno scivolamento posteriore potrebbe aver allungato preferenzialmente parti della capsula, permettendo alla testa omerale di essere più centralizzata rispetto alla glenoide. Questa nuova posizione potrebbe, a sua volta, aver parzialmente scaricato la capsula anteriore, consentendo così una maggiore rotazione esterna. Senza dati oggettivi su quale parte della capsula fosse più ristretta e sulla posizione della testa omerale all'inizio e alla fine del movimento, questo scenario è puramente speculativo, e altri sono possibili.
La domanda è: Possiamo influenzare una capsula articolare, dato che la mobilizzazione dell'articolazione avviene solo nella fase di alluce, quando osserviamo la curva di stress-deformazione del collagene?
Potremmo essere in grado di creare un po' di scorrimento se manteniamo le mobilizzazioni a fine corsa, ma come spesso accade con la terapia manuale, gli effetti sono probabilmente neurofisiologici. Questo potrebbe anche spiegare perché probabilmente è meno rilevante quale parte di una certa capsula è sollecitata.
La regola di Kaltenborn è stata interpretata in modo errato?
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Ok, riassumiamo il tutto: La regola concavo-convessa di Kaltenborn è errata o semplicemente interpretata male? No, descrive ancora il movimento artrocinematico in termini di ruolo e scorrimento in un'articolazione. Può essere utilizzato per determinare in quale direzione dobbiamo mobilizzare per migliorare uno specifico movimento osteocinematico? Probabilmente meno. La regola potrebbe essere un punto di partenza, ma per ogni paziente dovremo valutare individualmente le limitazioni dell'ampiezza di movimento, del rollio e dello scivolamento, tenendo quindi presente la scarsa affidabilità. Considerate le evidenze sui meccanismi di funzionamento della terapia manuale, potrebbe essere irrilevante quale parte della capsula articolare stiamo sollecitando, poiché lo stiramento della capsula non è probabilmente possibile e gli effetti sul dolore e sull'aumento dell'ampiezza di movimento sono probabilmente ottenuti attraverso questo meccanismo neurofisiologico.
Riferimenti
Schomacher J. La regola convesso-concava e la legge della leva. Terapia manuale. 2009 Oct;14(5):579.
