Introduzione

Le fratture femorali comportano un rischio elevato di peggioramento funzionale tra le persone anziane. A un anno da una frattura del femore prossimale, la mortalità è di circa il 29%. Il rischio di sopravvivenza a 5 anni dopo una frattura del femore è di circa il 60%, quindi la mortalità continua ad aumentare fino a circa il 40%. Questi dati ci spingono a puntare su un percorso assistenziale il più efficace possibile, per migliorare il recupero funzionale. Il recupero funzionale varia molto da persona a persona ed è influenzato dallo stato funzionale pre-frattura, dalle comorbidità, dalla funzione cognitiva, dalle complicanze perioperatorie e dall’esposizione alla riabilitazione. Molti pensano che un intervento chirurgico riuscito basti, ma le linee guida di pratica clinica raccomandano la mobilizzazione precoce, il rinforzo progressivo, l’addestramento a equilibrio e deambulazione, insieme a una riabilitazione orientata alla funzione dopo il verificarsi di una frattura dell’anca. Sebbene questa cosa venga ampiamente incoraggiata negli ospedali che seguono il trattamento, non sempre c’è un follow-up nel periodo successivo alla dimissione. Anche la riabilitazione continua a domicilio o in clinica è preziosa, a patto che il piano di riabilitazione venga effettivamente seguito. Un problema pratico è che la riabilitazione cambia rapidamente dal periodo di degenza a questa fase dopo la dimissione. In ospedale, l’esercizio e la mobilizzazione sono di solito supervisionati oppure ripetutamente sollecitati da professionisti sanitari. Dopo la dimissione, la responsabilità si sposta sempre più sul paziente e sui suoi caregiver. Di conseguenza, il fatto che i pazienti eseguano davvero gli esercizi prescritti può diventare un contributo importante alla successiva ripresa.

Ricerche precedenti hanno già dimostrato che l’aderenza dopo la frattura d’anca è variabile e può essere influenzata da sintomi, fattori psicologici e dall’ambiente in cui vive il paziente. Tuttavia, Wu e colleghi hanno identificato diverse lacune. L’aderenza molto precoce, mentre i pazienti sono ancora in ospedale prima della dimissione, ha ricevuto finora un’attenzione relativamente minore in persone in particolare in recupero dopo interventi per frattura del collo del femore. Inoltre, fattori potenzialmente rilevanti come dolore, paura del movimento, fiducia nella riabilitazione, supporto sociale e continuità della presa in carico riabilitativa sono stati raramente studiati insieme. Infine, non era chiaro quanto l’aderenza in questa fase iniziale fosse associata in modo significativo a un esito clinicamente riconoscibile, come la funzione dell’anca tre mesi dopo. Di conseguenza, questo studio è stato condotto per esaminare l’influenza dell’aderenza all’esercizio prima della dimissione e di meccanismi modificabili in anziani con fratture del collo del femore, e per valutare se fossero associati ad aderenza e recupero funzionale a 3 mesi.

Metodi

I ricercatori hanno condotto uno studio prospettico osservazionale di coorte presso un reparto di ortopedia in Cina, tra gennaio e dicembre 2025. Gli investigatori hanno osservato la riabilitazione mentre si svolgeva nell’assistenza di routine, ma non hanno prescritto né standardizzato un intervento riabilitativo specifico per lo studio; da qui la natura osservazionale del disegno. 

I partecipanti includevano adulti di età pari o superiore a 60 anni che avevano riportato una frattura del collo del femore e avevano ricevuto un intervento di sintesi interna, emiarroplastica o artroplastica totale dell’anca. Era necessario uno stato post-operatorio stabile. I pazienti sono stati esclusi quando gravi problemi cognitivi o psichiatrici impedivano una partecipazione affidabile, quando la frattura era patologica o correlata a un tumore, quando era presente un trauma multiplo, quando c’era una disabilità neurologica o a carico dell’anca significativa preesistente, oppure quando le complicanze post-operatorie rendevano la mobilizzazione di routine non sicura o impossibile.

La riabilitazione erogata come assistenza clinica di routine è stata osservata e poteva variare tra le persone incluse nello studio osservazionale. I professionisti della riabilitazione hanno valutato la mobilità e consigliato le progressioni, mentre gli infermieri hanno rafforzato le attività prescritte, monitorato i sintomi e la sicurezza e fornito educazione a pazienti e caregiver. 

L’aderenza all’esercizio è stata valutata prima della dimissione utilizzando la Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, che comprende 15 item e copre l’aderenza all’esercizio fisico, l’aderenza psicologica all’esercizio e l’aderenza all’apprendimento attivo. Il punteggio varia tra 15 e 75: valori più alti indicano una migliore aderenza. 

La paura del movimento è stata valutata con la Tampa Scale for Kinesiophobia a 17 item (TSK-17). L’autoefficacia nella riabilitazione è stata valutata utilizzando la Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale a 12 item. Il supporto sociale è stato misurato con la Social Support Rating Scale (SSRS). L’intensità del dolore post-operatorio è stata misurata tramite la Numerical Rating Scale (NRS) da 0 a 10. Il punteggio Harris Hip è stato lo strumento di valutazione dell’evoluzione funzionale ed è stato rilevato a 3 mesi. Il punteggio totale, compreso tra 0 e 100, deriva dagli item relativi a dolore, funzione e range di movimento; un punteggio più alto indica una migliore funzionalità dell’anca.

Risultati

Sono stati inclusi 230 pazienti anziani dopo aver riportato una frattura del collo del femore, che richiedeva una riparazione chirurgica. L’età media era di 71,5 anni e il campione era quasi equamente distribuito tra uomini e donne. 

Poco prima della dimissione, il punteggio di aderenza funzionale era di 49,9 ± 6,9 su 75 punti. Il punteggio medio HHS a 3 mesi era di 69,2 ± 5,9 su 100. La tabella qui sotto mostra gli altri esiti.

Quando le caratteristiche di ciascun paziente sono state esaminate separatamente, l’aderenza era più alta nei pazienti sposati, in quelli con osteoporosi, in chi aveva avuto una frattura causata da fattori diversi dalla caduta e in chi aveva ricevuto indicazioni di riabilitazione documentate o un piano di riabilitazione dopo la dimissione. Queste differenze tra gruppi non indicano che questi fattori, da soli, abbiano causato una migliore aderenza.

I pazienti che avevano più paura del movimento o che hanno provato più dolore tendevano a riferire una minore aderenza all’esercizio. Al contrario, i pazienti con maggiore fiducia nella riabilitazione e con un supporto sociale più forte tendevano ad aderire meglio. Anche una migliore aderenza iniziale era fortemente associata a una migliore funzione dell’anca dopo tre mesi.

La matrice di correlazione è mostrata in figura 3.

Quando questi fattori sono stati considerati insieme, una minore paura del movimento, una maggiore autoefficacia riabilitativa, un maggiore supporto sociale, meno dolore, la presenza di indicazioni riabilitative documentate e l’avere un piano di riabilitazione dopo la dimissione sono rimasti indipendentemente associati a una migliore aderenza all’esercizio. Anche l’osteoporosi è risultata associata a una maggiore aderenza, anche se questo risultato inatteso potrebbe riflettere un confondimento residuo.

Dopo l’aggiustamento per le altre variabili del modello, una migliore adesione precoce all’esercizio è rimasta fortemente associata a una migliore funzione dell’anca a tre mesi. Ogni punto in più nel punteggio di adesione è stato associato a circa 0,84 punti in più nella Harris Hip Score. Tuttavia, l’adesione e il supporto sociale erano moderatamente correlati tra loro, rendendo più difficile distinguere i rispettivi contributi alla ripresa.

Domande e riflessioni

L’aderenza predice davvero il recupero, oppure è il recupero precoce a predire l’aderenza?

Questa potrebbe essere la domanda irrisolta più importante. I pazienti che stanno già andando fisicamente bene poco dopo l’intervento probabilmente trovano la riabilitazione più semplice, sperimentano movimenti più riusciti, hanno meno paura e riferiscono una maggiore sicurezza. Il loro HHS migliore a tre mesi di distanza potrebbe quindi riflettere in parte la loro capacità di recupero iniziale, più che l’effetto comportamentale dell’aderenza in quanto tale.

Uno studio futuro utile dovrebbe misurare la funzione fisica di base alla dimissione e tenerne conto prima di stabilire se l’aderenza, in modo indipendente, predice il cambiamento nella funzione successiva.

Perché non è stata inclusa la funzione pre-frattura?

Per una popolazione con frattura di femore, questo aspetto sembra particolarmente importante. Un camminatore precedentemente indipendente e una persona che già prima della frattura necessitava di un’assistenza sostanziale hanno limiti funzionali molto diversi. Senza tenere sufficientemente conto di questa condizione di partenza, l’interpretazione dell’HHS successivo diventa difficile.

Cosa significa davvero “buona aderenza” quando ogni persona riceve una prescrizione diversa?

L’aderenza è clinicamente significativa solo in relazione a ciò che al paziente è stato chiesto di fare. Un paziente che completa il 100% di un programma a basso dosaggio ha un’aderenza elevata, ma può ricevere un input di riabilitazione più piccolo rispetto a qualcuno che completa il 70% di un programma progressivo impegnativo.

Perché l’osteoporosi è associata a una migliore aderenza?

Gli stessi autori la trattano correttamente come un’ipotesi generatrice. Forse i pazienti con diagnosi già nota di osteoporosi avevano avuto più contatti con gli operatori sanitari, avevano ricevuto una precedente educazione sulla prevenzione delle fratture oppure percepivano il proprio infortunio come un segnale di allarme più forte. Ma questo studio non stabilisce nulla sul perché si sia verificata l’associazione.

L’aderenza può essere modificata?

Questo studio identifica pazienti che tendono a essere più o meno aderenti al trattamento. Non dimostra che interventi mirati alla kinesiophobia, all’autoefficacia, al supporto sociale, al dolore o alla pianificazione della dimissione aumenteranno con successo l’aderenza. In modo ancora più importante, non dimostra che aumentare l’aderenza di per sé migliori l’esito funzionale, perché per questo serve uno studio di intervento.

Che tipo di riabilitazione hanno ricevuto i pazienti?

Non c’era un protocollo di esercizi di studio fisso. Al posto di questo, ai partecipanti è stato somministrato il programma di riabilitazione post-operatoria di routine del dipartimento. A seconda della procedura chirurgica, delle limitazioni di carico, del dolore, della stabilità clinica e della tolleranza, la riabilitazione di solito comprendeva:

• pompe alla caviglia;
• contrazioni isometriche del quadricipite;
• contrazioni isometriche dei glutei;
• mobilità a letto;
• pratica di trasferimento;
• stazione eretta progressiva;
• camminare con un dispositivo di assistenza;
• esercizi di mobilità articolare nel rispetto delle precauzioni post-operatorie.

Le limitazioni al carico e le precauzioni mediche sono state stabilite dall’ortopedico. I professionisti della riabilitazione hanno valutato la mobilità e indicato come progredire, mentre le infermiere hanno rafforzato le attività prescritte, monitorato i sintomi e la sicurezza, e istruito i pazienti e i caregiver.

La frequenza, la durata e la progressione degli esercizi sono state definite in modo individuale, invece che standardizzate.

Questo ha un’implicazione importante per i fisioterapisti che leggono lo studio: sappiamo se i partecipanti riferivano di seguire l’«esercizio funzionale», ma non sappiamo con precisione quanto esercizio fosse prescritto a ciascun paziente, quanto fosse difficile, né come la riabilitazione fosse progressivamente impostata.

Riabilitazione alla dimissione

I ricercatori hanno inoltre registrato se la documentazione medica o infermieristica indicava che i pazienti avevano:

• ho ricevuto indicazioni sulla riabilitazione in regime di ricovero; e
• ha ricevuto un piano di riabilitazione post-dimissione.

Un piano di dimissione potrebbe includere consigli sugli esercizi, limitazioni sul carico, precauzioni di sicurezza, indicazioni per chi assiste e accordi per i controlli successivi.

In particolare, questi erano trattamenti non randomizzati. Ad alcuni pazienti veniva fornita una guida documentata, mentre ad altri no, per ragioni che lo studio non registrava in modo sistematico.

Cosa significano l’aderenza all’esercizio fisico, l’aderenza all’esercizio psicologico e l’aderenza all’apprendimento attivo?

La Functional Exercise Adherence Scale (FEAS) per pazienti ortopedici include tre dimensioni: aderenza all’esercizio fisico, aderenza psicologica all’esercizio e aderenza all’apprendimento attivo. Insieme, queste dimensioni mirano a descrivere non solo se i pazienti eseguono gli esercizi prescritti, ma anche la loro disponibilità a partecipare alla riabilitazione e in che misura cercano attivamente informazioni e imparano come svolgere la propria riabilitazione. Ogni item è valutato da 1 a 5, per un punteggio totale compreso tra 15 e 75: valori più alti indicano una migliore aderenza.

L’aderenza all’esercizio fisico indica se il paziente esegue effettivamente gli esercizi funzionali prescritti.

L’aderenza agli esercizi psicologici si riferisce alla disponibilità e alla motivazione del paziente a coinvolgersi nella riabilitazione e a proseguire nel tempo.

L’aderenza all’apprendimento attivo indica se il paziente prova davvero a capire il processo di riabilitazione, cerca informazioni o indicazioni e impara a eseguire gli esercizi in modo corretto.

Gli item del questionario non sono stati riportati in Wu et al., quindi queste descrizioni vanno intese come spiegazioni pratiche delle tre dimensioni della scala, piuttosto che come la formulazione esatta degli item originali.

Il punteggio medio di aderenza era 49,9 su 75, equivalente a circa il 67% del punteggio massimo possibile. Questo è in linea con la descrizione degli autori dell’aderenza come moderata, anche se hanno analizzato l’aderenza in modo continuo anziché classificare i pazienti in gruppi a bassa, media o alta aderenza.

Parlami da nerd

Cosa significa B = 0,842? In una regressione lineare, B indica la variazione attesa dell’esito per un aumento di un’unità del predittore, mentre le altre variabili incluse restano costanti. Qui: B = 0,842 significa, in pratica, che ogni punto in più sulla scala di aderenza era associato a 0,842 punti HHS in più a tre mesi. L’intervallo di confidenza, 0,688–0,996, indica l’intervallo dei valori del coefficiente compatibili con il modello statistico e con i dati, assumendo le condizioni del modello. Poiché l’intervallo di confidenza non attraversa lo zero e p < 0,001, l’associazione è statisticamente convincente. Quello che la significatività statistica non può dirci è se la relazione sia causale.

La correlazione non implica la causalità

Una correlazione di r = 0.838 tra aderenza e HHS sembra davvero notevole. Ma pensa a cosa ha misurato davvero lo studio: Le persone che erano più aderenti già prima della dimissione hanno poi mostrato una funzione dell’anca migliore. Questo però non ci dice quale delle seguenti spiegazioni sia quella giusta:

Aderenza → recupero migliore: Fare più esercizio migliora davvero la funzione successiva.

Recupero precoce migliore → maggiore aderenza: I pazienti che stavano già recuperando bene hanno trovato gli esercizi più facili e, di conseguenza, hanno aderito di più.

Una terza variabile → entrambi: I pazienti che prima della frattura erano più sani, meno fragili, con funzioni cognitive più integre, più indipendenti, oppure che hanno ricevuto una riabilitazione più intensiva, possono sia fare più esercizio sia recuperare meglio.

Tutti e tre i meccanismi possono verificarsi contemporaneamente. Lo studio prospettico stabilisce che l’aderenza è stata misurata prima della valutazione finale dell’HHS, il che rafforza l’argomento temporale rispetto a uno studio trasversale. Ma il solo ordine temporale non dimostra la causalità.

Il modello di regressione dell’aderenza ha prodotto un R² corretto = 0,932, il che significa che le variabili incluse spiegavano statisticamente circa il 93% della varianza osservata nell’aderenza. Un R² corretto di 0,932 è insolitamente alto per un outcome comportamentale e richiede un’interpretazione attenta, soprattutto perché diverse variabili psicosociali erano fortemente intercorrelate. Una possibile spiegazione è che alcuni questionari misurino costrutti in larga parte sovrapponibili. Il sostegno sociale era associato in modo marcato all’aderenza, mentre anche l’autoefficacia e la chinesiofobia erano fortemente correlate con l’aderenza e tra loro. Di conseguenza, le variabili potrebbero in parte descrivere aspetti differenti delle stesse caratteristiche del paziente sottostanti, ad esempio fiducia, coinvolgimento, prontezza psicologica e disponibilità di supporto.

È stata osservata la multicollinearità, aspetto particolarmente rilevante nel modello HHS, in cui l’aderenza e il supporto sociale erano fortemente correlati, con i rispettivi fattori di inflazione della varianza (VIF):

• Adesione al VIF = 6,953

• Supporto sociale VIF = 6.111

Una VIF superiore a circa 5, in genere, fa sorgere preoccupazione per una multicollinearità moderata. La multicollinearità non rende necessariamente inutilizzabile il modello di regressione completo, ma può rendere i singoli coefficienti di regressione meno stabili e più difficili da separare, soprattutto per l’aderenza e il supporto sociale.

Per esempio: Il supporto sociale è associato a una migliore funzione perché migliora l’aderenza? Oppure una migliore aderenza identifica semplicemente le persone che ricevono più supporto? Oppure entrambi stanno captando un costrutto più ampio, come l’impegno nella riabilitazione? Questa è una questione a cui questo studio non può rispondere in modo adeguato. In effetti, il supporto sociale era fortemente correlato con l’HHS (r = 0.733), ma non risultava più statisticamente significativo in modo indipendente una volta inserita l’aderenza nel modello di regressione dell’HHS. Di conseguenza, gli autori suggeriscono che l’aderenza potrebbe potenzialmente collocarsi nella via tra supporto e recupero, ma resta una ipotesifinché non sarà confermata da ulteriori evidenze.

Limitazioni importanti

Un limite importante è che l’aderenza è stata misurata una sola volta, prima della dimissione. Di conseguenza, non sappiamo se i pazienti abbiano mantenuto lo stesso livello di aderenza durante i tre mesi successivi. Un paziente potrebbe aver aderito bene in ospedale ma poi smesso di fare esercizio a casa, o viceversa.

Inoltre, l’aderenza alla riabilitazione è stata segnalata in modo autoriportato. Lo studio non ha monitorato in modo oggettivo la partecipazione all’esercizio, il che introduce la possibilità di bias da desiderabilità sociale: i pazienti che desiderano apparire motivati potrebbero riferire un’aderenza migliore di quella effettivamente verificatasi. In aggiunta, l’aderenza, l’autoefficacia, il supporto sociale, la chinesiofobia e il dolore sono stati tutti valutati nello stesso periodo tramite questionari. Questo potrebbe aver gonfiato alcune associazioni per via della varianza da metodi comuni: le persone che rispondono in modo positivo a un questionario potrebbero anche tendere a rispondere in modo positivo agli altri.

Non conosciamo la dose di riabilitazione, perché la riabilitazione è stata deliberatamente lasciata come normale assistenza clinica. Questo aumenta la validità ecologica, ma crea un grosso problema interpretativo. Frequenza, intensità, durata, progressione dell’esercizio e coinvolgimento del terapista non sono stati quantificati in modo adeguato. Di conseguenza, due pazienti potevano entrambi ottenere un punteggio elevato per “aderenza”, pur seguendo programmi molto diversi. Per esempio, uno potrebbe completare una camminata progressiva e frequente con rinforzo, mentre un altro potrebbe attenersi con scrupolo a un programma molto più leggero. Lo studio misura l’aderenza alla prescrizione, ma non ci dice se la prescrizione stessa fosse equivalente o ottimale.

Potenziali fattori confondenti importanti non sono stati sufficientemente considerati, tra cui l’autonomia prima della frattura, la fragilità, le comorbidità, l’uso di farmaci, la durata della degenza, la destinazione alla dimissione e l’intensità della riabilitazione. Questo è importante perché un paziente più in forma e più indipendente può sia aderire meglio sia recuperare meglio, facendo apparire l’aderenza più influente di quanto lo sia in realtà.

Anche la selezione e la generalizzabilità sono questioni da considerare. Solo 230 dei 352 pazienti inizialmente valutati sono stati inclusi nell’analisi finale e gli autori non hanno potuto confrontare in modo adeguato i partecipanti analizzati con quelli non analizzati. Inoltre, lo studio è stato condotto in un solo ospedale in Cina, quindi l’organizzazione sanitaria, il coinvolgimento della famiglia, le pratiche di dimissione e il supporto sociale potrebbero essere diversi rispetto ad altri contesti.

Messaggi utili

Anche la migliore chirurgia non garantisce un recupero completo del paziente. La riabilitazione post-operatoria è fondamentale per il recupero, ma prescrivere gli esercizi è solo una parte della sfida. I pazienti che segnalavano una maggiore aderenza tendevano anche a riportare meno paura del movimento, più fiducia nella riabilitazione, più supporto sociale, meno dolore e una migliore continuità nella pianificazione della riabilitazione.

Il messaggio pratico, quindi, non è semplicemente quello di far fare ai pazienti più esercizi. Può essere più utile chiedersi se la persona che hai davanti riesce davvero a portare a termine il piano di riabilitazione quando la supervisione viene meno.

Valuta la paura correlata al movimento. Verifica se il paziente capisce cosa è sicuro. Rafforza la fiducia tramite una progressione realizzabile. Gestisci il dolore laddove limita la partecipazione. Coinvolgi i caregiver quando appropriato. Rendi il piano di riabilitazione post-dimissione concreto, invece di lasciare al paziente indicazioni generiche.

Lo studio non dimostra che l’adesione migliori il recupero. I pazienti che erano più sani, meno fragili, meglio supportati o che stavano già recuperando con maggiore successo possono aver aderito meglio e aver ottenuto punteggi HHS migliori. Fattori di base importanti come la funzione pre-frattura, la fragilità e la dose di riabilitazione non sono stati controllati in modo adeguato, mentre l’adesione stessa è stata misurata una sola volta e si è basata sull’autosegnalazione del paziente.

Lo studio sostiene quindi con forza che una scarsa aderenza iniziale vada considerata un segnale d’allarme clinico, ma non ancora che l’aderenza sia un obiettivo di trattamento causale già dimostrato.

Riferimento

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. et al. Aderenza all’esercizio funzionale nel post-operatorio precoce e la sua associazione al recupero funzionale dell’anca a 3 mesi negli adulti anziani dopo l’intervento chirurgico per frattura del collo del femore: uno studio prospettico osservazionale. BMC Musculoskelet Disord (2026).