Introduzione

Questo articolo segue la pubblicazione della scorsa settimana. Mentre l'articolo precedente esplorava le basi biologiche e meccaniche dell'adattamento dei tendini, il presente lavoro sposta l'attenzione sulle implicazioni cliniche. In particolare, viene presentato uno studio clinico controllato che studia l'esercizio ad alto carico per il riadattamento dei tendini. esercizio ad alto carico per il riadattamento riadattamento dei tendini.

Per riprendere brevemente i concetti chiave dell'articolo precedente, i tendini non sono strutture inerti, ma piuttosto tessuti biologicamente attivi in cui complessi meccanismi meccanici e cellulari interagiscono per sostenere la rigenerazione. Tra i regolatori chiave coinvolti nell'adattamento del tendine vi sono i fattori di trascrizione Scleraxis (Scx) e Mohawk (Mkx)che svolgono ruoli cruciali rispettivamente nella sintesi del collagene di tipo I (fibrillogenesi) e nella maturazione del tendine. Tuttavia, l'attivazione di questi fattori di trascrizione è dipendente dal carico.

Nel contesto della lesione tendinea, le proprietà meccaniche alterate possono impedire un'adeguata trasmissione del carico alla porzione degenerativa del tessuto. Questo fenomeno, noto come schermatura da stresssi verifica perché le regioni più sane e rigide del tendine assorbono una quantità sproporzionata di carico, mentre le aree degenerative e più cedevoli rimangono relativamente senza carico. Di conseguenza, una stimolazione meccanica insufficiente della parte lesa contribuisce alla formazione di cicatrici e alla disorganizzazione della matrice extracellulare.

Le prove emergenti suggeriscono che protocolli di esercizio accuratamente progettati, in particolare quelli che sfruttano le proprietà viscoelastiche del tessuto tendineo, possono aiutare a superare questo effetto di schermatura dello stress. Ottimizzando l'applicazione del carico, può essere possibile stimolare la regione degenerativa, promuovendo così la riorganizzazione della matrice e il recupero funzionale.

Metodi

Questo studio era un trial controllato in singolo cieco, con valutatore in cieco, che prevedeva un programma di intervento di 12 settimane. Il disegno consisteva in uno studio a gruppi paralleli a tre bracci, con i partecipanti assegnati a uno dei tre gruppi di intervento.

Lo Screening è stato condotto da medici professionisti e comprendeva una valutazione clinica completa e una diagnosi formale. Oltre alla valutazione post-intervento, è stata condotta una valutazione di follow-up online sei mesi dopo il completamento del programma.

Criteri di inclusione

• Partecipanti maschi
• Età 20-55 anni
• Tendine D'ACHILLE cronica di durata superiore a 3 mesi

Diagnosi confermata da:

• Ecografia (che mostra almeno discrete aree ipoecogene nel tendine)
• Valutazione clinica da parte di un medico
• Punteggio VISA-A < 80, che indica una gravità dei sintomi almeno moderata

Se i sintomi erano bilaterali, è stata selezionata la gamba più grave (punteggio VISA-A più basso e dolore più elevato). 

Criteri di esclusione

• Iniezione di corticosteroidi nel tendine d'achille negli ultimi 12 mesi.
• Uso di antibiotici (ad es. fluorochinoloni come ciprofloxacina, levofloxacina) negli ultimi 12 mesi.
• Precedente intervento alla gamba.
• Rottura del tendine o segni di rottura parziale.
• Malattie infiammatorie sistemiche (ad es. artrite reumatoide, diabete).
• Spondiloartropatie (ad esempio, spondilite anchilosante).

Assegnazione e cecità 

Quarantotto partecipanti idonei sono stati arruolati e hanno completato tutte le valutazioni di base (PRE T1-T3) prima dell'assegnazione al gruppo. La sequenza di assegnazione è stata generata e mantenuta riservata da un solo ricercatore (G.R.) ed è rimasta nascosta a tutte le altre persone coinvolte nell'arruolamento, nella valutazione, nella supervisione e nell'analisi dei dati. Solo dopo il completamento delle misurazioni di base, il valutatore è stato informato dell'assegnazione al gruppo del partecipante. Tutte le valutazioni sono state standardizzate, le ipotesi di studio non sono state divulgate e i dati sono stati raccolti e analizzati in forma anonima senza informazioni sull'assegnazione, garantendo così il cecità durante l'elaborazione e l'analisi dei dati.

Intervento

Durante il periodo di intervento, il monitoraggio e la supervisione di follow-up sono stati condotti alle settimane 1, 2, 4, 8 e 11 per telefono e/o via e-mail per garantire l'aderenza al protocollo. Ai partecipanti è stato fornito un diario di allenamento per documentare la frequenza degli allenamenti, il carico e la progressione del carico. I livelli di dolore giornalieri sono stati registrati con una scala di valutazione numerica (NRS). Anche la frequenza e il contenuto delle sedute di fisioterapia sono stati documentati. Inoltre, i livelli complessivi di attività fisica sono stati monitorati attraverso il diario.

I dolori dovevano rimanere al di sotto di 3/10 sull'NRS durante l'esercizio e nelle 24 ore successive. Durante il periodo di intervento non erano consentiti ulteriori allenamenti di forza specificamente rivolti ai flessori plantari.

Gruppo di terapia passiva: 

I partecipanti al gruppo di terapia passiva hanno ricevuto 12 sessioni di trattamento passivo. Durante il periodo di intervento non sono stati eseguiti esercizi di flessione plantare o di rafforzamento attivo.

Gruppo Alfredson: 

L'intervento prescritto seguiva un protocollo di sollevamento eccentrico del tallone eseguito unilateralmente su un gradino, con una fase eccentrica di 3 secondi.

I partecipanti hanno completato due sessioni al giorno. Ogni sessione consisteva in:

• 3 serie di 15 ripetizioni con il ginocchio esteso
• Seguite da 3 serie di 15 ripetizioni con il ginocchio flesso
• Tra le serie è stato osservato un periodo di riposo di 1 minuto.

La progressione del carico esterno era facoltativa e consisteva in incrementi settimanali di 5 kg, se tollerati.

Gruppo ad alto carico: 

I partecipanti al gruppo esercizio ad alto carico per i tendini hanno ricevuto un'imbragatura personalizzata con feedback per l'allenamento a casa.

Per l'impostazione dell'esercizio, i partecipanti sono stati istruiti a sedersi sul pavimento con le ginocchia estese e l'avampiede posizionato su una pedana. Il dispositivo è stato configurato per consentire la massima contrazione isometrica a 90° di flessione della caviglia.

Come riscaldamento, i partecipanti hanno eseguito 3 serie di contrazioni isometriche di 3 secondi, ciascuna seguita da 1 minuto di riposo.

Per determinare il carico di allenamento, sono state registrate cinque contrazioni volontarie massime (MVC). L'intensità di allenamento prescritta è stata fissata al 90% del valore medio delle cinque MVC.

Il protocollo di esercizi principale consisteva in:

• Contrazioni isometriche di 3 secondi al 90% MVC
• 3 secondi di riposo tra le ripetizioni
• Cinque serie di quattro ripetizioni
• 1 minuto di riposo tra le serie

L'allenamento è stato eseguito quattro volte a settimana per 12 settimane. La progressione del carico è stata fissata al 5% del carico di allenamento individuale a settimana.

Sia per il gruppo Alfredson che per quello ad alto carico, non è stata consentita alcuna progressione del carico durante le prime due settimane dell'intervento. In seguito, la progressione è stata consentita solo se il dolore durante l'esercizio è rimasto al di sotto di 6/10 sulla Scala di valutazione numerica e la valutazione individuale dello sforzo percepito (RPE) era inferiore a 3/10.

Si consigliava di ridurre il carico se il dolore superava i 5/10 o se l'RPE era superiore a 5/10. Quando non era possibile ridurre il carico esterno, il numero di ripetizioni, le serie o la frequenza di allenamento venivano adattati di conseguenza.

Il tasso di abbandono ha raggiunto l'8,33% e i partecipanti sono stati riassegnati come segue: Gruppo di terapia passiva (n=14), gruppo Alfredson (n=15) e gruppo ad alto carico (n=15).

Risultati primari

Proprietà meccaniche e dei materiali

La rigidità, l'area trasversale (CSA) e il modulo di Young sono stati valutati mediante dinamometria, elettromiografia (EMG), ultrasonografia e risonanza magnetica. 

Misurazione della rigidità dei tendini

La rigidità del tendine è stata valutata utilizzando un dinamometro isocinetico con i partecipanti seduti, la caviglia fissata in posizione neutra (90°), il ginocchio esteso, l'anca flessa (~110°) e il bacino stabilizzato. Dopo un riscaldamento standardizzato costituito da contrazioni submassimali dei flessori plantari e 1-3 contrazioni volontarie massimali (MVC), i partecipanti hanno eseguito cinque MVC a rampa di 5 secondi con intervalli di riposo di 2 minuti per garantire l'affidabilità della misurazione, seguiti da altre 2-3 MVC isometriche dei flessori plantari con periodi di riposo simili e incoraggiamento verbale standardizzato. La rigidità del tendine è stata calcolata come rapporto tra forza e allungamento del tendine. La forza del tendine d'achille è stata stimata dividendo il momento di flessione plantare per il braccio di leva del tendine (nota: gli autori hanno considerato il ruolo del momento di resistenza dell'antagonista nel calcolo della forza del tendine d'achille), che è stato determinato utilizzando il metodo dell'escursione tendinea, mettendo in relazione lo spostamento della giunzione miotendinea del gastrocnemio mediale, misurato tramite ecografia B-mode, con l'escursione angolare dell'articolazione della caviglia. Le variazioni della lunghezza del braccio di leva durante la contrazione sono state considerate utilizzando un fattore correttivo nei calcoli.

La rigidità del tendine d'achille è stata calcolata come la pendenza della relazione tra la forza e l'allungamento del tendine, utilizzando i dati raccolti tra il 50% e il 100% della forza massima del tendine.

Il modulo di Young, una misura della rigidità intrinseca di un materiale, è stato calcolato moltiplicando la rigidità del tendine per il rapporto tra la lunghezza del tendine a riposo e l'area della sua sezione trasversale., del tendine d'achille è stato calcolato moltiplicando la rigidità del tendine per il rapporto tra la lunghezza a riposo del tendine e l'area della sezione trasversale del tendine. 

Risultati clinici

La gravità clinica è stata valutata utilizzando il punteggio VISA-A convalidato come misura di esito riferita dal paziente (PROM), valutata al basale (PRE, di persona), dopo l'intervento (POST, di persona) e al follow-up (online). Una differenza minima clinicamente importante (MCID) di 15 punti è stata considerata clinicamente significativa. Il dolore è stato monitorato anche con una scala di valutazione numerica (NRS, 0-10) giornaliera registrata in un diario del paziente. I valori del dolore basale sono stati calcolati come media dei primi 14 giorni successivi alla valutazione iniziale, mentre i valori post-intervento sono stati ricavati dalla media degli ultimi 14 giorni del periodo di intervento.

Risultati secondari

Proprietà funzionali 

Le proprietà funzionali sono state valutate con il Counter Movement Jump (CMJ) e il Drop Jump (DJ). Dopo un riscaldamento standardizzato con un massimo di 12 salti a bassa o moderata intensità, i partecipanti hanno eseguito cinque salti massimali CMJ e cinque salti con caduta DJ, a piedi nudi con le mani sulle anca e un minuto di riposo tra i tentativi. I salti con caduta sono stati eseguiti da un box di 15 cm. Le forze di reazione al suolo sono state registrate per determinare l'altezza del salto, calcolata con il metodo dell'impulso-momento per il CMJ e con il metodo del tempo di volo per il DJ. Per l'analisi, è stata utilizzata la media dei tre salti più alti su cinque tentativi per entrambi i tipi di salto.

Vascolarizzazione

La vascolarizzazione intratendinea è stata valutata con l'ecografia Doppler. Sono state eseguite scansioni per visualizzare sia il calcagno prossimale che il tendine d'ACHILLE. L'analisi successiva delle immagini ha permesso di quantificare la vascolarizzazione convertendo i pixel Doppler colorati in una misura di area espressa in mm².

Risultati

Risultati primari

Al basale, la forza dei flessori plantari, la forza tendinea, la rigidità tendinea, la massima deformazione tendinea, il modulo di Young e la lunghezza del tendine a riposo non differivano significativamente tra i tre gruppi. 

Da PRE a POST, c'è stata un'interazione significativa tra tempo e gruppo per le misurazioni MVC, con miglioramenti significativi osservati solo nel gruppo di esercizi ad alto carico per i tendini. esercizio ad alto carico per i tendini gruppo.

I dati sulla forza tendinea hanno mostrato un effetto principale significativo del tempo dal PRE al POST, indicando un aumento complessivo della forza tendinea. Non è stata osservata alcuna interazione significativa tra tempo e gruppo. Tra i gruppi, la forza tendinea è aumentata.

Per quanto riguarda la rigidità tendinea, non è stata osservata alcuna variazione complessiva nel tempo. Tuttavia, i cambiamenti sono stati diversi tra i gruppi: la rigidità è aumentata nel gruppo esercizio ad alto carico per i tendini gruppo, è diminuita nel gruppo di terapia passiva ed è rimasta stabile nel gruppo Alfredson.

La deformazione tendinea massima non ha mostrato variazioni complessive nel tempo. Tuttavia, le risposte specifiche del gruppo differivano: la deformazione diminuiva nel gruppo con carichi elevati, mentre non si osservavano cambiamenti significativi nei gruppi Alfredson o terapia passiva.

Non sono stati osservati cambiamenti significativi nello stress nel tempo o tra i gruppi.

Il modulo di Young non ha mostrato un chiaro cambiamento generale. Sebbene sia stata osservata una variabilità specifica del gruppo, non sono state rilevate differenze significative da pre a post in nessun gruppo.

La lunghezza del tendine a riposo non è cambiata nel tempo e non ha mostrato differenze significative tra i gruppi.

Proprietà morfologiche 

L'area media della sezione trasversale del tendine D'Achille (CSA) non differiva tra i gruppi al basale. Nel tempo, le variazioni del CSA variano in base all'intervento: l'ipertrofia tendinea è stata osservata su tutta la lunghezza del tendine nel gruppo ad alto carico, mentre non si sono verificate variazioni significative del CSA nei gruppi con terapia passiva o Alfredson.

Punteggi VISA-A 

I punteggi VISA-A al basale erano comparabili tra i gruppi. Tutti i gruppi hanno dimostrato miglioramenti clinicamente significativi nei punteggi VISA-A dal pre-intervento al post-intervento, con guadagni mantenuti al follow-up. Sono stati osservati miglioramenti tra i gruppi e non sono state rilevate differenze significative nell'entità dei cambiamenti tra i gruppi. I punteggi VISA-A sono rimasti stabili tra il post-intervento e il follow-up.

Dolore 

I punteggi del dolore al basale erano comparabili tra i gruppi. Il dolore è diminuito nel tempo in tutti e tre i gruppi, dimostrando una significativa riduzione dei sintomi riferiti. Non sono state osservate differenze significative nell'entità della riduzione del dolore tra i gruppi.

Risultati secondari 

Prestazioni di salto

Le prestazioni di base erano comparabili tra i gruppi sia per i salti in contromovimento (CMJ) sia per i salti in caduta (DJ). L'altezza del CMJ ha mostrato una piccola diminuzione complessiva nel tempo, mentre non sono stati osservati cambiamenti significativi nell'altezza del salto.

Vascolarizzazione 

La vascolarizzazione intratendinea del tendine d'achille lesionato era comparabile tra i gruppi al basale e non mostrava cambiamenti significativi nel tempo.

Analisi dei diari di allenamento 

Conformità

L'adesione complessiva agli interventi è stata elevata in tutti i gruppi, senza differenze significative tra di essi. La partecipazione aggiuntiva alle sessioni di terapia passiva è variata ma è rimasta moderata. Non sono stati segnalati eventi avversi legati agli interventi.

Livello di attività

I livelli di attività auto-riferiti sono rimasti stabili durante il periodo di intervento, senza differenze significative tra i gruppi o cambiamenti nel tempo.

Progressione

Entrambi i gruppi hanno aumentato progressivamente il carico di allenamento durante l'intervento, ma l'entità della progressione è stata simile tra i gruppi.

Trattamento di terapia passiva

I fisioterapisti hanno applicato una serie di interventi non legati al carico sugli arti inferiori, adattati ai singoli pazienti, tra cui terapia manuale, esercizi di core stability, tecniche di massaggio e di tessuti molli e modalità di elettro o termoterapia. Le strategie di trattamento variavano tra i partecipanti ma seguivano approcci fisioterapici comuni.

Domande e riflessioni

I risultati relativi al dolore non differivano tra i gruppi, mettendo ulteriormente in discussione la relazione tra i miglioramenti strutturali del tendine e il sollievo dai sintomi. Sebbene l'esercizio esercizio ad alto carico per i tendini ha aumentato la rigidità del tendine, la produzione di forza e ha indotto l'ipertrofia del tendine, questi adattamenti strutturali non sono stati accompagnati da una significativa riduzione del dolore nel gruppo ad alto carico. Tuttavia, la capacità dell'allenamento con carichi elevati di migliorare le proprietà meccaniche dei tendini suggerisce un potenziale valore per la prevenzione degli infortuni, in linea con le prove che dimostrano una riduzione dell'incidenza della tendinopatia nelle popolazioni di atleti di pallamano adolescenti esposte a strategie di carico più elevate.

Da un punto di vista meccanobiologico, i limitati adattamenti strutturali osservati possono essere correlati alla durata insufficiente del carico. Le prese isometriche di tre secondi utilizzate in questo esercizio ad alto carico per i tendini potrebbero non aver generato un rilassamento dello stress e un creep adeguati per caricare efficacemente le regioni degenerative del tendine secondo il modello di schermatura dello stress. Non sono state rilevate differenze nella vascolarizzazione o nella qualità del tessuto tra i gruppi, a sostegno dell'idea che gli stimoli meccanici fossero al di sotto della soglia necessaria per provocare un rimodellamento misurabile della matrice. Le prove sperimentali di uno studio su animali e uno studio su cadavere umano hanno dimostrato che il carico isometrico con tempi di mantenimento più lunghi, circa 30 secondi, è necessario per ottenere una sollecitazione meccanica significativa e l'attivazione delle vie di meccanotrasduzione sul tendine rotuleo. Dato che la tensione tendinea diminuisce sostanzialmente in questo lasso di tempo, le prese più brevi potrebbero non riuscire a trasmettere uno stimolo meccanico sufficiente alla matrice degenerativa. Questo potrebbe spiegare il ridotto adattamento strutturale osservato nel presente studio rispetto ai protocolli che utilizzano un carico isometrico prolungato.

Parlami da nerd

Nello studio sono state incluse sia la Tendine D'Achille inserzionale che quella della porzione media, il che potrebbe aver introdotto un'eterogeneità nelle risposte dei pazienti e potenzialmente influenzato i risultati. Come discusso nell'articolo della scorsa settimana, i tendini non hanno proprietà meccaniche identiche, poiché dipendono dal tipo di carico a cui sono cronicamente esposti. I tendini sottoposti a carichi compressivi maggiori tendono a sviluppare caratteristiche più fibrocartilaginee. Pertanto, la ricerca esercizio ad alto carico per i tendini potrebbe aver beneficiato di una classificazione fenotipica più dettagliata dei partecipanti.

Sebbene i ricercatori abbiano cercato di standardizzare le caratteristiche del gruppo al basale (ad esempio, età, altezza, peso, livello di attività), tali variabili potrebbero essere insufficienti per cogliere adeguatamente le differenze clinicamente significative tra i pazienti. Queste considerazioni sollevano importanti interrogativi sulla presentazione fenotipica e sulla classificazione dei soggetti affetti da tendinopatia d'Achille.

È ormai assodato che i risultati di imaging sono scarsamente correlati all'intensità del dolore e alle limitazioni funzionali in questa popolazione. Di conseguenza, una classificazione puramente patoanatomica appare insufficiente. È necessario disporre di sistemi di classificazione più completi che tengano conto della natura multifattoriale della tendinopatia d'Achille. La ricerca futura dovrebbe mirare a identificare i fattori biologici, psicologici e sociali che contribuiscono al dolore e alla compromissione funzionale. Una comprensione più approfondita di queste dimensioni potrebbe facilitare una fenotipizzazione più accurata dei pazienti e, in ultima analisi, supportare lo sviluppo di interventi fisioterapici di precisione.

Messaggi utili

• Il carico è importante, ma i sintomi e la struttura non sempre si muovono insieme. Esercizio ad alto carico per i tendini ha migliorato le proprietà meccaniche (rigidità, produzione di forza, ipertrofia), ma il dolore e i punteggi VISA-A sono migliorati in modo simile in tutti i gruppi, compresa la terapia passiva. L'adattamento strutturale non si traduce automaticamente in un miglioramento dei sintomi.
• L'adattamento meccanico richiede uno stimolo sufficiente. I tendini sono tessuti biologicamente attivi e dipendenti dal carico. Tuttavia, brevi contrazioni isometriche di 3 secondi potrebbero non fornire un rilassamento dello stress e un creep sufficienti per superare efficacemente la schermatura dello stress e stimolare le regioni degenerative. Se l'obiettivo è il rimodellamento strutturale, i parametri di carico (intensità, durata della contrazione, tempo sotto tensione) sono probabilmente più importanti di quanto si creda tradizionalmente.
• Il carico guidato dal dolore è sicuro e fattibile. Entrambi i protocolli attivi hanno consentito una progressione monitorata dai sintomi e hanno raggiunto un'elevata aderenza senza eventi avversi. L'uso di soglie di dolore (ad esempio, dolore controllato <5-6/10) appare clinicamente accettabile e pratico.
• La terapia passiva può ridurre il dolore, ma non migliora la capacità dei tendini. Mentre il dolore è diminuito in tutti i gruppi, solo l'allenamento con carichi elevati ha migliorato le proprietà meccaniche. Se l'obiettivo è la resilienza dei tendini a lungo termine o la prevenzione delle lesioni, le strategie di carico rimangono essenziali.
• La tendinopatia d'achille non è una condizione omogenea. La Tendinopatia inserzionale e la Tendinopatia del mesoporto differiscono probabilmente dal punto di vista meccanico e biologico. Una classificazione puramente strutturale o basata sull'imaging è insufficiente. Il futuro ragionamento clinico dovrebbe integrare fattori meccanici, biologici e psicosociali per avvicinarsi alla fisioterapia di precisione.

Riferimento

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. L'Evidence-Based High-Loading Tendine Exercise for 12 Weeks Leads to Increase Tendine Stiffness and Cross-Sectional Area in Tendine D'achille Tendinopatia: Uno studio clinico controllato. Sport - Aperto 8, 149 (2022).