Introduzione

La sindrome toracica neurogena, nonostante sia più frequente della sindrome toracica vascolare, è una condizione relativamente rara. Con un'incidenza di 2-3 casi su 100.000 persone all'anno, le probabilità di avere una sindrome dello sbocco toracico neurogena sono molto inferiori a quelle di avere una sindrome cervicale radicular syndrome, per esempio. Nonostante sia piuttosto rara, dovremmo avere questa condizione in mente come diagnosi differenziale quando un paziente presenta dolore, anomalie sensoriali e motorie, nonostante i test di provocazione della Cervical Radicular Syndrome siano negativi. 

Poiché la condizione è rara, lo è anche la letteratura. Nonostante la riabilitazione sia raccomandata come standard di cura, i componenti e i dettagli di tali interventi sono scarsamente descritti, il che porta a una base di evidenze di bassa qualità, come è stato concluso in una revisione Cochrane del 2014. Pertanto, l'attuale revisione di scoping mira ad aggiornare il campo 

Metodi

È stata condotta una scoping review con l'obiettivo di identificare e descrivere le componenti di valutazione e riabilitazione della sindrome dello sbocco toracico neurogeno e di fornire una visione del ragionamento clinico alla base delle strategie identificate. 

Gli studi eleggibili erano revisioni della letteratura, revisioni sistematiche, revisioni Cochrane, studi empirici primari, linee guida di trattamento e commenti clinici. Gli studi includevano partecipanti di età pari o superiore a 16 anni. Quando gli studi hanno analizzato le strategie di gestione, queste dovevano rientrare nell'ambito delle cure conservative o pre-operatorie. Gli studi sull'assistenza post-operatoria non erano ammissibili per questa revisione. Gli studi dovevano essere pubblicati in inglese e a partire dal 2000. Sono stati esclusi gli studi che includevano pazienti con sindrome dello sbocco toracico arteriosa o venosa.

Risultati

In totale sono stati inclusi 29 studi in questa scoping review. Le tipologie di studio più comuni incluse sono state le revisioni della letteratura/narrativa o le opinioni di esperti (n=13), seguite da: studi prospettici (n = 4), studi controllati randomizzati (RCT), analisi retrospettive e studi di consenso (tutti n = 3), case report (n = 2) e uno studio trasversale.

Valutazione fisica

Sedici studi su 18 (89%) hanno descritto test di provocazione della sindrome toracica neurogena: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) è stato descritto, ma non quale
• Test di Adson (56%)

Undici studi (61%) hanno descritto la palpazione dei muscoli pettorali e dei muscoli scaleni, lo spazio sopraclaveare e lo spazio subcoracoideo come metodi di diagnosi della condizione. Dieci studi (56%) hanno descritto la postura e la valutazione scapolo-toracica. 

Solo in tre studi è stata valutata la mobilità della prima costola e in uno studio è stata data un'occhiata alla valutazione della respirazione. 

Componenti della riabilitazione

La maggior parte degli studi inclusi che descrivevano interventi di riabilitazione (17/19) includeva l'esercizio fisico come elemento centrale. Lo stretching (n = 15), il rafforzamento (n = 14), la mobilità neurale (n = 7) e la respirazione diaframmatica (n = 6) sono stati gli esercizi più frequenti. Gli interventi riabilitativi aggiuntivi sono stati: Miglioramento della postura" (n = 13), "Terapia manuale" (n = 10), "Supplementi" (n = 8), come taping o tutori, e consigli sulla "Modificazione dell'attività" (n = 7). Solo uno studio ha proposto l'utilizzo di un "trattamento psicosociale informato". 

Le informazioni sulla frequenza, la durata e il dosaggio dell'intervento erano scarsamente descritte negli studi inclusi, con nessuna informazione rilevante sul dosaggio in 10 articoli. Nel descrivere gli esercizi di rafforzamento per la NTOS, in quattro studi è stato suggerito un approccio "ad alte ripetizioni e basso peso". 

I muscoli scaleno e pettorale (n = 10) sono stati i più frequentemente citati nelle descrizioni degli esercizi di stretching. La stabilizzazione scapolare (n = 9) è stata la caratteristica più comune degli esercizi di rafforzamento, seguita dal Trapezio medio-inferiore e dal Serrato anteriore (n = 5). Sono stati forniti dettagli minimi per gli esercizi di mobilità neurale diversi dagli "scivolamenti neurali dell'arto superiore" (n = 6) e nessuno dei sei studi ha fornito ulteriori dettagli sugli esercizi di respirazione diaframmatica.

Ragionamento clinico

Alcuni studi hanno fornito indicazioni sul ragionamento clinico. Considerando la prognosidue studi dello stesso autore hanno identificato differenze significative tra i pazienti che sono migliorati con la sola riabilitazione (31%) e quelli che non lo hanno fatto (69%). I soggetti che sono migliorati presentavano meno tenerezza alla palpazione, segni dei criteri diagnostici clinici (CDC) meno positivi, punteggi delle componenti fisiche del Cervicale Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) e dello Short Form 12 (SF-12) meno gravi e potevano tollerare un test EST più lungo prima del fallimento. Due studi hanno proposto che interventi duraturi sullo stile di vita e modifiche posturali e il fatto di avere un lavoro sedentario fossero fattori prognostici positivi per la risposta alla riabilitazione. D'altra parte, l'obesità, la depressione, un precedente trauma all'arto superiore e la cronicizzazione dei sintomi erano fattori prognostici negativi.

Per quanto riguarda decisioni gestionaliUna sottoclassificazione della sindrome toracica neurogena è stata proposta da uno studio di consenso dei membri dell'Associazione Europea delle Società di Neurochirurgia (EANS). Questa sottoclassificazione può guidare le decisioni di riabilitazione. Secondo questo consenso, i pazienti con atrofia e debolezza oggettiva (NTOS 1) dovrebbero essere indirizzati a una valutazione urgente per un eventuale intervento chirurgico. I partecipanti senza debolezza o atrofia (NTOS 2 e 3a) possono essere indirizzati verso una gestione conservativa e, solo in caso di mancata risposta alla terapia conservativa, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico. I pazienti con lesioni cervicoscapolari (NTOS 3b) o diffuse (NTOS 3c) devono ricorrere alla chirurgia solo in rare circostanze.

Un altro studio di consenso, condotto dal gruppo di lavoro internazionale sulla chirurgia della mano della sindrome toracica neurogena (INTOS), ha proposto un trattamento conservativo da 3 a 6 mesi per tutti i pazienti con NTOS, ad eccezione di quelli con debolezza e atrofia oggettive (NTOS 1).

Diagnosi

Come obiettivo secondario, la revisione ha voluto scoprire come è stata stabilita la diagnosi di sindrome toracica neurogena negli studi inclusi. Sedici studi su 29 (55%) hanno discusso la diagnosi. Nove studi su 16 (56%) hanno citato i criteri diagnostici clinici della Society of Vascular Surgeons o i criteri diagnostici clinici del Consortium of Research and Education on Toracico Outlet Sindrome (CORE-TOS), o entrambi. Altri studi erano meno espliciti ma menzionavano combinazioni di test EAST, ULTT e Adson, con l'assenza di altre diagnosi più probabili. 

Uno studio ha descritto gli elementi più prevalenti dei criteri diagnostici clinici CORE-TOS riscontrati nel proprio studio (n = 150 pazienti). Gli elementi riscontrati in più del 90% dei pazienti comprendevano: dolore (99%), sintomi esacerbati dall'elevazione (97%), tenerezza alla palpazione del triangolo scaleno/spazio subcoracoideo (96%), intorpidimento, parestesia o debolezza del braccio e/o della mano (94%) e test positivo di EAST (94%). Gli elementi positivi meno prevalenti sono stati un'anamnesi di precedente frattura della clavicola/prima costola o la presenza di una costola cervicale (8%), un precedente intervento chirurgico al Nervo cervicale o periferico (20%), un precedente trattamento per TOS omolaterale (21%) e un'atrofia intrinseca della mano debole (23%).

Due studi di consenso hanno sottolineato l'importanza dell'anamnesi e dell'esame clinico del paziente, insieme ai sintomi del braccio riferiti alla distribuzione C8/T1. 

Misure

Il 67% degli studi ha utilizzato il QuickDASH, il 44% il Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) e un terzo degli studi ha fatto riferimento alla Short-Form 12 (SF-12). Il punteggio di disabilità TOS, la Scala di catastrofizzazione del doloreIl punteggio di disabilità TOS, la scala di catastrofizzazione del dolore e il punteggio di autovalutazione della depressione Zung sono stati riportati due volte. 

Quattro studi hanno analizzato la forza della presa, la forza isocinetica dei rotatori della spalla, le variazioni dell'ampiezza di movimento o la sensibilità alla palpazione. 

Domande e riflessioni

Le strategie di ragionamento clinico sono state "valutate nel merito in modo soggettivo" dall'autore principale e discusse con il secondo revisore, sulla base della propria esperienza clinica nella gestione della NTOS. Questo potrebbe comportare soggettività e pregiudizi clinici che hanno influenzato la sintesi e la tabulazione dei risultati del ragionamento clinico. 

Tuttavia, questo è il problema delle revisioni di scoping. Poiché una scoping review è un tipo di sintesi della ricerca che mira a mappare le evidenze disponibili su un argomento o una questione di ampio respiro, viene spesso utilizzata come fase preliminare a una revisione sistematica più mirata o per chiarire un concetto. Pur essendo appropriata per mappare l'attuale gestione terapeutica della NTOS e identificare le lacune della letteratura esistente, non valuta l'efficacia degli interventi (come farebbe una revisione sistematica). Aderendo alle linee guida PRISMA-SCR e utilizzando la metodologia del Joanna Briggs Institute per le revisioni di scoping, il rigore e la trasparenza della strategia di ricerca sono stati migliorati. 

La letteratura attuale è stata valutata dal 2000 a oggi, ma 22 studi sono stati pubblicati dal 2020. Gran parte della letteratura elabora la valutazione e, sebbene sia fondamentale per diagnosticare efficacemente la sindrome toracica neurogena, le prove di efficacia sulle strategie di riabilitazione rimangono scarse. Inoltre, è evidente l'enfasi biomedica, con un solo studio che parla di "trattamento psicosociale informato", mentre tutti gli altri studi descrivono una visione più meccanicistica della "decompressione delle strutture neurovascolari" e dell'"apertura" dello sbocco toracico.

Il ragionamento clinico individuato negli studi inclusi era spesso incoerente. Per esempio, alcuni studi hanno sconsigliato l'uso di esercizi di mobilità neurale e di resistenza per paura di esacerbare i sintomi, nonostante entrambi siano presenti nella maggior parte delle descrizioni della riabilitazione. Un altro esempio è l'applicazione della terapia manuale alla prima costola, incoraggiata in cinque studi ma esclusa dal pacchetto riabilitativo in un RCT, in quanto ritenuta in grado di aggravare il dolore. Si tratta di due incongruenze, ma ce ne sono molte di più di quelle qui esemplificate. I punti deboli identificati nella riabilitazione aumentano l'importanza di ulteriori ricerche su questo argomento, soprattutto su come riabilitare efficacemente la condizione.

Parlami da nerd

Un limite di una scoping review è l'assenza di una valutazione della qualità o del rischio di bias. Tuttavia, l'uso della lista di controllo TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) è un punto di forza. Questo strumento convalidato aiuta a estrarre informazioni coerenti e dettagliate sui componenti dell'intervento, il che è fondamentale quando si cerca di capire come la riabilitazione è stata eseguita in studi diversi.

Un'altra limitazione di questa scoping review è che la lista di controllo TIDieR ha rivelato una descrizione generalmente scarsa dei componenti della riabilitazione in termini di dosaggio e frequenza, il che complica ulteriormente la già complessa riabilitazione. Poiché la maggior parte degli studi era costituita da revisioni letterarie/narrative o da opinioni di esperti (n=13), le prove sono per lo più di bassa qualità e gli autori hanno già menzionato l'esclusione di un gran numero di studi a causa dell'insufficiente dettaglio dei parametri riabilitativi. Questo sottolinea ulteriormente la sfida nel riassumere programmi terapeutici riproducibili. 

Un dato sorprendente è l'uso di approcci terapeutici per "allungare" i muscoli pettorali e scaleni, ma la rivalutazione avviene raramente. Gli autori descrivono anche che la valutazione della lunghezza dei muscoli è raramente condotta in modo oggettivo o riproducibile, mettendo ulteriormente in dubbio la rilevanza di queste valutazioni. 

Messaggi utili

Questa revisione conferma che la gestione conservativa delle NTOS, principalmente attraverso la fisioterapia, ruota attorno a un insieme di componenti fondamentali, ma la letteratura è molto vaga sulle specifiche. L'obiettivo principale del trattamento identificato in questa scoping review è quello di creare più spazio per i nervi e i vasi sanguigni nello sbocco toracico. I terapisti utilizzano ampiamente una combinazione di esercizi specifici: allungamento dei muscoli tesi nella parte anteriore del collo e del torace e rafforzamento dei muscoli che stabilizzano la scapola. Questi approcci sono stati sviluppati in modo da includere anche la terapia pratica, il lavoro sulla postura e i consigli per modificare le attività che aggravano il disturbo. Nonostante la plausibilità teorica di questi approcci, si riscontra una mancanza di test e rivalutazioni. Solo uno studio sottolinea l'importanza di un trattamento informato dal punto di vista psicosociale, richiedendo più approcci basati sulla psicosocialità a supporto di mere strategie di ragionamento biomedico.strategie di ragionamento biomedico. 

Riferimento

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Valutazione fisica e riabilitazione della sindrome toracica neurogena (NTOS): Una revisione di scopo. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Pubblicato prima della stampa. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.