Introduzione

Ormai molti medici sanno bene che le lesioni osservate con la risonanza magnetica non sono sempre correlate al dolore. Già nel 1994, Jensen et al. dimostrarono che la colonna vertebrale lombare di individui asintomatici mostra spesso rigonfiamenti e protrusioni discali. Ciò è stato successivamente confermato da Brinjikji et al. 2015. Nel 1998, Matsumoto et al. sono riusciti a dimostrare che anche i soggetti asintomatici presentavano alti tassi di anomalie discali della colonna cervicale. Nel 2008 sono emersi risultati simili per il ginocchio, quando Englund et al. hanno evidenziato un elevato numero di reperti meniscali accidentali alla RM del ginocchio in persone di mezza età e anziane. Successivamente, lo studio di Okada et al. (2019) ha concluso, dopo un follow-up di 10 anni, che nella Colonna Vertebrale Toracica le alterazioni discali erano comuni anche nelle persone senza dolore. Queste scoperte hanno portato a una maggiore comprensione dell'influenza dell'invecchiamento e dello sviluppo di cambiamenti legati all'età nella colonna vertebrale.

La maggior parte di questi studi è stata osservata nella colonna vertebrale. Sono state condotte molte meno ricerche in altre regioni del corpo. Ad esempio, sono stati condotti studi simili su questo argomento nella spalla, ma erano metodologicamente più deboli, con conseguente minore certezza. Pertanto, il presente studio ha voluto determinare la prevalenza delle anomalie accidentali della cuffia dei rotatori in un campione generale di soggetti asintomatici, tenendo conto della necessità di prove solide.

Metodi

Questo studio osservazionale trasversale è stato condotto in Finlandia dal 2023 al 2024 e ha incluso i partecipanti all'indagine Health 2000, che è uno studio longitudinale rappresentativo a livello nazionale condotto in Finlandia dal 2000. La coorte di persone è seguita longitudinalmente e i suoi dati costituiscono un'importante risorsa epidemiologica.

I partecipanti inclusi in questo studio sono stati estratti dall'indagine Health 2000 e dovevano avere al massimo 75 anni al momento dell'inclusione. È stato richiesto che questi partecipanti potessero accedere a uno dei cinque ospedali universitari per ottenere la risonanza magnetica (RM). 

I partecipanti che hanno acconsentito a partecipare a questo studio sono stati sottoposti a una valutazione standardizzata della loro storia medica e dei sintomi della spalla, sia tramite questionari che tramite un'intervista strutturata. È stato chiesto loro se avessero avuto sintomi alla spalla di durata superiore alle 24 ore (persistenti o intermittenti) nell'ultima settimana. In base alle loro risposte, i partecipanti sono stati classificati come asintomatici o sintomatici. L'anamnesi dei sintomi della spalla in passato è stata ottenuta da tutti i partecipanti.

Inoltre, la valutazione del dolore e della funzionalità della spalla è stata effettuata utilizzando l'Indice di Dolore e Disabilità della Spalla (SPADI), il Punteggio della Spalla di Constant Murley e il Valore Soggettivo della Spalla. Quest'ultima è una domanda che chiede al partecipante di valutare la propria funzione complessiva della spalla da 0 a 100%, con 0 che rappresenta "Nessuna funzione" e 100 che rappresenta una spalla completamente funzionale (normale). 

Successivamente, i pazienti sono stati sottoposti a un esame clinico da parte di un chirurgo della spalla e del gomito. Solo successivamente sono state ottenute le immagini di risonanza magnetica. Queste immagini sono state valutate in modo indipendente da 2 dei 3 radiologi, utilizzando moduli di valutazione standardizzati. Questi radiologi erano in cieco rispetto alle informazioni demografiche e agli esami clinici. 

Ognuno dei quattro tendini della cuffia dei rotatori (sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare e teres minor) è stato valutato separatamente utilizzando la classificazione di Zlatkin. classificazione di Zlatkin.

• I criteri di classificazione dello stato di ciascun tendine sono stati:

1. Tendinopatia: Indicata da un aumento del segnale e/o da una disomogeneità nelle sequenze di risonanza magnetica sensibili ai fluidi.
2. Strappo parziale -Strappo di spessore parziale (PTT): Interpretato come un difetto del tessuto tendineo pieno di liquido che si estende alla superficie o all'inserzione del tendine su più di due immagini consecutive.
3. Strappo a tutto spessore (FTT): Richiedeva un difetto che si estendeva a entrambe le superfici del tendine, collegando così lo spazio subacromiale e l'articolazione gleno-omerale.
4. Normale: Non sono state osservate anomalie.

• Classificazione generale della spalla:
  1. Il risultato della risonanza magnetica per ogni spalla è stato classificato in base alla è stato classificato in base all'anomalia anomalia più grave rilevata in uno qualsiasi dei quattro singoli tendini della cuffia dei rotatori.
  2. Una scala di gravità ordinale è stata utilizzata per determinare il risultato più grave:
     1. Strappo a tutto spessore (FTT) (più grave)
     2. Strappo a spessore parziale (PTT)
     3. Tendinopatia
     4. Tendine normale

Per calcolare la prevalenza per persona delle anomalie della cuffia dei rotatori nei risultati dello studio, è stata utilizzata la spalla con l'anomalia più grave.

Per concludere la valutazione della risonanza magnetica, sono state analizzate anche le anomalie delle articolazioni gleno-omerale e acromion-claveare, nonché la testa lunga del tendine del bicipite. 

Risultati

Sono stati inclusi nello studio 602 partecipanti, che sono stati sottoposti a un esame clinico della spalla e a una risonanza magnetica bilaterale. Il campione era equamente distribuito tra maschi e femmine. 110 partecipanti (18%) hanno riferito sintomi attuali della spalla e, nel gruppo asintomatico, 294 (60%) hanno riferito una precedente storia di sintomi della spalla. 

Dei 602 partecipanti inclusi, la risonanza magnetica ha rivelato anomalie della cuffia dei rotatori in 595 persone (98,7%). Di questi, il 25% presentava una tendinopatia, il 62% lacerazioni a spessore parziale e l'11% lacerazioni a tutto spessore. 

Le anomalie erano più diffuse nel tendine sovraspinato (590 - 98%), seguito dall'infraspinato (517 - 86%), dal sottoscapolare (499 - 83%) e dalla teres minor (68 - 11%). La presenza di uno strappo parziale o a tutto spessore era più comune nella spalla dominante. Dei 70 partecipanti con strappi a tutto spessore, 26 (37%) avevano strappi bilaterali.

Gli autori sono riusciti a dimostrare una chiara progressione legata all'età della prevalenza delle anomalie della cuffia dei rotatori. I pazienti più giovani presentavano reperti più lievi, mentre i partecipanti più anziani presentavano anomalie più avanzate (lacerazioni parziali o a tutto spessore). Nei soggetti più giovani, la tendinopatia era più comune, mentre gli strappi parziali o a tutto spessore erano più frequenti nella fascia d'età dai 55 anni in su. 

Quando è stata analizzata la prevalenza nella popolazione delle anomalie della cuffia dei rotatori nelle spalle sintomatiche e asintomatiche, gli autori hanno riscontrato che su 1204 spalle, 1076 (90,6%) erano asintomatiche e 128 (10,4%) sintomatiche. Le anomalie della cuffia dei rotatori sono state osservate nel 96% delle spalle asintomatiche e nel 98% delle spalle sintomatiche. Ciò ha portato a una differenza di prevalenza dell'1,8% (95% CI -2,9%-4,7%). La prevalenza dei reperti di tendinopatia e delle lacerazioni di spessore parziale era simile nei soggetti sintomatici e asintomatici. Gli strappi a tutto spessore erano più comuni nelle spalle sintomatiche (14,6%) rispetto a quelle asintomatiche (6,5%), con una differenza di prevalenza significativa dell'8,1% (95% CI 1,8%-15,1%). 

Sono state contate novantasei lacerazioni a tutto spessore in 70 persone. Di questi, 26 partecipanti avevano lacerazioni bilaterali a tutto spessore. Di queste 96 lacerazioni a tutto spessore, 75 (78%) sono state identificate nelle spalle asintomatiche. Dei 26 partecipanti con strappi bilaterali a tutto spessore, 17 (66%) non hanno riferito sintomi in nessuna delle due spalle e 5 (19%) hanno riferito sintomi in una sola spalla. 

È importante notare che, dopo l'aggiustamento per i 2 potenziali confondenti clinicamente rilevanti (presenza di anomalie di imaging in altre strutture della spalla e test clinici positivi per la cuffia dei rotatori), la differenza nella prevalenza dello spessore completo tra partecipanti asintomatici e sintomatici non è stata più osservata (differenza di prevalenza 0,8% con 95% CI da -3,4% a 6,0%). Anche la considerazione delle dimensioni della lacerazione non ha modificato questo risultato. 

Nei partecipanti con una precedente storia di sintomi alla spalla (418) e senza (658), la prevalenza di lacerazioni a tutto spessore era più frequente in quelli con una precedente storia.

Domande e riflessioni

Nel testo, un'apparente contraddizione appare quando gli autori affermano: "Le lacerazioni a tutto spessore erano più comuni nelle spalle sintomatiche (14,6%) che in quelle asintomatiche (6,5%). È importante notare che il 78% (75 su 96) delle lacerazioni a tutto spessore osservate sono state identificate in spalle asintomatiche". Tuttavia, non è contraddittorio: 

• Il gruppo asintomatico (1.076 spalle) è circa 8,4 volte più grande del gruppo sintomatico (128 spalle). Poiché le dimensioni del gruppo asintomatico sono così grandi, anche un tasso di prevalenza basso (6,5%) produce un numero assoluto di lacerazioni a tutto spessore più elevato rispetto al tasso di prevalenza più alto (14,6%) nel gruppo sintomatico, molto più piccolo.

• Questa seconda affermazione è il risultato centrale dello studio: Mentre le lacerazioni a tutto spessore sono più probabili se un paziente ha dolore, la stragrande maggioranza delle lacerazioni a tutto spessore che si possono trovare in una risonanza magnetica nella popolazione generale sono del tutto accidentali e non causano sintomi. 
  • Totale strappi a tutto spessore trovati: 96
  • numero assoluto di strappi asintomatici lacerazioni a tutto spessore asintomatiche: 75
  • numero assoluto di strappi sintomatici strappi a tutto spessore: 21
  • Proporzione: 75/96 = circa 78%

Considerando la prima affermazione, se si selezionassero a caso 100 persone con dolore e 100 persone senza dolore, si troverebbe un numero doppio di lacerazioni a tutto spessore nel gruppo con dolore. Sembra quindi che le lacerazioni a tutto spessore siano effettivamente associate a sintomi. MA, il numero assoluto rivela che il 78% delle lacerazioni a tutto spessore osservate sono state identificate in spalle asintomatiche. Quando si riceve un referto di risonanza magnetica che mostra una lacerazione a tutto spessore, è necessario chiedersi: "Nella popolazione generale, quanto spesso questo reperto esiste senza causare sintomi?". La risposta è "la maggior parte delle volte", poiché il 78% di tutte le lacerazioni a tutto spessore in questo studio erano silenti. 

Da una prospettiva realistica, non sorprende che molte persone presentino anomalie accidentali della cuffia dei rotatori alla risonanza magnetica. Pensate a questo: tutti abbiamo imparato dall'anatomia perfetta dei libri di testo, ma nessuno di noi ha imparato come l'aumento dell'età modifichi l'anatomia "perfetta". Etichettare i cambiamenti osservati alla risonanza magnetica come lacerazioni, difetti o patologie non è sempre affidabile, come dimostra l'alta prevalenza di anomalie incidentali della cuffia dei rotatori in questo campione di popolazione generale asintomatica. Pensate a questo esempio:

Si studia un gruppo di persone di età compresa tra 41 e 76 anni. Proprio come la cuffia dei rotatori, i capelli grigi sono un segno di normale degenerazione dovuta all'età. È previsto e quasi garantito con l'avanzare dell'età. La comparsa di un capello grigio è un segno visibile che il corpo sta invecchiando. Non significa che i capelli siano "danneggiati" o che ci si debba preoccupare ogni volta che se ne vede uno. È semplicemente un cambiamento rispetto all'immagine "perfetta" di una testa di capelli dei 20 anni. La stessa cosa che accade ai capelli sta accadendo alla spalla. Lo studio mostra che in una persona di 50 anni, la possibilità che la risonanza magnetica mostri una qualche anomalia della cuffia dei rotatori è quasi del 99%. È un cambiamento strutturale che spiega perfettamente che il corpo sta invecchiando, ma non significa automaticamente:

È la causa del dolore, la spalla è "danneggiata" o "rotta" o bisogna smettere di usare il braccio. Il riscontro di una lacerazione in una risonanza magnetica è, nella stragrande maggioranza dei casi, un reperto accidentale.

Quando i capelli grigi non sono il problema, ma il cuoio capelluto sotto i capelli è gravemente irritato, sanguinante o infetto. Il colore dei capelli è irrilevante; il problema della pelle sottostante è la preoccupazione.

• La lacerazione a tutto spessore non è il problema, ma la funzione della spalla è gravemente compromessa. Il paziente presenta test clinici concordanti e positivi (ad esempio, grave debolezza su movimenti specifici o dolore intenso quando il tendine viene caricato). Azione: Lo strappo è ora clinicamente rilevante perché si allinea a un problema funzionale che è possibile testare.

Naturalmente, questo vale per i reperti a insorgenza lenta. Quando si verifica un trauma improvviso e specifico ad alta energia, come una caduta, questo può, ovviamente, portare a una lacerazione traumatica acuta. Ma non era questo l'oggetto dello studio. In breve, l'attenzione deve spostarsi dall'immagine (la RM) alle prestazioni del paziente (l'esame clinico). Una lacerazione senza dolore è un capello grigio. Una lacerazione che causa profonda debolezza e dolore durante il movimento è un problema clinicamente significativo.

Le tendinopatie erano più comuni nelle persone più giovani e, con l'avanzare dell'età, la prevalenza delle tendinopatie è diminuita, mentre è aumentata la prevalenza degli strappi a spessore parziale. La tendinopatia è un precursore di esiti peggiori in futuro? Questo è un aspetto che non possiamo dire guardando questo studio, poiché ha utilizzato un disegno trasversale, in cui è stata analizzata solo un'istantanea nel tempo, e le persone non sono state seguite longitudinalmente. Ma questa potrebbe essere una domanda pertinente per uno studio di follow-up, a mio parere.

Parlami da nerd

Ciò che si è distinto in questo studio è stato l'aggiustamento per le variabili confondenti. Costruendo tre modelli gerarchici, lo studio aggiusta i fattori demografici (come l'età) e altre anomalie di imaging (poiché il dolore può derivare da fonti diverse dalla Cuffia dei rotatori), nonché i test clinici, portando a una certezza significativamente maggiore nell'evidenza rispetto a studi precedenti metodologicamente più deboli.  

Come dobbiamo interpretare questi risultati? Il fisioterapista deve sempre essere in grado di mettere in relazione le immagini con i disturbi del paziente e quindi deve essere già consapevole del rischio di un'anomalia. Ad esempio, in una persona di 50 anni appartenente alla popolazione generale, la possibilità che vi sia un'anomalia della cuffia dei rotatori è quasi del 99% (595 su 602 spalle della popolazione generale di età compresa tra 41 e 76 anni, pari al 98,7%). Si tratta semplicemente di un normale invecchiamento.

Quando un paziente prova dolore, non si può semplicemente attribuire la colpa della lacerazione alla risonanza magnetica. Lo studio dimostra che la differenza di lacerazioni gravi tra persone con e senza dolore scompare non appena si includono i risultati dell'esame clinico (come il dolore con movimenti specifici). In altre parole: L'esame clinico è più importante dell'immagine". Lo stesso vale per la presenza di anomalie in altre strutture della spalla. Il fatto che la differenza tra le lacerazioni a tutto spessore sia diventata non significativa dopo l'aggiustamento suggerisce fortemente che l'associazione iniziale a tutto spessore con il dolore fosse in realtà un effetto confondente. 

• I soggetti con lacerazioni a tutto spessore che riferivano anche dolore avevano maggiori probabilità di avere altri problemi strutturali (come l'osteoartrite dell'articolazione acromion-claveare, l'osteoartrite gleno-omerale o anomalie del labbro superiore) rispetto a quelli che avevano lacerazioni a tutto spessore ma non dolore. Quindi, il dolore era probabilmente causato da queste altre strutture (o da una loro combinazione) e lo strappo a tutto spessore era solo un reperto coesistente e accidentale. Le lacerazioni a tutto spessore erano "colpevoli per associazione" finché i ricercatori non hanno isolato statisticamente i veri colpevoli.
• Lo stesso vale per i test clinici positivi della cuffia dei rotatori. Un paziente con una lacerazione a tutto spessore che presentava dolore aveva maggiori probabilità di avere un test positivo su un test clinico rispetto a un paziente con una lacerazione a tutto spessore che non presentava dolore. Ciò significa che l'esame clinico è un miglior predittore del dolore attuale rispetto al reperto di imaging. 

Messaggi utili

Quasi tutte le persone di età superiore ai 40 anni presentano una qualche forma di anomalia o strappo della cuffia dei rotatori. In un paziente di 50 anni, la possibilità che qualcosa emerga dalla risonanza magnetica è quasi del 99%. Si tratta semplicemente di un normale cambiamento legato all'età e non di una diagnosi di malattia. Un'anomalia della cuffia dei rotatori in una risonanza magnetica è, nella maggior parte dei casi, l'equivalente interno di un capello grigio. L'immagine conferma che il corpo sta invecchiando, ma non causa dolore. È necessario prestare attenzione ai "capelli grigi" solo se il paziente ha test clinici concordanti e positivi che indicano che la funzione è gravemente compromessa. Una lacrima senza dolore è un capello grigio; una lacrima con dolore e debolezza è un problema clinicamente significativo. Lo studio ha dimostrato che il risultato della diagnostica per immagini perde la sua relazione con il dolore una volta che si tiene conto dei risultati dell'esame clinico. Le mani, le osservazioni e gli esami specifici sono un fattore predittivo del dolore attuale migliore dell'immagine.

Riferimento

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