Introduzione

La malattia arteriosa periferica (PAD) è una condizione vascolare comune con una prevalenza stimata di circa il 7% tra i soggetti di età compresa tra i 55 e i 59 anni, che aumenta progressivamente con l'età e raggiunge il 25% nei soggetti di età compresa tra i 95 e i 99 anni. Nonostante la sua elevata prevalenza, la PAD rimane poco riconosciuta nella pratica muscoloscheletrica. Clinicamente, può presentarsi con dolore agli arti inferiori e limitazioni funzionali che possono imitare condizioni neurologiche come la radicolopatia lombare, portando a potenziali diagnosi errate.

Data la sua frequenza e la sovrapposizione dei sintomi con i disturbi neuromuscoloscheletrici, la PAD dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che non rispondono agli interventi fisioterapici convenzionali per un presunto dolore radicolare o meccanico agli arti inferiori. L'identificazione precoce della malattia arteriosa dell'arto inferiore è essenziale per garantire un'appropriata assistenza e gestione.

Questa revisione narrativa mira a fornire una panoramica delle malattie arteriose periferiche rilevanti per la pratica della fisioterapia e a delineare i principali test di screening clinico per l'insufficienza arteriosa dell'arto inferiore, supportando così una diagnosi differenziale più accurata e ottimizzando la cura del paziente.

Metodi

Questa revisione narrativa è stata condotta da un gruppo di esperti. Tuttavia, la revisione non riporta una strategia di ricerca dettagliata, compresi i database consultati, i termini di ricerca utilizzati e i criteri di inclusione ed esclusione applicati. Inoltre, vengono fornite informazioni limitate sul background accademico e professionale degli autori, rendendo difficile la valutazione delle competenze che hanno informato il processo di revisione.

Risultati

Malattia arteriosa periferica 

La PAD è una condizione vascolare caratterizzata dal restringimento o dall'ostruzione delle arterie che forniscono sangue dal cuore ai tessuti periferici. Sebbene la PAD colpisca più frequentemente gli arti inferiori, possono essere coinvolte anche le estremità superiori.

La condizione è asintomatica in circa il 20-50% dei casi. I sintomi insorgono tipicamente quando il flusso sanguigno arterioso diventa insufficiente a soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti, in particolare durante l'attività fisica. Questo disallineamento può provocare dolore e limitazione funzionale.

Intervista al paziente

Il sospetto di arteriopatia degli arti inferiori spesso emerge durante il colloquio con il paziente. L'esordio dei sintomi è tipicamente insidioso e peggiora progressivamente nel tempo. La PAD è una condizione multifattoriale ed è spesso associata ad almeno un fattore di rischio cardiovascolare.

Caratteristiche del paziente

I soggetti di età superiore ai 65 anni e quelli di età compresa tra i 50 e i 64 anni con fattori di rischio cardiovascolare accertati (dettagliati di seguito) sono considerati a maggior rischio di arteriopatia degli arti inferiori. I dati epidemiologici indicano anche una maggiore prevalenza di PAD tra i maschi.

Storia della medicina

Un'anamnesi accurata è essenziale. Il medico deve effettuare uno screening per i fattori di rischio cardiovascolare e metabolico noti per essere associati alla PAD, tra cui:

• Diabete mellito
• Uso del tabacco
• Ipertensione
• Dislipidemia
• Iperomocisteinemia
• Livelli elevati di proteina C-reattiva
• Insufficienza renale cronica

La presenza di malattia aterosclerotica in altri territori vascolari (ad esempio, arterie coronarie o carotidi) aumenta ulteriormente la probabilità di PAD.

Presentazione dei sintomi 

Il DOLORE può presentarsi con tre principali quadri clinici: claudicatio, ischemia e dolore atipico. 

Claudicazione

La claudicazione intermittente si verifica in circa il 10-35% dei pazienti sintomatici con malattia arteriosa periferica (PAD). È caratterizzato da un dolore indotto dall'esercizio fisico, tipicamente descritto come crampi, affaticamento o bruciore, che si allevia con il riposo.

Il dolore può essere unilaterale o bilaterale e colpisce comunemente la natica, la coscia o il polpaccio. La localizzazione dei sintomi spesso riflette il livello di occlusione arteriosa: l'interessamento dell'aorta produce tipicamente sintomi bilaterali, mentre la malattia dell'arteria iliaca o femorale causa più comunemente dolori unilaterali localizzati rispettivamente alla natica, alla coscia o al polpaccio.

Ischemia

Il dolore è tipicamente localizzato all'avampiede e può essere presente a riposo, riflettendo una grave insufficienza arteriosa. I sintomi spesso peggiorano con l'elevazione dell'arto inferiore, il che può complicare la differenziazione da condizioni neurologiche.

La presentazione clinica può includere le classiche "sei P": dolore, pallore, assenza di polso, parestesia, paralisi e arto perennemente freddo. Questa presentazione costituisce un'emergenza vascolare e può indicare un'imminente perdita dell'arto se non viene prontamente gestita.

Dolore atipico 

Presentazioni atipiche di arteriopatia degli arti inferiori possono comportare un fastidio unilaterale o bilaterale al gluteo, alla coscia o al polpaccio. I sintomi sono spesso descritti in termini vaghi, come "fastidio al polpaccio" o "sensazione di bruciore al quadricipite", piuttosto che il classico dolore crampiforme. I pazienti riferiscono comunemente una ridotta capacità di camminare.

Il dolore atipico legato alla PAD è meno ben caratterizzato rispetto alla claudicatio intermittens, rendendo più difficile l'identificazione clinica. Sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire meglio la relazione tra il dolore atipico agli arti inferiori e le alterazioni ischemiche sottostanti.

Esame fisico

Screening vascolare dell'arto inferiore

Il test di riempimento capillare ha un'accuratezza diagnostica limitata e non dovrebbe essere usato isolatamente. La valutazione iniziale deve comprendere i segni vitali, con la misurazione della pressione arteriosa in entrambe le braccia e la registrazione della frequenza cardiaca. La palpazione del polso è una componente fondamentale dell'esame vascolare ed è considerata uno dei segni clinici più sensibili dell'insufficienza arteriosa.

L'indice caviglia-braccio (ABI) deve quindi essere misurato a riposo. Un ABI < 0,90 dimostra un'elevata sensibilità e specificità per la malattia arteriosa periferica (PAD). I valori ABI forniscono anche informazioni sulla gravità della malattia: valori compresi tra 0,5 e 0,9 sono tipicamente associati a claudicatio, da 0,2 a 0,5 a dolore a riposo e da 0,0 a 0,2 a perdita di tessuto.

Poiché in alcuni casi l'ABI a riposo può non rilevare la PAD, i test da sforzo, come una camminata su treadmill di 5 minuti o ripetute alzate del tallone, possono migliorare la sensibilità diagnostica rivelando un calo dei valori ABI dopo l'esercizio. Il test del cammino di 6 minuti può inoltre servire come misura basale della capacità funzionale e aiutare a identificare l'insorgenza di sintomi da sforzo.

Ragionamento clinico

I fisioterapisti devono riconoscere che le presentazioni dei pazienti possono derivare da patologie miste o comorbidità. Anche se la misurazione dell'ABI non viene eseguita di routine nella pratica fisioterapica generale, un'accurata valutazione del paziente può guidare il medico verso gli esami vascolari e neurologici appropriati.

Per esempio, i pazienti con diabete e ridotta sensibilità agli arti inferiori possono trarre beneficio da una combinazione di ABI, monofilamento e test di meccanosensibilità nervosa per identificare condizioni arteriose e neuropatiche periferiche coesistenti. Il ragionamento clinico deve sempre considerare la possibilità di sovrapposizioni di presentazioni per garantire una diagnosi accurata e una gestione appropriata.

Gestione 

I pazienti asintomatici o quelli che presentano una claudicatio intermittens devono essere indirizzati all'assistenza primaria per ulteriori valutazioni. I fattori di rischio cardiovascolare, tra cui il fumo, l'ipertensione e la gestione del peso, dovrebbero essere affrontati nell'ambito di un'assistenza completa.

La terapia dell'esercizio fisico è un trattamento di prima linea per la PAD, con particolare attenzione al miglioramento della forma fisica cardiorespiratoria. La camminata è la modalità di esercizio più efficace e accessibile, consigliata almeno tre volte alla settimana per un minimo di 12 settimane. Per i pazienti che non rispondono adeguatamente all'esercizio fisico, possono essere prese in considerazione opzioni farmacologiche come gli agenti vasoattivi.

Domande e riflessioni

I fisioterapisti sono sempre più coinvolti nella valutazione primaria e nella classificazione dei pazienti, tuttavia i test vascolari, compreso l'indice brachiale della caviglia (ABI), rimangono sottoutilizzati nella pratica di routine. Attualmente, i dati sull'affidabilità inter- e intra-rater di queste procedure di valutazione vascolare tra i fisioterapisti sono limitati, evidenziando la necessità di una formazione e di una valutazione standardizzate.

Differenziare malattia arteriosa degli arti inferiori da condizioni neurologiche può essere difficile, poiché i sintomi ischemici sono spesso esacerbati dall'elevazione dell'arto inferiore. Test come il sollevamento della gamba dritta (SLR) con manovre del nervo distale possono aiutare a distinguere le due cose: la riproduzione dei sintomi durante la SLR è più suggestiva della meccanosensibilità del nervo che dell'insufficienza vascolare. Inoltre, la sclerosi vascolare può simulare la PAD e i test funzionali, come il ciclismo, possono aiutare nella differenziazione.

L'ecografia Doppler è uno strumento prezioso per il test dell'ABI, ma potrebbe non essere disponibile in tutti gli ambienti fisioterapici. Alternative più accessibili, come l'auscultazione con lo stetoscopio, sono fattibili ma richiedono una formazione più approfondita per garantire una valutazione accurata.

Nel complesso, anche se le recensioni narrative come questa forniscono spunti clinicamente rilevanti e strumenti pratici, sono necessarie ulteriori ricerche per convalidare i protocolli dei test vascolari in fisioterapia, valutare l'affidabilità e migliorare la fiducia nella classificazione primaria dei pazienti con sospetta PAD.

Parlami da nerd

Come la maggior parte delle revisioni narrative, lo studio fornisce informazioni clinicamente rilevanti e offre ai fisioterapisti strumenti pratici per supportare la valutazione e la gestione della PAD. Tuttavia, devono essere considerate diverse limitazioni metodologiche.

Il bias di selezione è un problema significativo in questo tipo di studi. L'assenza di una strategia di ricerca della letteratura chiaramente descritta solleva la possibilità di cherry-pickingin cui gli studi che sostengono le prospettive degli autori possono essere stati inclusi in modo preferenziale. Di conseguenza, gli studi inclusi potrebbero non rappresentare appieno l'evidenza disponibile sull'argomento.

Le informazioni sul processo di revisione, compresi i ruoli e i contributi dei coautori, sono limitate. In particolare, uno studio è citato undici volte all'interno dell'articolo, il che può far pensare a uno screening ristretto della letteratura e all'affidamento a un piccolo sottoinsieme di ricerche disponibili.

Messaggi utili

Considerare la PAD nella pratica muscoloscheletrica: la malattia arteriosa degli arti inferiori è comune, soprattutto negli adulti più anziani, ma spesso non viene riconosciuta. I dolori agli arti inferiori che non rispondono agli interventi fisioterapici standard possono avere un coinvolgimento vascolare.

Screening dei pazienti ad alto rischio: Gli individui di età superiore ai 65 anni, i maschi e quelli con fattori di rischio cardiovascolare (diabete, fumo, ipertensione, dislipidemia, insufficienza renale o aterosclerosi altrove) dovrebbero essere valutati per la PAD.

Conoscere i modelli di sintomi:

• Claudicatio: Dolore al polpaccio, alla coscia o al gluteo indotto dall'esercizio fisico, alleviato dal riposo.
• Ischemia critica: Dolore all'avampiede a riposo, peggiorato dall'elevazione dell'arto, con "sei P" (dolore, pallore, assenza di polso, parestesia, paralisi, freddo perenne) che indicano un'emergenza vascolare.
• Dolore atipico: Vago fastidio o sensazione di bruciore con ridotta capacità di camminare; più difficile da identificare clinicamente.

Eseguire una valutazione strutturata:

• Misurare i segni vitali (pressione sanguigna in entrambe le braccia, frequenza cardiaca).
• Palpare le pulsazioni: questo è un indicatore clinico sensibile della PAD.
• Condotta Indice caviglia-braccio (ABI) test: ABI < 0,90 suggerisce DOLORE; i valori indicano anche la gravità (0,5-0,9: claudicatio, 0,2-0,5: dolore a riposo, 0,0-0,2: perdita di tessuto).
• Considerare l'ABI da sforzo (tapis roulant o alzate del tallone) se l'ABI a riposo è normale ma i sintomi persistono.

Considerare le presentazioni miste: I pazienti possono presentare una coesistenza di malattia arteriosa degli arti inferiori e condizioni neuropatiche.

Referral e gestione:

• Riferire i pazienti asintomatici o claudicanti all'assistenza primaria per una valutazione.
• Affrontare i fattori di rischio cardiovascolare modificabili.
• Prescrivere una terapia di esercizi supervisionata (camminare, 3 volte a settimana per ≥12 settimane) come trattamento di prima linea. Guardate questo video di Physiotutors per le linee guida sulla claudicatio intermittens. 
• Considerare il ricorso a un medico per i pazienti che non rispondono al trattamento con l'esercizio fisico.

Appendice

L'Appendice 1 è una guida passo-passo ad accesso libero per il test delle arterie periferiche ed è disponibile qui.

Riferimento

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identificazione delle arteriopatie periferiche o delle limitazioni di flusso dell'arto inferiore: Aspetti importanti per lo screening cardiovascolare in fisioterapia. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.