Introduzione

Il dolore nella zona lombare nei giovani non è comune e deve essere identificato di conseguenza. La Colonna Vertebrale LOMBARE attiva è una condizione in cui si verifica una frattura da stress nella pars interarticularis di una vertebra della colonna vertebrale lombare ed è classificata come una forma di dolore specifico della colonna lombare. Si tratta di una condizione che colpisce esclusivamente la popolazione adolescenziale giovane e attiva. In passato si prescriveva tipicamente la sospensione del riposo e dell'attività fisica. A causa delle conseguenze negative del detraining e dell'evitamento dell'attività, sono stati compiuti maggiori sforzi per studiare modi alternativi di aiutare i giovani affetti da questa condizione. Nel 2021, abbiamo realizzato un video su uno studio prospettico a braccio singolo di Selhorst et al. che ha studiato la fattibilità e la sicurezza di un programma di progressione funzionale immediata per la spondilolisi lombare attiva negli adolescenti. All'epoca, le prove erano ancora preliminari ma promettenti e richiedevano uno studio randomizzato controllato (RCT) su larga scala. Ora che è disponibile un RCT su scala reale, lo analizzeremo passo per passo in questa rassegna di ricerca.

Metodi

Questo studio ha incluso partecipanti adolescenti di età compresa tra i 10 e i 19 anni che presentavano una spondilolisi lombare attiva verificata mediante risonanza magnetica, definita come edema osservabile negli elementi posteriori delle vertebre lombari a livello della pars interarticularis, con o senza frattura. I pazienti dovevano praticare sport organizzati almeno due volte alla settimana al momento della diagnosi o dell'insorgenza della colonna lombare. Tutti i partecipanti sono stati reclutati nei reparti di medicina dello sport di due ospedali pediatrici negli Stati Uniti. I criteri di esclusione erano il riposo dall'attività per più di 4 settimane a causa di Colonna Vertebrale Lombare, intorpidimento o formicolio in qualsiasi dermato lombare, precedente intervento chirurgico alla colonna vertebrale lombare o una precedente lesione o condizione che avrebbe reso inappropriato il piano di fisioterapia (ad esempio, una lesione al ginocchio coesistente).

I candidati idonei sono stati randomizzati in uno dei due gruppi: il gruppo "fisioterapia precoce" o il gruppo "riposo prima della fisioterapia". 

Nessuno dei partecipanti ha ricevuto un tutore. Tutti i partecipanti dovevano interrompere tutte le attività sportive al momento della partecipazione allo studio. Ogni partecipante, indipendentemente dal gruppo di appartenenza, ha ricevuto due sedute di fisioterapia personalizzate di un'ora alla settimana fino al raggiungimento dei criteri di ritorno allo sport.

Fisioterapia immediata

Gli adolescenti con spondilolisi lombare attiva, assegnati casualmente al gruppo di fisioterapia immediata, hanno iniziato la riabilitazione entro sette giorni dalla diagnosi. Questo programma ha seguito un approccio strutturato con progressioni basate su criteri prestabiliti per la funzione e il dolore.

Riposo prima della fisioterapia

I partecipanti di questo gruppo sono rimasti a riposo finché il dolore alla colonna lombare non si è risolto per almeno due giorni consecutivi e, in tal caso, hanno iniziato la fisioterapia entro sette giorni dalla risoluzione del dolore. Hanno seguito lo stesso programma di fisioterapia, tranne che per i criteri di progressione. In questo gruppo, le progressioni sono state effettuate in base al tempo, poiché il dolore risiedeva prima che potessero iniziare la fisioterapia. 

Criteri per il ritorno allo sport

Gli atleti, indipendentemente dal gruppo a cui sono stati randomizzati, sono stati autorizzati a tornare allo sport e dimessi dalle cure dopo aver completato il protocollo di PT e aver soddisfatto tutti e tre i seguenti criteri:

1. Dolore da movimenti ripetitivi fino all'estremità in tutte le direzioni cardinali lombari.
2. Completamento di due settimane di ritorno all'attività sportiva in PT senza dolore.
3. Nessun dolore o disabilità riferita (0% di punteggio sulla Scala Funzionale Micheli (MFS))

L'esito primario era la Micheli Functional Scale (MFS), un questionario da 0 a 100 che valuta il dolore e la funzionalità negli adolescenti. Gli autori hanno fissato la differenza minima clinicamente importante (MCID) a 20 punti, ma non avevano riferimenti. 

Risultati secondari inclusi:

• Tempo per tornare allo sport
• Tasso di recidiva della colonna lombare nell'anno successivo, definito come richiesta di cure mediche.
• Guarigione con risonanza magnetica a 3 mesi.
• Esito riferito dal paziente su sintomi depressivi, paura del movimento e qualità della vita
• Atrofia dei muscoli multifido lombari, misurata attraverso la misurazione dell'area della sezione trasversale a L4-L5.

Risultati

Lo studio ha incluso 64 adolescenti affetti da Colonna Lombare dovuta a spondilolisi lombare attiva. Trenta sono stati randomizzati al gruppo di fisioterapia immediata e 34 al gruppo "riposo prima della fisioterapia". I gruppi erano ben equilibrati al basale, con caratteristiche comparabili tra i gruppi. 

Al basale, non c'erano differenze significative tra i gruppi nella misura di outcome primaria. Quelli del gruppo immediato hanno iniziato la fisioterapia a una mediana di 6 giorni (intervallo interquartile (IQR)): 4-7 giorni). Il gruppo "riposo prima della fisioterapia" ha iniziato solo quando i sintomi si sono attenuati, con una mediana di 28 giorni (IQR: 21-39 giorni): 21-39 giorni).

A un mese, i partecipanti al gruppo di fisioterapia immediata erano migliorati di 32 punti, rispetto ai 15 punti del gruppo "riposo prima". Ciò ha prodotto una differenza significativa tra i gruppi di -21 punti, a favore del gruppo di fisioterapia immediata. L'intervallo di confidenza al 95% variava da -30 a -12 punti.

Al terzo mese, i partecipanti al gruppo immediato e al gruppo "riposo prima della fisioterapia" hanno ottenuto risultati simili sull'esito primario. La differenza tra i gruppi era di -5 (95% CI:-11 a 1) a favore del gruppo immediato, ma questa differenza non era statisticamente significativa. Lo stesso è stato osservato per l'esito primario a 12 mesi. 

Domande e riflessioni

Lo studio attuale ha dimostrato che non bisogna temere di iniziare presto la fisioterapia in caso di spondilolisi lombare attiva negli adolescenti. I risultati secondari hanno supportato i risultati dell'analisi primaria:

• Il tempo di ritorno allo sport ha rivelato che i partecipanti al gruppo di fisioterapia immediata sono tornati 38 giorni prima rispetto a quelli del gruppo "riposo prima". I partecipanti al gruppo immediato sono rientrati a una mediana di 74 giorni, rispetto a una mediana di 112 giorni nel gruppo "riposo prima". Il grafico di Kaplan-Meier mostra la differenza a favore del gruppo di fisioterapia immediata.

• Il tasso di recidiva della colonna lombare nell'anno successivo era a favore del gruppo immediato, che ha avuto meno recidive. Un partecipante (3%) di questo gruppo ha richiesto ulteriori cure mediche per la colonna lombare, rispetto a 10 adolescenti (29%) del gruppo "riposo prima della fisioterapia". 
• La guarigione è stata esaminata in 53 dei 64 adolescenti inclusi che hanno ottenuto la risonanza magnetica a tre mesi. In 41 (77%) dei 53 partecipanti è stata osservata una guarigione significativa. Nel gruppo di fisioterapia immediata, l'84% ha ottenuto questa guarigione significativa, rispetto al 71% del gruppo "riposo prima della fisioterapia". Non vi è stata alcuna differenza nella guarigione ossea alla risonanza magnetica.
• L'atrofia del muscolo multifido lombare, misurata attraverso la misurazione dell'area della sezione trasversale a L4-L5, ha dimostrato che è aumentata del 7% (1,5 cm2) nel gruppo di fisioterapia immediata, mentre è diminuita dell'1,4% (0,20 cm2) nel gruppo "riposo prima della fisioterapia", portando a una differenza tra i gruppi di 1,7 cm2 (95% CI: 0,2 a 3,2 cm2).
• I risultati riferiti dai pazienti sui sintomi depressivi, la paura del movimento e la qualità della vita hanno rivelato che non ci sono state differenze significative tra i gruppi in tutto lo studio.

Nel 2022, abbiamo pubblicato un'altra ricerca, valutando una batteria di test per la sua capacità diagnostica nell'identificare la spondilolisi lombare attiva. 

Parlami da nerd

Lo studio ha utilizzato due esiti per i quali non è stato fornito un MCID selezionato. Come esito secondario, la mancanza di un MCID per l'area trasversale potrebbe non limitare realmente i risultati, ma per l'esito primario, la mancanza di un'interpretazione clinica delle differenze importanti è più problematica. Gli autori hanno proposto una differenza di 20 punti sulla MFS 0-100, ma non hanno fornito alcun riferimento a supporto. 

Un'altra limitazione in cui ci siamo imbattuti durante la revisione dello studio è l'apparente suddivisione che gli autori hanno fatto tra i risultati della guarigione ossea alla risonanza magnetica e la guarigione significativa. Il documento afferma letteralmente: "A 3 mesi, 41 (77%) di tutti i partecipanti sottoposti a imaging hanno dimostrato una guarigione una guarigione significativa alla risonanza magnetica (PT immediata=84%, riposo prima della PT=71%), cinque (9%) non hanno mostrato alcun cambiamento (PT immediata=8%, riposo prima della PT=10%) e sette (13%) sono peggiorati (PT immediata=8%, riposo prima della PT=18%). La guarigione ossea alla risonanza magnetica non ha mostrato differenze significative tra i gruppi (p=0,30). tra i gruppi (p=0,30)." 

Perché la suddivisione tra guarigione e guarigione ossea? 

Il testo dello studio utilizza i termini "guarigione significativa" e "guarigione ossea alla risonanza magnetica" per descrivere lo stesso risultato complessivo - la guarigione della lesione da stress della spondilolisi vista alla risonanza magnetica a 3 mesi - ma con una leggera differenza di contesto:

• "Guarigione significativa: Questo termine viene utilizzato per presentare i tassi osservati di miglioramento per ciascun gruppo. Il radiologo, in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo, ha confrontato la risonanza magnetica a 3 mesi con quella al basale per verificare i cambiamenti della lesione e dell'edema associato. Sulla base di questo confronto, le lesioni sono state classificate come guarite, senza cambiamenti o peggiorate, ottenendo così i tassi osservati di "guarigione significativa" per ciascun gruppo. Le percentuali osservate di guarigione significativa sono state dell'84% per il gruppo di PT immediata e del 71% per il gruppo di riposo prima della PT. 
• Guarigione ossea alla risonanza magnetica: Questo termine si riferisce al confronto statistico dell'esito della guarigione tra i due gruppi. Sebbene le percentuali osservate di guarigione significativa fossero diverse (84% vs. 71%), il test statistico ha dimostrato che questa differenza non era significativa (p=0,30). 71%), il test statistico ha mostrato che questa differenza non era non significativa (p=0.30).
• Pertanto, l'uso della dicitura "guarigione significativa" è un'affermazione fuorviante o almeno una trappola linguistica. In sostanza, non c'è alcuna divisione nel risultato sottostante che viene misurato; la differenza sta nel modo in cui i risultati vengono riportati:

• Le percentuali descrittive grezze sono etichettate come "guarigione significativa".
• Il test statistico inferenziale che confronta le percentuali tra i gruppi è etichettato come "Guarigione ossea alla risonanza magnetica" e non è risultato significativo. 
• Per essere chiari: entrambi i gruppi hanno raggiunto un buon tasso di guarigione entro 3 mesi. Probabilmente, se la risonanza magnetica fosse stata effettuata prima, avrebbe potuto rivelare delle differenze, ma questa è una mera speculazione. 

Messaggi utili

Per la spondilolisi lombare attiva identificata dalla RMN negli adolescenti, il riposo relativo sembra essere superato. Questo RCT ha dimostrato che iniziare subito la fisioterapia può accelerare il recupero funzionale e il ritorno allo sport e migliorare la sezione trasversale dei muscoli multifido. Allo stesso tempo, non ha influito sui tassi di guarigione della frattura da stress della pars interarticularis, visti i buoni risultati di entrambi i gruppi. 

Riferimento

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. La terapia fisica immediata è utile per gli atleti adolescenti con spondilolisi lombare attiva: uno studio multicentrico randomizzato. Br J SPORT Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.