Introduzione

Le lacerazioni meniscali degenerative sono comuni tra gli adulti di mezza età e anziani. Sebbene la meniscectomia parziale artroscopica (APM) sia stata a lungo il trattamento standard, studi recenti suggeriscono che l'esercizio fisico possa offrire risultati simili o addirittura superiori senza i rischi associati all'intervento chirurgico. Nonostante il crescente numero di prove a favore dell'esercizio fisico, i dati di follow-up oltre i cinque anni rimangono scarsi. Inoltre, l'impatto a lungo termine di entrambe le opzioni di trattamento sullo sviluppo dell'osteoartrite (OA) del ginocchio in individui di mezza età con lacerazioni meniscali degenerative rimane incerto. Questo studio randomizzato e controllato colma queste lacune della ricerca confrontando gli effetti a lungo termine dell'APM e dell'esercizio fisico sulla progressione dell'OA del ginocchio e sulla funzionalità complessiva del ginocchio a un follow-up di 10 anni.

Metodi

I partecipanti sono stati reclutati da due ospedali norvegesi e sono stati randomizzati all'APM o all'esercizio fisico in rapporto 1:1. I pazienti eleggibili avevano un'età compresa tra i 35 e i 60 anni, soffrivano di dolore unilaterale non traumatico al ginocchio da oltre due mesi e presentavano una lacerazione meniscale degenerativa mediale confermata. Inoltre, i partecipanti non presentavano segni radiografici di OA del ginocchio o ne presentavano di minimi, corrispondenti a un grado massimo di Kellgren e Lawrence (K&L) pari a 2. La scala K&L classifica la gravità dell'OA del ginocchio da 0 (normale) a 4 (grave). I pazienti randomizzati al gruppo APM sono stati sottoposti a resezione del tessuto meniscale instabile e hanno ricevuto istruzioni post-operatorie, tra cui esercizi di movimento leggero volti a recuperare l'articolazione e a ridurre il gonfiore. Gli esercizi sono illustrati di seguito.

I pazienti randomizzati all'esercizio fisico hanno eseguito sessioni di trattamento da 2 a 3 volte alla settimana per 12 settimane in una clinica di fisioterapia, con 1 sessione settimanale supervisionata da un fisioterapista. Il programma di trattamento consisteva in esercizi di forza progressivi ed esercizi neuromuscolari volti a migliorare l'equilibrio e la stabilità funzionale dell'estremità inferiore. Di seguito sono riportati gli esercizi, le loro variabili di allenamento e le modalità di progressione.

L'esito primario era la progressione dell'OA radiografica del ginocchio, valutata in base alla variazione dal basale del punteggio di somma dell'atlante dell'Osteoartrite Research Society International (OARSI) a 10 anni. Valuta il restringimento dello spazio articolare e gli osteofiti nell'articolazione tibiofemorale. Il punteggio totale OARSI varia da 0 (normale) a 18 (OA grave). Un risultato secondario era l'incidenza dell'OA radiografica del ginocchio, definita come la comparsa del grado K&L ≥2 a 10 anni nelle ginocchia classificate 0 o 1 al basale. I partecipanti con OA del ginocchio radiografica che provavano dolore al ginocchio almeno una volta alla settimana sono stati classificati come affetti da OA del ginocchio sintomatica.

Gli esiti riferiti dai pazienti sono stati valutati in base ai cambiamenti rispetto al basale nelle cinque sottoscale del Knee Injury and Osteoartrite Outcome Score (KOOS): dolore, sintomi, ADL, funzione sportiva/ricreativa e qualità della vita. È stato confrontato anche il KOOS4, un punteggio composito di tutte le sottoscale, esclusa l'ADL. I valori KOOS vanno da 0 (problemi al ginocchio estremi) a 100 (nessun problema al ginocchio). Infine, sono state valutate e confrontate le variazioni rispetto al basale della forza muscolare di quadricipiti e bicipiti utilizzando un dinamometro isocinetico. Per gli esiti continui (punteggio OARSI, punteggio KOOS e forza muscolare), i dati dei partecipanti sono stati analizzati in base all'assegnazione originale al trattamento, utilizzando il disegno intention-to-treat (ITT). Gli esiti binari (incidenza di OA del ginocchio) sono stati analizzati utilizzando il set di analisi completo (FAS), escludendo i pazienti con dati mancanti. Inoltre, a causa del crossover del trattamento, è stata condotta un'analisi as-treated, in cui il gruppo APM ha incluso i pazienti che sono passati dal gruppo di esercizio. I due valutatori radiografici erano in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo dei pazienti.

Risultati

140 pazienti sono stati inclusi nello studio. I due gruppi presentano caratteristiche comparabili al basale.

Dei partecipanti assegnati all'esercizio fisico, 14 (20%) sono passati a ricevere l'APM prima del follow-up di 2 anni. Nessun partecipante del gruppo APM è passato all'esercizio fisico.

Perdita al follow-up

Al follow-up di 10 anni, dei 70 partecipanti originariamente assegnati a ciascun gruppo, il restante numero di partecipanti ha fornito dati:

I valori mancanti causati dalla perdita del follow-up sono stati stimati statisticamente per le analisi degli esiti continui.

Punteggio OARSI

A 10 anni, l'aumento medio del punteggio totale OARSI ha mostrato una lieve progressione dell'OA, con 1,81 (95% CI 1,40-2,23) per l'APM e 1,42 (95% CI 0,98-1,87) per l'esercizio. Data la piccola entità assoluta accumulata in un decennio, è improbabile che questi cambiamenti siano clinicamente significativi. Tuttavia, non è stato stabilito un MCID convalidato per la variazione del punteggio totale dell'OARSI. La differenza tra i gruppi nella variazione dell'OARSI è stata di 0,39 (95% CI -0,19-0,97) nell'analisi ITT e di 0,57 (95% CI -0,05-1,20) nell'analisi as-treated, leggermente a favore dell'esercizio fisico, ma nessuna delle due differenze è risultata statisticamente significativa, indicando una progressione dell'OA radiografica simile per entrambi i trattamenti.

Incidenza dell'OA

L'incidenza dell'OA radiografica e sintomatica del ginocchio era simile in entrambi i gruppi. Sebbene i rapporti di rischio e le differenze di rischio tra i gruppi indicassero un rischio leggermente inferiore di incidenza di OA nel gruppo di esercizi, le differenze non erano quasi mai clinicamente rilevanti e non raggiungevano la significatività statistica.

Risultati riferiti dai pazienti

Entrambi i gruppi hanno riportato miglioramenti sostanziali nel periodo di follow-up di 10 anni. Nell'analisi primaria, la differenza tra i gruppi di ogni sottoscala della KOOS ha favorito marginalmente i progressi ottenuti dal gruppo di esercizi. Ma nessuna di queste differenze ha raggiunto la significatività statistica o la rilevanza clinica, indicando risultati simili indipendentemente dall'opzione di trattamento.

Questi risultati sono coerenti con i risultati dell'analisi as-treated mostrata nel forest plot sottostante.

Forza muscolare del ginocchio

Non sono stati osservati cambiamenti significativi nella forza muscolare dal basale a 10 anni. L'unica differenza statisticamente significativa tra i gruppi è stata la diminuzione di -0,07 (95% CI -0,13 a -0,01) della forza muscolare del bicipite femorale. Sebbene ciò indichi che il gruppo di esercizi ha subito una minore perdita di forza rispetto al gruppo APM, questa differenza tra i gruppi è insignificante.

Domande e riflessioni

Questo studio è speciale per la sua durata di follow-up estesa, che affronta la mancanza di dati a lungo termine in questo settore e offre una guida più chiara per il processo decisionale clinico. Insieme alle precedenti valutazioni di follow-up di questo studio, vengono mostrati lo sviluppo e la progressione degli esiti nel corso del tempo. Tuttavia, lo studio presenta alcune limitazioni. Il lungo follow-up è accompagnato da un abbandono di 18-20 partecipanti (25,7-28,6%) nel gruppo di esercizi e di 11-14 partecipanti (15,7-20%) nel gruppo APM, a seconda dell'esito misurato. Questo aumenta l'incertezza dei risultati, nonostante l'uso di metodi statistici per gestire i dati mancanti.

I Dolori sono stati classificati come OA sintomatica del ginocchio quando presentavano OA radiografica del ginocchio e provavano dolore al ginocchio "almeno settimanalmente". Questo criterio è piuttosto ampio. È possibile che i pazienti con OA radiografica del ginocchio provino un dolore regolare e poco frequente al ginocchio per cause diverse dall'OA.

Sia l'APM che l'esercizio fisico hanno mostrato miglioramenti simili negli esiti riferiti dai pazienti e studi precedenti hanno dimostrato che l'APM non era più efficace della chirurgia sham per esiti simili. A causa dell'assenza di un terzo gruppo di controllo, non è chiaro quanto dei miglioramenti osservati sia nell'APM sia nell'esercizio fisico possa essere attribuito all'effetto placebo. Per quanto riguarda la validità esterna e la generalizzabilità, lo studio ha reclutato solo pazienti con OA del ginocchio minima o assente e lesioni meniscali mediali, quindi i risultati potrebbero non essere necessariamente applicabili a quelli con OA più grave o lesioni meniscali laterali. Inoltre, i risultati dell'esercizio fisico possono dipendere dalla scelta degli esercizi. Il programma di questo studio comprendeva un allenamento di resistenza progressivo ed esercizi neuromuscolari impegnativi per l'equilibrio e la stabilità funzionale, mentre un programma con soli esercizi di forza basati su macchine potrebbe portare a risultati meno favorevoli. Inoltre, durante le 12 settimane di intervento, il gruppo di esercizi ha registrato maggiori guadagni di forza rispetto al gruppo APM, ma questi guadagni sono diminuiti dopo la fine dell'intervento. È plausibile che il prolungamento dell'intervento di esercizio oltre le 12 settimane possa portare a un miglioramento dei risultati.

Gli autori menzionano la scarsa rilevanza clinica dei cambiamenti radiografici (come una differenza di 1 grado OARSI) nei soggetti con lacerazioni meniscali degenerative e OA precoce. I risultati della diagnostica per immagini non sempre corrispondono ai sintomi del paziente. Anche in questo studio, una parte considerevole dei pazienti classificati come affetti da OA radiografica non ha riferito di soffrire regolarmente di dolore al ginocchio. A 10 anni, solo il 50% (5/10) dei pazienti con OA radiografica ha riferito di avere regolarmente dolore al ginocchio nel gruppo di esercizi e il 62% (8/13) nel gruppo APM (vedi tabella supplementare 3 nei risultati sopra). Pertanto, mentre l'esito primario di questo studio riguarda il punteggio radiografico OARSI, ciò che conta di più sono gli esiti clinici dei pazienti, ad esempio la qualità della vita, la funzione del ginocchio e il dolore.

Parlami da nerd

Per gli esiti continui, i dati mancanti dei pazienti a 10 anni sono stati stimati statisticamente, consentendo un'analisi completa con 70 partecipanti in ciascun gruppo nell'analisi ITT. D'altra parte, per gli esiti binari (incidenza dell'OA del ginocchio), i pazienti con dati mancanti sono stati esclusi dall'analisi FAS, poiché un'imputazione inaccurata delle variabili binarie può distorcere i risultati in modo più significativo. Ad esempio, se la presenza o l'assenza di OA del ginocchio a 10 anni viene classificata in modo errato in un partecipante con dati mancanti, può avere un impatto negativo maggiore rispetto a un piccolo errore nella stima di una variabile continua come il punteggio KOOS.

Per il follow-up a 10 anni non è stato effettuato un calcolo a priori delle dimensioni del campione. Poiché i pazienti con dati mancanti sono stati esclusi dall'analisi degli esiti binari, gli autori notano che la dimensione del campione era troppo piccola per analizzare lo sviluppo dell'OA del ginocchio radiografica e sintomatica con sufficiente potenza statistica, il che ha portato a risultati incerti nelle differenze tra i gruppi. Tuttavia, per il punteggio totale OARSI, le scale KOOS e la forza muscolare, gli intervalli di confidenza erano abbastanza stretti da escludere differenze clinicamente rilevanti tra APM ed esercizio fisico.

Quattordici pazienti (20%) sono passati dall'esercizio all'APM. Nell'analisi primaria, tuttavia, i dati dei pazienti sono stati analizzati in base all'assegnazione al gruppo originale, il che potrebbe aver distorto il vero effetto dell'APM e dell'esercizio fisico. Pertanto, è stata condotta un'analisi as-treated, che ha confermato in larga misura i risultati non significativi dell'analisi primaria, anche se le differenze nel punteggio OARSI e nell'incidenza dell'OA del ginocchio hanno favorito l'esercizio fisico in misura leggermente superiore rispetto all'analisi primaria.

Come mostrato nei risultati, quasi tutte le differenze tra i gruppi per gli esiti analizzati hanno favorito l'esercizio fisico, anche se per la maggior parte non statisticamente significative, facendo sembrare che l'esercizio fisico abbia superato marginalmente l'APM in totale. È comunque importante notare che quasi nessuna di queste differenze era clinicamente rilevante.

Messaggi utili

10 anni dopo l'APM o l'esercizio fisico per le lacerazioni meniscali degenerative, non sono state riscontrate differenze essenziali tra i gruppi nello sviluppo e nella progressione dell'OA radiografica del ginocchio o nei miglioramenti degli esiti clinici relativi alla funzionalità del ginocchio. Questo studio fornisce ulteriori prove che l'esercizio fisico è efficace almeno quanto l'APM nella gestione delle lacerazioni meniscali degenerative, offrendo un'alternativa di trattamento più sicura e non invasiva, riducendo i rischi associati alla chirurgia.

Riferimento

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Meniscectomia parziale artroscopica versus terapia di esercizio per le lacerazioni meniscali degenerative: Follow-up a 10 anni dello studio randomizzato controllato OMEX. British Journal of Sport Medicine, 59(2), 91-98.