Introduzione

Il DISTURBO VESTIBOLARE PERSISTENTE (PPPD) è un disturbo vestibolare funzionale cronico caratterizzato da vertigini non rotatorie, instabilità e vertigini persistenti che durano almeno tre mesi. I sintomi peggiorano tipicamente con la postura eretta, il movimento o l'esposizione ad ambienti visivi complessi e spesso seguono un evento che inizialmente ha causato vertigini o squilibri acuti. La PPPD deriva da un controllo posturale disadattivo e dall'elaborazione vestibolare centrale piuttosto che da un danno vestibolare strutturale.

Sebbene gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e la psicoterapia possano offrire benefici a breve termine, gli effetti collaterali e le prove limitate ne limitano l'efficacia. La terapia di riabilitazione vestibolare (VRT) utilizza movimenti graduali degli occhi, della testa e l'esercizio fisico per promuovere la compensazione vestibolare, l'adattamento e l'assuefazione. Essa può migliorare le vertigini, l'equilibrio e le funzioni quotidiane ed è considerata un'opzione sicura e non invasiva. Sebbene alcuni studi sostengano la VRT per la PPPD, le prove attuali sono limitate da campioni ridotti e da incongruenze metodologiche. Le precedenti revisioni sono state in gran parte descrittive. La presente meta-analisi sintetizza quantitativamente gli studi disponibili utilizzando il Dizziness Handicap Inventory (DHI) come risultato primario per fornire prove più solide dell'efficacia della riabilitazione delle vertigini posturali percettive persistenti. riabilitazione della vertigine percettiva posturale persistente.

Metodi

La ricerca è stata condotta in conformità alle linee guida PRISMA. 

Criteri di inclusione 

La ricerca ha incluso studi in lingua inglese, disponibili al pubblico, che soddisfacevano i seguenti criteri:

1. Partecipanti: Soggetti di qualsiasi età, sesso o Paese con diagnosi di PPPD in base alla presentazione clinica e ai criteri diagnostici della Bárány Society.
2. Intervento: I pazienti hanno ricevuto una terapia di riabilitazione vestibolare (VRT) dopo la conferma della PPPD. Dovevano essere riportate le misure di esito basali e post-trattamento, in particolare i punteggi del Dizziness Handicap Inventory (DHI) . dovevano essere riportate.
3. Esiti: Gli studi hanno valutato i sintomi correlati alla PPPD utilizzando misure della funzione vestibolare, della qualità della vita, delle prestazioni fisiche, dell'equilibrio funzionale o del benessere emotivo, con il DHI come parametro di esito preferito. La differenza minima clinicamente importante del DHI è di 18 punti.

Criteri di esclusione

Due revisori hanno estratto i dati in modo indipendente e le divergenze sono state risolte con la consultazione di un terzo autore. Gli studi sono stati esclusi se:

1. Erano duplicati o irrilevanti per la domanda di ricerca;
2. Consiste in recensioni, lettere, case report o commenti;
3. Non ha presentato dati di ricerca originali;
4. Coinvolti soggetti non umani.

Estrazione dei dati 

Utilizzando un modulo di raccolta dati standardizzato, due revisori indipendenti hanno estratto le informazioni chiave da tutti gli studi idonei, tra cui il nome dell'autore, l'anno di pubblicazione, le caratteristiche dei partecipanti, le condizioni di intervento e di controllo, la durata dell'intervento e le misure di esito riportate. Le stime degli effetti e i loro intervalli di confidenza al 95% sono stati registrati sulla base delle analisi aggiustate per il maggior numero di fattori confondenti.

Valutazione della qualità

Due revisori hanno valutato in modo indipendente la qualità metodologica e il rischio di bias degli studi inclusi utilizzando la Newcastle-Ottawa Scale (NOS), selezionata per la sua idoneità a valutare la ricerca non randomizzata, in particolare per quanto riguarda i bias di selezione e l'accertamento degli esiti. Eventuali disaccordi sono stati esaminati in dettaglio e le questioni irrisolte sono state risolte consultando un terzo revisore per raggiungere un consenso.

Analisi statistica

Gli esiti continui sono stati riassunti come media ± deviazione standard. Quando gli studi hanno riportato mediane e quartili invece di medie e deviazioni standard, questi valori sono stati stimati seguendo il metodo di Wan et al. La significatività statistica è stata definita come p < 0,05 con intervalli di confidenza del 95%.

La differenza media ponderata (WMD) è stata utilizzata come misura di effetto. La WMD rappresenta la differenza media di un risultato (ad esempio, i punteggi DHI) tra il periodo precedente e quello successivo all'intervento o tra l'intervento e i gruppi di controllo, assegnando un peso maggiore agli studi con una maggiore dimensione del campione o una varianza inferiore. 

L'eterogeneità degli studi - il grado in cui i risultati degli studi differiscono l'uno dall'altro al di là di quanto ci si aspetterebbe dal caso - è stata valutata utilizzando la statistica Q di Cochrane e l'indice I². L'eterogeneità può derivare da differenze nelle popolazioni degli studi, nei protocolli di intervento, negli strumenti di misurazione o nella qualità metodologica. Quando è stata rilevata un'eterogeneità significativa (p < 0,05 per Q o I² > 50%), è stato applicato un modello a effetti casuali, ipotizzando che l'effetto reale vari tra gli studi. Quando l'eterogeneità era bassa (I² < 50%), è stato utilizzato un modello a effetti fissi, ipotizzando un unico effetto reale sottostante. La distorsione della pubblicazione è stata valutata visivamente utilizzando i diagrammi a imbuto.

I risultati 

La Figura 1 illustra il processo di selezione degli studi, mostrando come gli studi ammissibili sono stati identificati e sottoposti a screening prima di essere inclusi nell'analisi quantitativa e nella successiva meta-analisi. La Tabella 1 fornisce ulteriori dettagli su ogni studio incluso. 

Risultati primari

I dati pooled DHI-totali di tutti gli otto studi (522 partecipanti) hanno mostrato un beneficio significativo della riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti rispetto agli interventi di controllo. Riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti rispetto agli interventi di controllo WMD = 21,84 (vedi Figura 2).

Analisi di sottogruppo dei punteggi DHI-totale

Gli studi sono stati stratificati per riabilitazione delle vertigini posturali percettive persistenti tipo: VRT personalizzata e VRT basata sulla realtà virtuale. Entrambi gli approcci hanno prodotto riduzioni significative dei punteggi DHI-totali tra i pazienti con PPPD. La VRT personalizzata ha mostrato un miglioramento di WMD = 21,06, mentre la riabilitazione basata sulla realtà virtuale ha mostrato una riduzione significativa dei punteggi DHI-totali nei pazienti con PPPD. riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti ha dimostrato un beneficio simile WMD = 23,77 (vedi Figura 2).

Esiti secondari: meta-analisi delle scale DHI fisiche, emozionali e funzionali

I dati raggruppati di cinque studi (412 partecipanti) hanno mostrato che La riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti ha superato significativamente gli interventi di controllo in tutte le sottoscale dello DHI. Sono stati osservati miglioramenti nel dominio fisico, emotivo e funzionale (Figure 3A-C).

Analisi di sottogruppo dei punteggi DHI funzionali, fisici ed emozionali

Nell'analisi di sottogruppo, la VRT personalizzata ha prodotto miglioramenti significativi nei punteggi DHI-funzionale e DHI-fisico, ma non nei punteggi DHI-emotivo.

La VRT basata sulla realtà virtuale ha portato a guadagni significativi solo nei punteggi DHI-funzionali, senza cambiamenti significativi osservati nei domini emotivo e fisico.

Domande e riflessioni

Lo studio ha applicato criteri di esclusione molto limitati e non sono stati presi in considerazione diversi fattori potenzialmente importanti, come la durata dell'intervento, la modalità di intervento (ad esempio, programmi basati sulla realtà virtuale) o le diagnosi comorbide. Poiché i criteri di inclusione erano così ampi, è stata introdotta una sostanziale eterogeneità clinica, che probabilmente ha contribuito agli elevati valori di I² (vedi Figura 2 e 3) riportati e quindi ha indebolito la forza complessiva e l'interpretabilità della meta-analisi. Inoltre, gli autori non hanno fornito quasi nessuna informazione sulla natura degli interventi di controllo (ad esempio, terapia sham, wait-and-see, cure abituali), rendendo difficile valutare la reale entità dell'effetto del trattamento.

Un'osservazione interessante è che la VRT basata sulla realtà virtuale non ha migliorato significativamente i punteggi della sottoscala DHI-emotiva o DHI-fisica. (Anche se, come discusso nella sezione Parla con me nerd, il modo in cui i risultati sono presentati nelle figure introduce confusione e possibili errori di etichettatura). Questo risultato è in qualche modo inaspettato: se il punteggio totale del DHI migliora, in genere ci si aspetterebbe una riduzione proporzionale di entrambe le sottoscale, fisica ed emotiva. Allo stesso modo, la VRT personalizzata non ha dimostrato un miglioramento dei risultati emotivi, il che appare ancora una volta controintuitivo, dato che il miglioramento dei sintomi fisici dovrebbe teoricamente alleviare il disagio emotivo. La stretta interazione tra sintomatologia fisica ed emotiva nella PPPD è ben nota, e ci si potrebbe aspettare che i miglioramenti in un ambito influenzino positivamente l'altro.

Questi risultati potrebbero essere interpretati come segue: i sintomi emotivi nella PPPD possono rappresentare un fattore contributivo indipendente piuttosto che una conseguenza secondaria della disfunzione fisica. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare i meccanismi strutturali e psicologici che collegano le componenti fisiche ed emotive nella PPPD e per chiarire se i sintomi emotivi richiedano interventi mirati oltre alla VRT convenzionale.

Vale anche la pena di notare che gli interventi di realtà virtuale inclusi nella meta-analisi erano di intensità molto bassa: la maggior parte veniva somministrata solo due volte a settimana e per durate estremamente brevi (uno studio prevedeva solo due settimane di trattamento). Inoltre, pochissimi studi inclusi in questa revisione hanno esaminato la VRT basata sulla VR, il che rende difficile trarre conclusioni definitive sulla sua efficacia per la riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti. Riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti. Sono necessari interventi di VR più rigorosi, adeguatamente dosati e a lungo termine prima di determinarne il reale valore terapeutico.

Parlami da nerd

Sebbene gli autori dichiarino esplicitamente nel testo che la sottoscala DHI-emotiva (DHI-E) non ha mostrato una riduzione significativa nell'analisi del sottogruppo VRT, le figure corrispondenti appaiono etichettate in modo incoerente. L'articolo riporta i seguenti risultati:

"Nell'analisi di sottogruppo, la VRT personalizzata ha dimostrato riduzioni significative dei punteggi DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) e DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), ma non del DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). La VRT basata sulla realtà virtuale ha mostrato un miglioramento nei punteggi DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), ma non in DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) o DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])".

Tuttavia, nella Figura 3C, che dovrebbe illustrare i risultati DHI-emotivi, il valore riportato per il sottogruppo della realtà virtuale è WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-un risultato che corrisponde effettivamente alla sottoscala DHI-funzionale (DHI-F). Questa discrepanza suggerisce fortemente che gli autori abbiano etichettato in modo errato o mescolato i dati durante la preparazione delle figure, il che mina notevolmente la chiarezza e la credibilità dei risultati.

La Figura 1 presenta i risultati complessivi del DHI. Per ogni studio, la differenza media ponderata (WMD) riflette la variazione del punteggio DHI tra il gruppo di intervento e quello di controllo. Queste WMD sono ponderate in base alla dimensione del campione e alla varianza. La distribuzione delle dimensioni dell'effetto tra gli studi è relativamente coerente; tuttavia, lo studio di Ibrahim et al. mostra una dimensione dell'effetto nettamente superiore rispetto agli altri. Poiché gli autori forniscono dettagli metodologici molto limitati per questo studio specifico, è difficile stabilire se questa differenza rifletta un effetto dell'intervento realmente più forte o l'influenza di fattori confondenti come le differenze nei protocolli di esercizio o le caratteristiche del gruppo di controllo.

I diagrammi a imbuto (Figura 4) suggeriscono la possibilità di un bias di pubblicazione. Gli studi che riportano forti effetti positivi della riabilitazione vestibolare appaiono più rappresentati, mentre gli studi più piccoli con risultati modesti o negativi potrebbero mancare nella letteratura disponibile. Questa asimmetria si riflette ulteriormente nella presenza di effetti di piccoli studi: diversi studi con errori standard più elevati (cioè con dimensioni del campione più piccole) riportano effetti di trattamento sproporzionatamente grandi. Questo schema può indicare che gli studi più piccoli tendono a sovrastimare l'efficacia della VRT o, in alternativa, che i piccoli studi che mostrano risultati nulli o negativi non sono stati pubblicati.

La dispersione complessiva dei punti all'interno dei diagrammi a imbuto riflette anche una notevole eterogeneità tra gli studi. Questa variabilità è in linea con le differenze metodologiche tra gli studi precedentemente evidenziate. Insieme, queste tendenze - bias di pubblicazione, effetti di piccoli studi ed eterogeneità - evidenziano i limiti dell'attuale base di evidenze e giustificano una cauta interpretazione delle stime degli effetti in pool.

Messaggi da portare a casa

• La terapia di riabilitazione vestibolare (VRT) è efficace nel ridurre la disabilità complessiva legata alle vertigini nella PPPD, con miglioramenti coerenti nei punteggi totali dello DHI in tutti gli studi.
• I miglioramenti sono guidati principalmente dai domini fisico (DHI-P) e funzionale (DHI-F) funzionali (DHI-F), mentre sintomi emotivi (DHI-E) mostrano cambiamenti meno consistenti.
• VRT personalizzato porta a miglioramenti significativi in DHI-P e DHI-F, ma non in DHI-E.
• La VRT basata sulla realtà virtuale migliora solo lo DHI-F e non mostra nessun effetto significativo su DHI-E o DHI-P.
• Questo schema suggerisce che il disagio emotivo nella PPPD può essere parzialmente indipendente dai sintomi fisici, allineandosi ai legami noti tra PPPD, ansia e disregolazione emotiva.allineandosi ai legami noti tra PPPD, ansia e disregolazione emotiva.
• La realtà virtuale (VR) mostra un potenziale, ma non può ancora essere raccomandata come metodo a sé stante Riabilitazione delle vertigini percettive posturali persistenti Gli studi esistenti sono scarsi, di bassa intensità (ad esempio, 2 sessioni a settimana per 2 settimane) e troppo brevi per trarre conclusioni definitive.
• Elevata eterogeneitàpossibile bias di pubblicazionee diverse limitazioni metodologiche limitazioni metodologiche riducono la forza e la certezza complessiva dell'evidenza.

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Riferimento

Li Y, Persistente X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effetto della terapia di riabilitazione vestibolare nei pazienti con vertigini percettive posturali persistenti: una revisione sistematica e una meta-analisi. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.