Introduzione 

La caviglia è l'articolazione più frequentemente soggetta a lesioni del corpo, e le distorsioni della caviglia sono il tipo di lesione più comune. Queste distorsioni coinvolgono tipicamente il complesso legamentoso laterale (in particolare il legamento talofibulare anteriore) o il complesso legamentoso deltoideo mediale. Dopo una prima distorsione, molti individui sviluppano instabilità cronica della caviglia (CRONICO) - una condizione caratterizzata da distorsioni ricorrenti, instabilità, dolore, debolezza e limitazione dell'ampiezza di movimento, come descritto in questo modello clinico dei Physiotutors. Le distorsioni laterali della caviglia rappresentano circa 73% di tutte le distorsioni della cavigliae la riabilitazione inadeguata dopo il primo infortunio (riportata nel 50-70% dei casi) è una delle principali cause di instabilità cronica. 

L'esercizio per l'instabilità cronica della caviglia - che comprende l'allenamento della forza, dell'equilibrio e della propriocettività, è considerato una pietra miliare della riabilitazione e presenta benefici comprovati per diverse patologie croniche. È dimostrato che aiuta a prevenire le distorsioni ricorrenti della caviglia; tuttavia, vi è ancora incertezza su quali componenti specifici dell'esercizio siano più efficaci.

Studi recenti hanno evidenziato gli effetti positivi di allenamento dell'equilibrio nell'ICC. Tuttavia, le meta-analisi esistenti presentano limitazioni metodologiche (ad esempio, gruppi di controllo sovrapposti o inclusione di interventi di esercizio misti), rendendo difficile isolare il vero effetto dei diversi tipi di esercizio. Per colmare queste lacune, la presente meta-analisi mira a valutare l'efficacia complessiva dell'esercizio esercizio fisico per l'instabilità cronica della caviglia e di confrontare i benefici relativi delle diverse modalità di esercizio. È importante notare che tutti i gruppi di controllo inclusi erano vere e proprie condizioni di non intervento, garantendo confronti più puliti e conclusioni più affidabili.

I metodi 

Strategia di ricerca:

Sono state ricercate quattro banche dati mediche. Sono stati inclusi solo gli RCT in lingua inglese. Gli studi ammissibili comprendevano partecipanti con instabilità cronica della caviglia (CAI), un gruppo di intervento con terapia di esercizio, un gruppo di controllo senza intervento e risultati quantitativi sulla funzione della caviglia (FAAM e SEBT).

Selezione dello studio

Due revisori hanno esaminato in modo indipendente tutti i titoli e gli abstract recuperati. Gli studi che sembravano rilevanti sono stati letti integralmente per determinare l'ammissibilità in base ai criteri di inclusione ed esclusione predefiniti. Le divergenze sono state risolte attraverso la discussione o consultando un terzo revisore.

Criteri di inclusione

• Popolazione: Partecipanti con diagnosi esplicita di instabilità cronica della caviglia (CRONICO).
• Intervento: Il gruppo sperimentale ha ricevuto terapia di esercizio (qualsiasi programma strutturato di riabilitazione, equilibrio o potenziamento).
• Controllo: Il gruppo di confronto ha ricevuto nessun intervento (nessun esercizio, placebo o assistenza standard senza esercizio strutturato).
• Risultati: Gli studi hanno fornito dati quantitativi sulla valutazione della funzionalità della caviglia utilizzando misure convalidate - in particolare la Misura dell'abilità del piede e della caviglia (FAAM) e/o il Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Disegno dello studio: Sono stati inclusi solo studi controllati randomizzati (RCT) per garantire un'evidenza di alta qualità.

Criteri di esclusione

• Partecipanti con lesioni acute alla caviglia o condizioni di instabilità non croniche.
• Studi non originali come abstract, atti di conferenze, editoriali, pareri di esperti, recensioni, case report o studi di laboratorio.
• Pubblicazioni o articoli non in inglese privi di testo completo.

Misure di risultato

• Prestazioni funzionali: Misura dell'abilità del piede e della caviglia - Un questionario sull'instabilità della caviglia autodichiarato composto da due parti: Attività della vita quotidiana (FAAM-ADL) e Sport (FAAM-S). Il FAAM ha un punteggio da 0 a 100%, con risultati più alti che corrispondono a una maggiore funzionalità. 
• Equilibrio dinamico: Test di equilibrio con escursione a stella (SEBT) in otto direzioni anteriori (A), antero-mediali (AM), antero-laterali (AL), mediali (M), laterali (L), posteriori (P), postero-mediali (PM), postero-laterali (PL).

Estrazione dei dati

Due revisori hanno estratto in modo indipendente le caratteristiche dello studio e i dati di esito utilizzando un modulo standardizzato. Gli studi sono stati raggruppati in:

• Gruppo di terapia dell'esercizio (intervento)
• Gruppo di controllo vuoto (nessun intervento)

Tutti gli esiti erano variabili continue. Per gli esiti che utilizzano le stesse unità, sono stati calcolati la differenza media (MD) e l'intervallo di confidenza (CI) al 95%; altrimenti, è stata utilizzata la differenza media standardizzata (SMD). differenza media standardizzata (SMD). Gli autori sono stati contattati quando mancavano i dati numerici chiave (media o SD).

Rischio di distorsione e valutazione della qualità

La qualità metodologica è stata valutata utilizzando lo strumento Cochrane Risk of Bias (RoB 2). Il quadro GRADE (tramite GRADE Profiler 3.0) è stato utilizzato per classificare la forza complessiva delle evidenze per gli esiti principali come Alta, Moderata, Bassao Molto basso.

Analisi statistiche 

I risultati sono stati espressi come differenza media (MD) o differenza media standardizzata (SMD) con intervalli di confidenza (CI) del 95%.

L'eterogeneità - il grado di variazione tra i risultati degli studi - è stata valutata utilizzando la statistica statistica I². Se la variazione era bassa (I² < 50%), è stato utilizzato un modello a effetti fissi; se alta (I² ≥ 50%), è stato scelto un modello a effetti casuali per tenere conto delle differenze tra gli studi.

Per verificare la stabilità dei risultati, è stata eseguita un'analisi di sensibilizzazione eliminando singoli studi per vedere se i risultati cambiavano. Quando erano disponibili dati sufficienti (≥10 studi), le analisi di sottogruppo e di meta-regressione hanno esplorato i fattori che potevano spiegare le differenze di risultato (ad esempio, il tipo di esercizio o la qualità dello studio). I diagrammi a imbuto sono stati utilizzati per verificare la presenza di bias di pubblicazione. La significatività statistica è stata fissata a p < 0.05.

I risultati 

Selezione dello studio 

Dai 1.607 record inizialmente identificati, ne sono rimasti 1.062 dopo la rimozione dei duplicati. Dopo lo screening di titolo, abstract e testo completo, 16 studi soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati inclusi nella meta-analisi.

Valutazione del rischio di parzialità 

Complessivamente, gli studi inclusi hanno mostrato una qualità metodologica generalmente buona, come valutato con lo strumento Cochrane RoB 2. La maggior parte degli studi ha riportato metodi di randomizzazione chiari, procedure di intervento appropriate e dati di esito completi. Tuttavia, alcuni studi presentavano processi di randomizzazione poco chiari o la mancanza di cecità dei valutatori degli esiti, che introducevano un certo rischio di bias.

In totale, 11 studi sono stati classificati a basso rischio, uno ha sollevato alcune preoccupazioni e tre sono stati considerati ad alto rischio. Nella Figura 2 è riportata una ripartizione dettagliata dei bias in ciascun ambito.

Risultati della meta-analisi - FAAM 

Sei studi hanno analizzato l'impatto dell'esercizio fisico esercizio fisico per l'instabilità cronica della caviglia sulla valutazione funzionale auto-riferita nei pazienti con instabilità cronica della caviglia, utilizzando la Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) per entrambe le sottoscale Activities of Daily Living (FAAM-ADL) e Sport (FAAM-Sports).

La meta-analisi ha mostrato che esercizio per l'instabilità cronica della caviglia ha migliorato significativamente la funzione della caviglia auto-riferita su entrambe le misure. Le analisi iniziali hanno rivelato un'elevata eterogeneità (I2= 68%) tra gli studi per la FAAM-ADL, ma un'ulteriore indagine di sottogruppo ha indicato che la durata dell'intervento era un fattore chiave - i programmi di durata superiore a quattro settimane hanno prodotto miglioramenti più consistenti rispetto agli interventi più brevi. I programmi di durata superiore a quattro settimane hanno prodotto miglioramenti più consistenti e superiori rispetto agli interventi più brevi. I risultati dettagliati e le analisi dei sottogruppi sono presentati nella Figura 3.

Risultati della meta-analisi - Equilibrio dinamico (SEBT)

Undici studi hanno valutato gli effetti dell'esercizio fisico per l'instabilità cronica della caviglia sull'equilibrio dinamico in pazienti con instabilità cronica della caviglia utilizzando lo Star Excursion Balance Test (SEBT) nelle otto direzioni.

Nel complesso, la terapia di esercizio fisico ha portato a miglioramenti significativi nella maggior parte delle direzioni del SEBT, dimostrando che tali programmi migliorano efficacemente il controllo dell'equilibrio e la stabilità posturale. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze significative nelle direzioni anterolaterale e laterale. È interessante notare che, dopo aver rimosso due studi ai fini dell'analisi di sensibilità, i risultati per la direzione anteromediale del SEBT sono diventati non significativi. 

Nonostante l'elevata eterogeneità tra gli studi, i benefici della terapia di esercizio fisico sono rimasti coerenti, in particolare nelle direzioni anteriore, posteromediale e posterolaterale. Le analisi di sensibilizzazione hanno confermato la persistenza degli effetti positivi anche quando sono stati esclusi singoli studi.

Sono state condotte ulteriori analisi di sottogruppo e di meta-regressione per indagare la fonte dell'eterogeneità. Sono stati definiti tre sottogruppi: durata dell'intervento (< o >4 settimane), tipo di esercizio (propriocezione, rafforzamento, attivazione neuromuscolare o mobilizzazione articolare) e tipo di esercizio. paese. I risultati dettagliati e i confronti tra i sottogruppi sono presentati nella Figura 4.

Risultati della meta-regressione e dell'analisi dei sottogruppi

È stata condotta un'analisi di meta-regressione per esplorare le potenziali fonti di variazione tra gli studi. Non sono state identificate differenze significative tra i sottogruppi (p > 0,05), suggerendo che l'eterogeneità osservata non è stata spiegata da fattori a livello di studio come il Paese, la durata dell'intervento o il tipo di esercizio. Poiché la maggior parte degli studi proveniva dagli Stati Uniti, i confronti tra Paesi sono stati considerati meno significativi.

Le analisi di sottogruppo si sono concentrate su durata dell'intervento e tipo di esercizio. I risultati indicano che i programmi di durata superiore a quattro settimane hanno prodotto miglioramenti più consistenti e maggiori nell'equilibrio dinamico (SEBT A, PL e PM) rispetto agli interventi più brevi. I programmi più brevi (≤4 settimane) hanno mostrato benefici solo per le direzioni SEBT PM e PL.

Nel complesso, questi risultati suggeriscono che gli interventi di esercizio più lunghi sono più efficaci per migliorare l'equilibrio nei pazienti con instabilità cronica della caviglia, anche se i risultati devono essere interpretati con cautela a causa dell'eterogeneità rimanente. 

Analisi di sensibilizzazione dei sottogruppi del periodo di intervento

Poiché le analisi dei sottogruppi mostravano ancora un'elevata eterogeneità, è stata eseguita un'analisi di sensibilizzazione eliminando singoli studi uno alla volta. I risultati hanno mostrato che l'eterogeneità è diminuita sostanzialmente - o addirittura scomparsa - dopo l'esclusione di alcuni studi. In particolare, eliminando Cruz-Diaz et al. (2014) ha eliminato la variabilità in SEBT-PL (≤4

settimane), e rimuovendo Chang et al. (2021) ha fatto lo stesso per SEBT-A e SEBT-PL (>4 settimane). L'esclusione di Lapanantasin et al. (2022) ha ridotto l'eterogeneità in SEBT-PM e SEBT-PL (≤4 settimane), mentre la rimozione di Reyes et al. ha eliminato l'eterogeneità in SEBT-PM (>4 settimane).

Analisi del sottogruppo del tipo di esercizio

L'allenamento della forza ha migliorato significativamente le prestazioni SEBT nelle direzioni posteromediale e posterolaterale, mentre l'allenamento propriocettivo ha prodotto benefici simili. La mobilizzazione articolare ha migliorato l'equilibrio nelle direzioni anteriore, posteromediale e posterolaterale. 

Gli esercizi di attivazione neuromuscolare, come l'allenamento con vibrazioni su tutto il corpo, hanno portato a moderati miglioramenti, in particolare nella direzione PL, anche se i risultati sono stati meno coerenti tra gli studi. L'allenamento propriocettivo ha portato anche a notevoli miglioramenti in SEBT-PM e SEBT-PL

Un'analisi di sensibilizzazione ha mostrato che la rimozione di alcuni studi (in particolare quelli di Chang et al. e Lapanantasin et al.) ha ridotto l'eterogeneità senza modificare i risultati complessivi. Ciò suggerisce che, sebbene il tipo di esercizio contribuisca alla variabilità, le conclusioni complessive rimangono solide. Tuttavia, gli effetti dell'attivazione neuromuscolare sui risultati del SEBT devono essere interpretati con cautela a causa di prove incoerenti.

Convalida dell'efficacia della terapia dell'esercizio fisico

Per confrontare l'efficacia relativa dei diversi tipi di esercizio, sono stati effettuati confronti indiretti utilizzando il gruppo di controllo come riferimento comune. I confronti indiretti sono stati condotti per gli studi che includono SEBT-A, SEBT-PM e SEBT-PL. La superficie sotto la curva di classificazione cumulativa e il grafico della foresta di confronto a coppie sono visualizzati nella Figura 5 e saranno ulteriormente discussi nella sezione Parlami da nerd. 

I risultati, illustrati nella Figura 5, mostrano che:

• Per SEBT-A (direzione anteriore), la mobilizzazione articolare è stata la più efficace, seguita dall'allenamento della forza. è stata la più efficace, seguita dall'allenamento allenamento della forzaentrambi hanno mostrato miglioramenti significativi rispetto al gruppo di controllo.
• Per SEBT-PM (direzione posteromediale), l'allenamento della forza e allenamento propriocettivo hanno prodotto i maggiori miglioramenti, superando significativamente gli altri tipi di esercizio.
• Per SEBT-PL (direzione posterolaterale), l'allenamento della forza ha mostrato i migliori risultati, seguito dall'allenamento propriocettivo e neuromuscolare neuromuscolare.

Nel complesso, questi risultati suggeriscono che la mobilizzazione articolare è più efficace per migliorare l'equilibrio anteriore, mentre l'allenamento della forza e della propriocettività produce i maggiori benefici per la stabilità dell'equilibrio posteriore nei soggetti con instabilità cronica della caviglia.

Pregiudizi di pubblicazione e qualità delle prove

È stata eseguita un'analisi del funnel plot per gli esiti del SEBT (vedere Figura 6). Il grafico ha mostrato una distribuzione generalmente simmetrica, suggerendo che il bias di pubblicazione era minimo.

Utilizzando l'approccio GRADE (vedi Tabella 4), la qualità complessiva delle prove su tutti gli esiti è stata valutata da bassa a molto bassa, principalmente a causa dell'elevata eterogeneità tra gli studi e delle piccole dimensioni del campione.

Domande e riflessioni 

Gli autori non specificano come sia stata definita l'instabilità cronica della caviglia (CAI) negli studi inclusi. Non sono descritti criteri quali la cronicità o le caratteristiche cliniche richieste per la diagnosi di CAI, che potrebbero aver contribuito all'eterogeneità delle caratteristiche dei partecipanti e influenzato i risultati.

Sebbene la FAAM e il SEBT siano strumenti preziosi per valutare il miglioramento funzionale nei pazienti con ICC, potrebbero non cogliere appieno l'efficacia complessiva dell'esercizio fisico per l'instabilità cronica della caviglia. dell'esercizio fisico per l'instabilità cronica della caviglia.. L'inclusione di risultati come la forza o il tasso di recidiva delle distorsioni della caviglia avrebbe fornito un quadro più completo dell'efficacia a lungo termine. Anche la segnalazione di odds ratio per le recidive avrebbe potuto rafforzare l'interpretazione dell'efficacia dell'esercizio. Nel complesso, il campo di applicazione è piuttosto limitato per la valutazione del successo della riabilitazione.

Per quanto riguarda il confronto tra le modalità di esercizio, è discutibile se l'isolamento degli interventi - come l'allenamento della forza, neuromuscolare o propriocettivo - rifletta la pratica clinica reale. Questi elementi sono spesso integrati piuttosto che applicati in modo indipendente. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su programmi di riabilitazione strutturati e individualizzati che mirano a deficit specifici e seguono una progressione guidata da obiettivi, piuttosto che confrontare singoli tipi di esercizi con protocolli generici.

Infine, un limite metodologico di questa meta-analisi risiede nel suo disegno: poiché i gruppi di controllo non hanno ricevuto alcun intervento, i partecipanti e i valutatori non potevano essere in cieco, il che introduce un potenziale bias di performance e di rilevamento.

Parlami da nerd 

Nelle Figure 3 e 4, i diagrammi forestali possono apparire a prima vista leggermente fuorvianti, poiché la maggior parte delle caselle verdi (che rappresentano la differenza media di ogni studio) sono posizionate sul lato "Favorevole a nessun intervento". Tuttavia, ciò non indica che nessun intervento fosse superiore per i risultati FAAM-S o SEBT. L'apparente inversione deriva probabilmente dal modo in cui è stata calcolata la differenza media, utilizzando la formula (media del gruppo di intervento - media del gruppo di controllo). Di conseguenza, i valori positivi rappresentano un miglioramento maggiore nel gruppo di esercizi, anche se sono visualizzati sul lato "Favorevole a nessun intervento" del grafico.

Per confrontare i diversi interventi di esercizio tra loro, gli autori hanno utilizzato l'analisi della superficie della curva di classificazione cumulativa (Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA). Questo approccio viene comunemente applicato nelle meta-analisi di rete per classificare diversi interventi in base alla loro efficacia relativa, anche quando non tutti sono stati confrontati direttamente nei singoli studi. Il valore SUCRA, visualizzato nella Figura 5, rappresenta la probabilità che un trattamento sia tra le opzioni più efficaci, con aree più ampie che indicano una maggiore efficacia. Questo metodo aiuta a visualizzare quale tipo di esercizio si comporta meglio tra tutte le prove disponibili per gli esiti di SEBT-A, SEBT-PM e SEBT-PL.

Nel pannello A, che mostra i risultati della SEBT-A, il grafico SUCRA (a sinistra) e il grafico forestale di confronto a coppie (a destra) illustrano insieme le prestazioni relative di ciascun tipo di esercizio. Le curve SUCRA indicano che la mobilizzazione articolare ha la più alta probabilità di essere l'intervento più efficace per migliorare i punteggi SEBT-A, seguita dall'allenamento della forza, mentre l'attivazione neuromuscolare, l'allenamento propriocettivo e il controllo si classificano più in basso. Nel diagramma forestale, una differenza media (MD) positiva significa che il primo intervento ha ottenuto valori SEBT-A più elevati rispetto al secondo, mentre una MD negativa favorisce il secondo intervento. Gli intervalli di confidenza (IC) che non attraversano lo zero indicano differenze statisticamente significative. Ad esempio, la mobilizzazione articolare vs l'allenamento propriocettivo (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) favorisce significativamente la mobilizzazione articolare, confermandone l'efficacia superiore. Al contrario, l'attivazione neuromuscolare contro l'allenamento della forza (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) non mostra differenze significative tra questi due interventi.

Messaggi di benvenuto 

• La terapia dell'esercizio fisico funziona. I programmi di esercizio fisico strutturato migliorano significativamente la funzione auto-riferita (FAAM) e l'equilibrio dinamico (SEBT) nei pazienti con instabilità cronica della caviglia (CRONICO), confermando il suo ruolo centrale nella riabilitazione.
• La durata del programma è importante. Interventi di durata più di quattro settimane producono miglioramenti maggiori e più consistenti, in particolare nelle direzioni dell'equilibrio direzioni posteriori dell'equilibrio (posteromediale e posterolaterale).
• Il tipo di esercizio influenza i risultati.
  • L'allenamento della forza e quello propriocettivo sono i più efficaci per migliorare la stabilità posteriore.
  • La mobilizzazione articolare mostra effetti superiori sull'equilibrio anteriore. mostra effetti superiori su equilibrio anteriore.
• Combinare, non isolare. Nella pratica clinica, l'integrazione di più componenti dell'esercizio - forza, propriocezione, controllo neuromuscolare e mobilizzazione articolare - può produrre i maggiori benefici funzionali.
• La qualità delle prove è da bassa a molto bassain gran parte a causa dei piccoli campioni e delle differenze metodologiche, ma la direzione generale dei risultati sostiene fortemente la riabilitazione attiva rispetto a nessun intervento. la riabilitazione attiva rispetto a nessun intervento.

Aspetto clinico:Per la gestione dell'instabilità cronica della caviglia, implementare l'esercizio multimodale per l'instabilità cronica della caviglia. esercizi multimodali per l'instabilità cronica della caviglia di durata superiore a 4 settimane. I componenti chiave includono forza, propriocezione e mobilizzazione per raggiungere gli obiettivi primari: ripristinare l'equilibrio, ridurre i tassi di recidiva e migliorare i risultati funzionali a lungo termine. Approfondisci il razionale con questo podcast di Physiotutors sulla gestione della distorsione della caviglia

Riferimento

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Efficacia della terapia di esercizio sull'instabilità cronica della caviglia: una meta-analisi. Sci Rep 15, 11709 (2025).