Diagnostica per immagini nel dolore muscoloscheletrico: Aderenza alle linee guida e realtà clinica

Per i fisioterapisti che lavorano nelle cure primarie e in ambito muscoloscheletrico, l'uso della diagnostica per immagini rimane una questione complessa e spesso controversa. Mentre le linee guida cliniche offrono una posizione relativamente unificata, la realtà della pratica quotidiana introduce pressioni, incertezze e tensioni a livello di sistema che influenzano le decisioni di imaging.

Questo articolo esplora i principi fondamentali dell'uso appropriato della diagnostica per immagini, le divergenze rispetto alle raccomandazioni delle migliori pratiche e il ragionamento clinico necessario per orientarsi in modo efficace in queste decisioni.

Il contenuto di questo post si basa in gran parte sul lavoro di Andrew Cuff.

Linee guida cliniche: Quando si deve usare la diagnostica per immagini?

Le linee guida cliniche di alta qualità, basate su revisioni sistematiche delle evidenze, sono inequivocabili nelle loro raccomandazioni per le condizioni MSK non traumatiche. La diagnostica per immagini deve essere utilizzata solo quando:

1. C'è il sospetto di una patologia grave o specifica.
   
2. Un paziente ha non ha risposto a una prova adeguata di gestione conservativa.
   
3. Il risultato dovrebbe modificare la gestione clinica.
   

Questi criteri mirano a prevenire indagini inutili ed effetti a valle che non migliorano i risultati. Nonostante la chiarezza di queste raccomandazioni, l'attuazione rimane altamente incoerente.

Aumento dei tassi di imaging: Una tendenza globale

In tutti i sistemi sanitari, la diagnostica per immagini per il dolore alla colonna vertebrale continua ad aumentare. Nel Regno Unito, ad esempio, i tassi di diagnostica per immagini sono aumentati di circa il 20% tra il 2013 e l'inizio della pandemia COVID-19. Si osservano modelli simili a livello internazionale, in particolare in Australia e negli Stati Uniti.

Un fattore chiave dopo la pandemia è stata l'attenzione per un programma di "recupero" del sistema sanitario. Sono stati introdotti obiettivi di superamento dei volumi di imaging pre-COVID (fino al 120%), basati sul presupposto che un aumento dei tassi di imaging equivalga a un servizio sanitario migliore. Questa idea rafforza involontariamente il volume piuttosto che l'appropriatezza come parametro di prestazione e crea una tensione tra la politica e l'assistenza basata sull'evidenza.

La domanda fondamentale rimane: L'aumento della diagnostica per immagini migliora i risultati? Attualmente, le prove indicano che non è così. Nonostante un maggiore utilizzo della diagnostica per immagini, la disabilità, la cronicità e la complessità del dolore rimangono invariate.

La domanda chiave: La diagnostica per immagini cambierà ciò che accadrà in seguito?

Una delle domande più rilevanti dal punto di vista clinico, ma spesso trascurate, è:
Questo risultato di imaging cambierà quello che faccio?

In molti casi, la diagnostica per immagini viene eseguita quando i pazienti non migliorano, ma senza un piano chiaro su cosa seguire in base ai risultati. La diagnostica per immagini in questi scenari serve più a gestire l'incertezza del medico o le aspettative del paziente che a supportare un processo decisionale basato sull'evidenza.

È importante che la diagnostica per immagini sia perseguita solo se una decisione terapeutica significativa, che spesso implica un intervento invasivo come un'iniezione o un intervento chirurgico, è in fase di studio e accettabile per il paziente. In caso contrario, il razionale per la diagnostica per immagini diventa debole.

Perché c'è un divario tra le linee guida e la pratica?

Diversi fattori interconnessi contribuiscono al persistente divario tra ciò che le linee guida raccomandano e ciò che i medici fanno:

• Pressione temporale e affaticamento clinico: Finestre di consultazione brevi e liste di pazienti lunghe riducono la larghezza di banda disponibile per un ragionamento clinico ricco di sfumature o per un processo decisionale condiviso.
  
• Aspettative del paziente: Quando i pazienti si aspettano la diagnostica per immagini, i medici spesso si adeguano, soprattutto dopo discussioni ripetute e dispendiose nella stessa giornata clinica.
  
• Complessità del paziente: I pazienti si presentano con profili sempre più complessi: cronicità, multimorbilità e bassi livelli di alfabetizzazione sanitaria. Questi fattori rendono più difficile il ragionamento diagnostico e aumentano la probabilità che i medici ricorrano alla diagnostica per immagini.
  
• Incertezza diagnostica: La diagnostica per immagini viene spesso utilizzata per escludere patologie gravi, soprattutto quando il quadro clinico non è chiaro. Questo uso non è sempre giustificato dalle linee guida, ma è influenzato dal bisogno di rassicurazione del medico. I fisioterapisti, in particolare, spesso dimostrano una minore tolleranza all'incertezza clinica e al rischio rispetto ai medici di base o ad altri colleghi medici. Mentre i medici di base gestiscono regolarmente l'incertezza senza ricorrere immediatamente a indagini, i fisioterapisti possono essere più rapidi nel richiedere la diagnostica per immagini come misura di salvaguardia, sia per rassicurare se stessi di non aver tralasciato una patologia, sia per ridurre l'esposizione medico-legale percepita. A ciò si aggiunge il fatto che i pazienti della vita reale sono in genere molto più complessi dei profili dei pazienti descritti nelle linee guida cliniche. Questa discrepanza rende più difficile applicare le raccomandazioni delle linee guida direttamente alla realtà della pratica clinica.
  

Il comfort professionale con l'incertezza clinica è particolarmente limitato nella pratica della fisioterapia. Sviluppare questa tolleranza è essenziale in quanto i fisioterapisti assumono sempre più spesso ruoli di primo contatto e avanzati nell'ambito della cura delle patologie muscolo-scheletriche.

L'imaging come strumento clinico: Casi d'uso appropriati

La diagnostica per immagini può essere preziosa, ma solo nel giusto contesto e tenendo conto dei suoi limiti. L'uso consigliato comprende:

• Sospettecondizioni di allarme rosso (ad esempio, malignità, infezioni, fratture).
  
• Diagnosi specifiche con chiari trattamenti medici, come la spondiloartrite assiale o la gotta.
  
• Mancanza di progressi dopo un trattamento conservativo, quando un intervento successivo (per esempio, iniezione di corticosteroidi o intervento chirurgico) viene preso attivamente in considerazione e il paziente è disponibile a farlo.
  

In un grande servizio MSK di comunità con sede nel Regno Unito che assiste circa mezzo milione di pazienti all'anno, la diagnostica per immagini è stata utilizzata solo in circa il 4% dei casi, a dimostrazione del fatto che le cure conservative possono di solito procedere senza di essa.

Sciatica e imaging precoce: Un dilemma clinico

La sciatica acuta grave rappresenta un'area grigia ben riconosciuta in fisioterapia. In questi casi, una diagnostica per immagini precoce può aiutare a prendere decisioni tempestive in merito all'iniezione epidurale o all'intervento chirurgico. Tuttavia, la scansione precoce rischia anche di rafforzare una narrazione biomedica e di avviare interventi prematuri. La strategia appropriata consiste nell'inquadrare la decisione attraverso un ragionamento condiviso. Se il paziente è aperto alle opzioni invasive, la diagnostica per immagini può essere giustificata. In caso contrario, la gestione conservativa può procedere senza di essa.

Aspettative del paziente: Chi vuole veramente la scansione?

Spesso si ritiene che i pazienti chiedano con insistenza la diagnostica per immagini. Tuttavia, la ricerca qualitativa indica che la diagnostica per immagini è più spesso introdotta dal medico, non richiesta dal paziente. I pazienti riferiscono che ciò che apprezzano veramente è una chiara comprensione della loro condizione. Quando questo viene fornito, molti sono contenti di procedere senza imaging, evidenziando il valore della comunicazione rispetto all'indagine.

Il modo in cui il medico introduce l'imaging può influenzare fortemente il pensiero del paziente. Quando un medico suggerisce una scansione, anche se in modo provvisorio, i pazienti spesso la interpretano come un segno che qualcosa di più grave potrebbe essere sbagliato. Un pensiero che forse non esisteva prima si radica improvvisamente: "Se il medico pensa che una TAC possa essere utile, significa che è preoccupato?". Questo cambiamento può trasformare una posizione precedentemente neutrale in una di attesa o addirittura di insistenza per l'imaging. In effetti, il suggerimento del medico riformula la percezione che il paziente ha del proprio problema e mette in dubbio che approcci diversi dall'imaging possano perdere qualcosa di importante.

Questa dinamica sottolinea la necessità per i medici di prestare attenzione a come e quando si parla di imaging. Introdurlo casualmente o come un ripensamento può creare una domanda che prima non esisteva, rendendo più difficile il processo decisionale condiviso. Spiegazioni chiare e sicure sui limiti e sul ruolo appropriato dell'imaging sono essenziali per prevenire questa cascata.

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Cosa può e non può fare la diagnostica per immagini

Il limite più importante della diagnostica per immagini è semplice: Non può identificare il dolore.

Sebbene sia utile per escludere la patologia, la diagnostica per immagini fatica a spiegare la maggior parte dei sintomi MSK non specifici. I risultati spesso non sono correlati alla gravità del dolore o alla limitazione funzionale. Eppure i pazienti, e talvolta i medici, continuano a cercare una diagnosi definitiva attraverso le scansioni.

Anche quando la diagnostica per immagini non cambia il trattamento, i pazienti si sentono spesso rassicurati. La convalida dei sintomi e l'esclusione di una patologia grave possono offrire un sollievo psicologico. Questo aspetto non deve essere sottovalutato, ma non deve nemmeno essere l'unica ragione per cui ci si rivolge a loro.

Rischi clinici della diagnostica per immagini

I potenziali danni di una diagnostica per immagini inappropriata includono:

• L'esposizione alle radiazioni, in particolare ai raggi X, è un rischio evitabile. Anche se la dose non è solitamente elevata, è comunque abbastanza significativa da giustificare una riflessione, soprattutto se l'imaging non è clinicamente giustificato. I pazienti spesso non sanno che anche le radiografie di routine comportano radiazioni e i medici hanno la responsabilità di spiegarlo. Esporre i pazienti alle radiazioni senza uno scopo preciso è un rischio evitabile.
  
• Etichettatura medica ed effetti nocebo, soprattutto quando il linguaggio sui cambiamenti strutturali è usato in modo insensibile.
  
• Aumenta la probabilità di procedure invasive, che non necessariamente migliorano i risultati.
  
• Maggiore utilizzo dell'assistenza sanitaria, senza evidenza di benefici clinici. I pazienti che si sottopongono alla diagnostica per immagini si trovano spesso a frequentare più appuntamenti, ad assumere più farmaci e a trascorrere più tempo in strutture sanitarie piuttosto che nelle normali attività quotidiane, nel lavoro o nel tempo libero.
  

I pazienti che si sottopongono a esami di diagnostica per immagini per la lombare, ad esempio, non guariscono più velocemente, ma partecipano a più appuntamenti, assumono più farmaci e costano di più al sistema.

Il caso pro e contro l'ecografia point-of-care

L'ecografia point-of-care (POCUS) ha un potenziale come strumento economicamente vantaggioso, soprattutto se integrata in un processo decisionale clinico, ad esempio per guidare le iniezioni o identificare i versamenti. Se usato con criterio, può snellire l'assistenza e migliorare la precisione.

Tuttavia, le preoccupazioni sorgono quando gli ultrasuoni vengono utilizzati di routine, semplicemente perché sono disponibili. Un uso eccessivo rischia di replicare gli errori riscontrati con la risonanza magnetica spinale, dove la scansione per condizioni benigne ha portato a una sovradiagnosi e a un eccesso di trattamento.

Consideriamo il seguente caso: una giovane donna, leggermente obesa, si presenta con chiari segni di dolore femoro-rotuleo dopo aver iniziato un'intensa attività fisica come proposito per il nuovo anno. L'anamnesi e l'esame clinico puntano decisamente verso una diagnosi di dolore femoro-rotuleo diretto. Tuttavia, viene eseguita un'ecografia che rivela lievi alterazioni degenerative sotto la rotula e una piccola lacerazione della cartilagine. Questi risultati non cambiano il piano di gestione, che è ancora incentrato sulla gestione del carico e sulla riabilitazione. Ciò che introducono, tuttavia, è il potenziale di confusione e preoccupazione per un danno strutturale non clinicamente rilevante.I medici devono valutare criticamente se le informazioni acquisite influenzeranno in modo significativo la gestione. influenzare significativamente la gestione. In caso contrario, anche una "scansione veloce" può fare più male che bene.

I fisioterapisti dovrebbero imparare a interpretare le immagini?

Dipende dal contesto. In ambienti ospedalieri o di triage, l'accesso rapido ai risultati della diagnostica per immagini può richiedere competenze interpretative. In ambienti comunitari, l'affidamento ai referti dei radiologi è di solito sufficiente.

È importante che l'interpretazione delle immagini non sia un'abilità fondamentale per la maggior parte dei fisioterapisti MSK. La priorità dovrebbe essere invece l'eccellenza in:

• La comunicazione
  
• Ragionamento clinico
  
• Processo decisionale condiviso
  
• Valutazione delle prove
  
• Costruzione della relazione terapeutica
  
• Assistenza personalizzata
  

Le capacità di interpretazione possono essere aggiunte una volta stabilite queste competenze fondamentali.

Spiegare i risultati della diagnostica per immagini ai pazienti

La comunicazione dei risultati della diagnostica per immagini è una sfida frequente nella cura della SMK. Spesso i medici ritengono di aver esposto i risultati in modo chiaro, ma molti pazienti riferiscono in seguito di aver ricevuto solo l'indicazione di "andare a fare una scansione" e di non ricordare il reale significato dei risultati. Questo evidenzia uno sfasamento tra ciò che i medici pensano di comunicare e ciò che i pazienti capiscono o ricordano.

Gli approcci variano. Alcuni medici si concentrano solo sul risultato rilevante per il quesito clinico, come la conferma dell'assenza di una lacerazione della cuffia dei rotatori. Altri esaminano il referto riga per riga, spiegando ogni dettaglio. Se da un lato quest'ultima può fornire trasparenza, dall'altro rischia di sovraccaricare i pazienti con un linguaggio tecnico che può causare inutili preoccupazioni. Tuttavia, con il crescente accesso dei pazienti ai referti completi attraverso le cartelle cliniche elettroniche, la mancanza di spiegazioni chiare durante il consulto può creare confusione quando termini clinici inspiegabili appaiono in seguito senza contesto: "Vuole che le spieghi tutto nei dettagli o solo ciò che è più rilevante per i suoi sintomi?". In questo modo i pazienti possono guidare la conversazione. Che siano brevi o dettagliate, le spiegazioni devono collegare i risultati alla prognosi, alla funzione e alle opzioni di gestione piuttosto che enfatizzare solo le alterazioni strutturali. In questo modo, i risultati della diagnostica per immagini diventano uno strumento per un processo decisionale condiviso piuttosto che una fonte di ansia.

Riflessioni finali

La diagnostica per immagini è uno strumento prezioso, ma solo se usato in modo mirato. L'uso eccessivo della diagnostica per immagini nell'assistenza alla SMK riflette non solo pressioni sistemiche, ma anche abitudini professionali e aspettative culturali che richiedono un controllo continuo.

I principi chiave includono:

• Utilizzare la diagnostica per immagini in modo selettivo, in linea con i criteri delle linee guida.
  
• Coinvolgere il paziente nelle decisioni, soprattutto quando sono possibili trattamenti invasivi.
  
• Evitare di utilizzare la diagnostica per immagini come soluzione all'incertezza clinica o alla mancanza di tempo.
  
• Comunicare chiaramente, sia prima che dopo l'imaging, per mantenere la fiducia e la chiarezza terapeutica.
  

Riferimenti

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Linee guida per l'uso della diagnostica per immagini nelle condizioni di dolore muscoloscheletrico che interessano la colonna lombare, il ginocchio e la spalla: una scoping review. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Raccomandazioni sui siti web rivolti ai pazienti in merito alla diagnostica per immagini per dolori alla colonna lombare, al ginocchio e alla spalla: Un'analisi di scoping. Innovazione PEC, 100040.