Introduzione

Le lesioni al sistema muscolo-scheletrico portano a disturbi del sistema sensomotorio. Il sistema sensomotorio integra le informazioni afferenti dalla periferia, che vengono poi elaborate nella corteccia sensomotoria, dove viene eseguita un'azione efferente (motoria). Le persone che subiscono lesioni al legamento crociato anteriore (LCA) sono colpite principalmente nell'ambito della stabilità del ginocchio, poiché il LCA lacerato è un freno cruciale contro l'eccessiva traslazione anteriore della tibia, la rotazione interna e il valgismo del ginocchio. Ciò che diventa più chiaro è l'importante funzione sensoriale dell'LCA. Le informazioni afferenti vengono inviate dall'LCA alla corteccia sensomotoria, dove vengono integrate con altri stimoli provenienti da sistemi sensoriali, come quello visivo e vestibolare. Questa integrazione consente la pianificazione e l'esecuzione di un'azione motoria. Una delle principali frustrazioni nella ricerca e nella riabilitazione dell'LCA è l'elevato rischio di re-infortunio. Si cerca sempre di più di capire come e perché di questo rischio elevato. Questa revisione della ricerca illustra un commento clinico scritto da Vitharana et al. (2025), con l'obiettivo di aumentare le conoscenze sulla disfunzione sensomotoria in seguito alla lesione del LCA.

Metodi

Questo documento è scritto come un commento clinico che include un approccio sistematico approccio di revisione della letteratura per informare la pratica clinica. Tuttavia, non si tratta di una revisione sistematica formale con una meta-analisi di studi primari, che aderisce a criteri statistici e metodologici più rigorosi.

Gli autori intendono rispondere a due domande chiave: 

1. Quali disfunzioni si verificano nel sistema sensomotorio in seguito a un infortunio LCA?
2. Come possono valutarlo i medici?

L'obiettivo era quello di esaminare i cambiamenti che si verificano nelle vie afferenti (input sensoriali), efferenti (output motori) e di elaborazione centrale dopo una lesione del LCA. Un punto chiave del loro esame è stato l'identificazione di metodi di valutazione praticamente accessibili ai medici, riconoscendo i limiti delle attrezzature specializzate nei contesti clinici tipici.

La loro recensione ha riguardato in particolare:

• Alterazioni del sistema somatosensoriale: Esame delle alterazioni della propriocezione, del dolore e del versamento in seguito a una lesione del LCA.
• Cambiamenti del sistema visivo: Indagine sul modo in cui la dipendenza visuo-motoria e la capacità di elaborazione sono influenzate.
• Cambiamenti del sistema efferente: Esplorare l'impatto sulla forza muscolare e sull'attivazione volontaria, in particolare dei quadricipiti.

Con la revisione degli studi relativi a queste aree, gli autori hanno cercato di sintetizzare l'attuale comprensione della disfunzione sensomotoria e di identificare modi pratici e basati sull'evidenza per i medici di valutare questi deficit.

Risultati

Il lavoro conferma che, in seguito a una lesione del LCA, la disfunzione è diffusa in tutto il sistema sensomotorio, con un impatto sulle vie afferenti (sistemi somatosensoriale e visivo), sulle vie efferenti e sull'elaborazione centrale.

In particolare:

• Disfunzione delle vie afferenti:
  • Sistema somatosensoriale: La revisione della letteratura da parte degli autori ha indicato un aumento del dolore e del gonfiore, un aumento dell'elaborazione corticale centrale (anche se questo è difficile da valutare praticamente) e una constatazione costante di riduzione della propriocezionein particolare nell'articolazione del ginocchio (Articolazione Position Sense, JPS). Questo porta a un maggiore errore nella consapevolezza della posizione del corpo.
  • Sistema visivo: Gli autori hanno riscontrato prove di una maggiore dipendenza visuo-motoria e di un'elaborazione corticale centrale. Questo suggerisce che i soggetti con lesioni al crociato anteriore possono affidarsi maggiormente alla visione per il movimento, aumentando potenzialmente la richiesta cognitiva e riducendo i tempi di reazione.
• Disfunzione delle vie efferenti: Gli autori hanno evidenziato una ridotta eccitabilità della corteccia motoria e delle vie motorie discendenti, nonché un'alterata eccitabilità riflessa spinale. Queste alterazioni si manifestano con una ridotta attivazione muscolare, un'alterata coordinazione e una persistente debolezza muscolare, soprattutto a livello dei quadricipiti.

La revisione della letteratura ha portato gli autori a concludere che la valutazione della propriocezione, del dolore, del gonfiore, della dipendenza visuo-motoria, della capacità di elaborazione visuo-motoria, della forza muscolare e dell'attivazione volontaria sono modi pratici chiave per oggettivare l'entità della disfunzione sensomotoria in seguito alla lesione Muscolare.

Il commento clinico illustra poi i dettagli di come eseguire queste valutazioni:

Valutazione della disfunzione della via afferente

Per valutazione somatosensorialeIl documento pone l'accento sulla propriocezione, sul dolore e sull'effusione.

La propriocezione comprende il senso della posizione dell'articolazione, la cinestesia, il senso della velocità del movimento e il senso della forza. Poiché gli ultimi tre richiedono attrezzature specializzate, il commento clinico raccomanda l'uso del Test Positivo di Articolazione nella pratica clinica. 

• Procedura: L'atleta siede con il ginocchio sopra il bordo di uno zoccolo, alla cieca. Vengono posizionati tre marcatori: sul condilo femorale laterale, sul malleolo laterale e su un punto lungo la linea tra il trocantere maggiore e il condilo femorale laterale. Una telecamera è posizionata a 3 metri di distanza, in linea con il condilo femorale laterale. Il medico estende passivamente il ginocchio a un angolo target casuale (30-60 gradi), lo trattiene per 5 secondi e poi riporta la gamba in posizione rilassata. L'atleta estende poi attivamente il ginocchio per replicare l'angolo target percepito.
• Raccolta dei dati: Viene scattata una fotografia all'angolo target per ciascuno dei 5 tentativi di replica attiva, oppure si può applicare un goniometro alla gamba inferiore per controllare gli angoli. Gli angoli sono misurati da foto utilizzando software di digitalizzazione (ad esempio, Kinovea, ImageJ). La differenza media tra l'angolo target e quello replicato quantifica l'abilità propriocettiva.
• Interpretazione: Una differenza superiore a 5,3° tra l'arto LCA e l'arto non lesionato indica una scarsa capacità propriocettiva nell'arto lesionato, ma questo dato è stato ricavato da uno studio che includeva solo 10 atleti dopo la ricostruzione del LCA. Gli autori raccomandano di rivalutare ogni 4-6 settimane durante la riabilitazione.

Dolore

Gli autori raccomandano di utilizzare la scala numerica di valutazione del dolore (NPRS) o la scala analogica visiva (VAS). Per il dolore muscoloscheletrico e cronico si consigliano variazioni da 1,4 cm a 2 cm. Si raccomanda di valutare il dolore a ogni seduta fino alla sua risoluzione.

Effusione

Lo Sweep test e il test di Ballottement devono essere eseguiti per valutare la quantità di versamento intorno all'articolazione del ginocchio. Gli autori hanno sottolineato che il versamento dovrebbe essere valutato, come il dolore, ogni sessione fino alla sua risoluzione.

Per valutazione del sistema visivoL'attenzione si concentra sulla dipendenza visuo-motoria e sulla capacità di elaborazione:

Affidamento visuo-motorio (tramite test di equilibrio)

L'articolo adatta un test di stepdown di 20 cm con occhi aperti e occhi chiusi. Con l'atleta atleta a piedi nudi e in piedi su un gradino di 20 cm con le mani anca, sale su una piastra di forza con una gamba, puntando a una rapida stabilità e mantenendo la postura di atterraggio per 20 secondi. Si eseguono tre prove per ogni gamba, entrambe con gli occhi aperti e poi ripetute con una benda o con gli occhi chiusi.

• Il tempo di stabilità (TTS) è calcolato per le direzioni mediale-laterale e anteriore-posteriore. 
• L'indice di dipendenza visuo-motoria (VR) si calcola con la formula sopra riportata. È stato dimostrato che gli atleti sani migliorano il TTS del 17% con gli occhi chiusi. Se il TTS di un atleta peggiora con gli occhi chiusi, è indice di dipendenza visiva. 
• La valutazione soggettiva del controllo posturale può essere utilizzata se le piastre di forza non sono disponibili. Nella valutazione soggettiva, si verificano il controllo del piano frontale, l'oscillazione del tronco, il movimento dell'anca, l'adduzione del ginocchio e la pronazione e supinazione del piede. È importante rivalutare ogni 6 settimane.

Capacità di elaborazione visuo-motoria

Gli autori raccomandano l'uso di test neurocognitivi computerizzati (ad esempio, ImPACT, Cogstate) o di "stazioni sensoriali" (ad esempio, Senaptec). Valutano domini come la velocità di elaborazione visiva, il tempo di reazione, la memoria visiva, l'acuità visiva, la percezione della profondità, il movimento oculare da vicino a lontano, la sensibilità al contrasto e l'inseguimento di oggetti multipli. 

• Praticità: I test basati sul computer sono relativamente economici e facili da somministrare. Le stazioni sensoriali offrono compiti vari e punteggi percentili immediati.
• Attenzione: L'affidabilità nelle popolazioni con ACLR e i valori normativi sono ancora aree che necessitano di ulteriori ricerche. Le informazioni di base sono fondamentali, ma spesso non sono disponibili poiché l'atleta probabilmente si rivolgerà a voi dopo che l'infortunio è già avvenuto e non in via preventiva.

Valutazione del sistema efferente

Per valutare il sistema efferente, si raccomanda la forza muscolare e l'attivazione volontaria del quadricipite. Altri domini, come l'attività corticale motoria, le vie motorie discendenti e i riflessi spinali, fanno anch'essi parte della via motoria efferente, ma richiedono apparecchiature specializzate spesso non disponibili al medico. 

Forza muscolare

Si raccomanda l'uso di test di ripetizione massimale (utilizzando 1, 3 o 5 RM), dinamometria manuale o dinamometria isocinetica.

• La dinamometria isocinetica è considerata il gold standard, ma richiede un'attrezzatura specializzata non sempre disponibile. Con l'atleta in posizione seduta e con il busto e l'arto fissi, si eseguono tre serie di cinque ripetizioni concentriche di flessione/estensione del ginocchio, con la prima serie submassimale e un riposo di un minuto tra le serie. L'intervallo di movimento va da 0 a 100° a 60°/s. Si misura il picco di coppia per i quadricipiti e i tendini del ginocchio, con valori target del 240-270% della massa corporea per i quadricipiti e del 150-160% della massa corporea per i tendini del ginocchio. 
• La dinamometria portatile offre un'alternativa economicamente vantaggiosa per valutare la forza isometrica dei quadricipiti utilizzando cinghie non elastiche, anche se non è in grado di identificare i deficit specifici del range. 
• Le valutazioni della forza con questi metodi dovrebbero essere effettuate ogni 6-8 settimane.

Attivazione volontaria del quadricipite

L'uso di dispositivi per il biofeedback dell'elettromiografia di superficie (EMG) è raccomandato

Per valutare l'attivazione volontaria del quadricipite, si posizionano due elettrodi sul vasto mediale e due sul vasto laterale. L'atleta si siede in posizione eretta con il ginocchio esteso in posizione neutra ed esegue una contrazione massimale del quadricipite, ripetendola fino a quando non viene registrato un EMG costante. Successivamente, in posizione supina con la gamba estesa, si esegue una contrazione massimale del quadricipite con un sollevamento della gamba dritta, anch'esso ripetuto fino alla registrazione di un EMG costante. Una riduzione della registrazione EMG del 20-30% o più nell'arto ACLR rispetto all'arto non lesionato viene interpretata come indice di una ridotta attivazione volontaria. Questa valutazione deve essere eseguita ogni due settimane fino a quando non si osserva una differenza significativa.

Domande e riflessioni

Gli autori sottolineano l'importanza degli strumenti pratici, ma riconoscono i limiti di questi strumenti rispetto alle apparecchiature "gold standard" (come i dinamometri isocinetici per la forza o la risonanza magnetica per l'attività corticale). Quanto si perde in sensibilizzazione con i test più pratici? E a che punto la prova pratica diventa troppo troppo insensibile per rilevare in modo affidabile una disfunzione significativa? Ad esempio, una valutazione soggettiva del controllo posturale è veramente sufficiente se non sono disponibili le piastre di forza, o non tiene conto di deficit sottili ma importanti? Le registrazioni video al rallentatore possono aiutare l'esaminatore a notare differenze più sottili, ma possono essere soggette a interpretazioni errate.

Il documento sottolinea che sono necessarie ulteriori ricerche per i test di elaborazione e di dipendenza visuo-motoria per identificare i valori normativi e determinare se sono correlati alla reintegrazione. Si tratta di una lacuna cruciale. Senza dati normativi chiari per una popolazione con lesione da LCA e un legame dimostrato con la reintegrazione, quanto possiamo essere fiduciosi nell'usare queste valutazioni per guidare le decisioni sul ritorno allo sport? Sembra che siamo ancora agli inizi per alcune di queste valutazioni visive.

Il documento si concentra sulla lesione dell'LCA e sul suo impatto sul sistema sensomotorio, principalmente intorno al ginocchio. Tuttavia, la disfunzione sensomotoria spesso si manifesta in modo più globale e può interessare più dell'articolazione del ginocchio. Sebbene il documento evidenzi i cambiamenti nell'elaborazione centrale, non approfondisce il modo in cui questi potrebbero avere un impatto su altre articolazioni o sui modelli di movimento globali. 

Parlami da nerd

Sebbene i ricercatori si siano impegnati a fondo nella stesura di un documento clinicamente applicabile, è necessario tenere presente che queste informazioni non sono state ricavate da una revisione sistematica. Si tratta piuttosto di una pubblicazione di opinione di esperti, che tuttavia è molto informativa per il lettore in quanto è scritta per una facile implementazione nella pratica clinica. Come commento clinico, l'articolo è di per sé un livello di evidenza inferiore. La sua forza sta nel sintetizzare la ricerca esistente e nel fornire applicazioni cliniche. 

Affidabilità delle valutazioni

Il documento cita un ICC di 0,96-0,98 per l'affidabilità inter- e intra-rater del test di articolazione con registrazione dell'immagine. Si tratta di valori di affidabilità eccellenti, che indicano un'elevata coerenza. Viene inoltre fornito il minimo cambiamento rilevabile (SDC) di 1,10° per la flessione del ginocchio e di 1,35° per l'estensione del ginocchio, che è fondamentale per interpretare il cambiamento reale rispetto all'errore di misurazione. L'interpretazione di una differenza di >5,3° tra gli arti come "scarsa capacità propriocettiva" si basa su uno studio specifico di 10 atleti d'élite. Sebbene questo fornisca un punto di riferimento, la generalizzabilità a una popolazione più ampia di ACLR potrebbe essere limitata a causa delle dimensioni ridotte del campione e della focalizzazione sugli atleti d'élite dello studio originale. 

Il documento rileva una "buona concordanza interosservatore" per lo Sweep e Ballottement e Ballottement. Pur essendo positivo, manca di misure statistiche specifiche (ad esempio, coefficienti Kappa, ICC specifici) che forniscano una quantificazione più precisa dell'accordo. Si tratta di una limitazione comune per i test di esame clinico.

Gli autori riportano una "buona affidabilità (ICC=0,71-0,96)" per il loro compito di stepdown adattato. Si tratta di un'ampia gamma e un ICC specifico per l'indice VR sarebbe più informativo. L'interpretazione secondo cui "gli atleti sani hanno migliorato il loro tempo di stabilità del 17% con gli occhi chiusi" e la conseguente implicazione di dipendenza visiva se il TTS di un atleta peggiora con gli occhi chiusi, stabilisce un chiaro punto di riferimento. Tuttavia, i dati relativi agli atleti sani sono "non pubblicati", il che costituisce una debolezza metodologica, in quanto non sono stati sottoposti a revisione paritaria.

Capacità di elaborazione visuo-motoria (test neurocognitivi, stazioni sensoriali): L'affidabilità è dichiarata "buona" per gli atleti non infortunati, ma viene fatta un'avvertenza critica: "nessuno studio ha esaminato la loro affidabilità nella popolazione con ACLR". Si tratta di un limite significativo per l'uso di questi test specificamente nella riabilitazione del crociato anteriore, in quanto l'affidabilità può differire nelle popolazioni infortunate. La mancanza di valori normativi e di collegamenti accertati con il rischio di reintegrazione sono anch'essi evidenziati come aree che necessitano di ulteriori ricerche.

Dinamometria isocinetica: Descritto come il "gold standard" con "alta affidabilità (ICC=0,74-0,93)". [1, p. 9]. Questo intervallo è generalmente considerato buono. Vengono forniti i valori target (quadricipiti 240-270% di massa corporea, bicipiti 150-160% di massa corporea). 

Dinamometria portatile: Dichiarata "affidabile e valida nella misurazione della forza isometrica dei quadricipiti quando si utilizzano cinghie non elastiche". Questo dà fiducia nel suo utilizzo come alternativa pratica.

Attivazione volontaria (EMG di superficie): Il documento suggerisce una "differenza maggiore o uguale al 20-30%" come clinicamente rilevante, in base ai suoi riferimenti. Questo fornisce una soglia pratica per l'interpretazione dei risultati EMG.

Rischio di pregiudizio

Essendo un commento clinico, una valutazione formale del rischio di bias non si applica al documento stesso. Tuttavia, la selezione dei metodi di valutazione da parte degli autori è guidata dalla loro pratica clinica, il che introduce un potenziale bias di selezione. Pur puntando a metodi basati sull'evidenza, la profondità dell'evidenza per ogni test suggerito varia, come già detto.

La forza di questo commento clinico risiede nella sua attenzione all'applicazione clinica pratica. Gli autori hanno svolto un lavoro encomiabile di sintesi della ricerca per fornire strategie di valutazione attuabili. Tuttavia, è importante che il lettore riconosca che questa attenzione pratica a volte va a scapito della rigorosa analisi statistica e dell'aderenza a rigide gerarchie basate sull'evidenza che si trovano nelle revisioni sistematiche o negli studi primari su larga scala. Il commento rappresenta un prezioso ponte tra la ricerca e la pratica, ma evidenzia anche la necessità di ulteriori ricerche di alta qualità, in particolare sull'affidabilità e la validità dei test pratici nella popolazione ACLR e sul loro legame diretto con risultati significativi come il rischio di reinfortunio.

Messaggi utili

Da tempo si è capito che le lesioni del LCA hanno un impatto sulla stabilità del ginocchio, ma ciò che è diventato sempre più chiaro è l'effetto più ampio sul sistema sensomotorio, che influenza la pianificazione e l'esecuzione del movimento.

La disfunzione sensomotoria in seguito a una lesione dell'LCA è multiforme. La disfunzione non riguarda solo l'articolazione del ginocchio, ma l'intero sistema afferente (somatosensoriale, visivo) ed efferente, compresa l'elaborazione centrale. Dobbiamo guardare oltre la forza e la stabilità. Il presente documento illustra le valutazioni raccomandate per la pratica clinica. Sebbene esistano apparecchiature specializzate, i medici possono comunque valutare gli aspetti chiave della disfunzione sensomotoria utilizzando strumenti facilmente reperibili come il test POSITIVO dell'articolazione, le scale di dolore/effusione, i test a gradini adattati per la dipendenza visiva e la dinamometria manuale o i test di ripetizione massimale per la forza.

Questo documento getta le basi per capire cosa e come valutare. Rimanete sintonizzati per la seconda parte per imparare a riabilitare queste disfunzioni!

Riferimento

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 1). Che cos'è? Come possono valutarla i medici? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.