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Diagnosi e imaging
2 giugno 2025
La prevalenza dei sintomi neuropatici nelle tendinopatie e nelle lesioni da overuse
Introduzione
L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha definito il dolore come nocicettivo, neuropatico e nociplastico. Questi tre fenotipi possono guidare i medici nella scelta del trattamento più appropriato per ciascuna condizione. Sebbene si ritenga che la tendinopatia sia principalmente di origine nocicettiva, alcuni rapporti hanno ipotizzato che possa essere presente un'alterazione dell'elaborazione del dolore. Poiché non si sa molto sull'alterazione dell'elaborazione del dolore nella tendinopatia, questa revisione sistematica e meta-analisi ha esaminato la prevalenza di sintomi simil-neuropatici nella tendinopatia e nelle lesioni da overuse delle estremità superiori e inferiori.
Metodi
Questa revisione sistematica con meta-analisi ha incluso adulti di età pari o superiore a 18 anni con tendinopatia dolorosa degli arti superiori o inferiori. Non avevano alcuna condizione che potesse portare a un'alterazione dell'elaborazione del dolore nocicettivo, come la fibromialgia o l'artrite reumatoide.
La diagnosi di tendinopatia è stata stabilita e potrebbe essere integrata da una diagnostica per immagini positiva, che tuttavia non era necessaria. Le persone incluse con tendinopatia dovevano essere confrontate con un gruppo di individui non affetti da dolore che non presentavano alcuna condizione di dolore muscolo-scheletrico.
L'esito primario era la prevalenza di sintomi simil-neuropatici nelle tendinopatie o nelle lesioni da overuse, valutati utilizzando qualsiasi misura di outcome riferita dal paziente (PROM). Gli studi ammissibili erano studi trasversali o prospettici caso-controllo o di coorte. Possono essere inclusi anche gli studi clinici, ma in questo caso sono stati utilizzati solo i dati di base per l'analisi. Sono stati esclusi gli studi che hanno esaminato il dolore tendineo indotto sperimentalmente.
Risultati
Su 1285 registrazioni, 8 studi sono stati inclusi nella revisione e nella meta-analisi. Cinque erano studi di coorte, uno era uno studio caso-controllo e due erano studi clinici. L'epicondilalgia laterale è stata esaminata in due articoli, tre studi hanno preso in esame la tendinopatia rotulea o del quadricipite, due studi riguardavano il dolore al tallone/la fascite plantare, la sindrome del dolore trocanterico maggiore è stata valutata in due studi e cinque hanno trattato la tendinopatia d'Achille. Uno studio non menzionava la tendinopatia indagata.
Includendo questi otto studi, è stato incluso un campione di 920 pazienti con tendinopatia dolorosa. In media la metà era di sesso femminile e l'età media era di 51 anni (SD: 12,5 anni). La durata media del dolore è stata di 30 mesi (SD: 28,5 mesi).
Gli studi hanno valutato la presenza di sintomi neuropatici nella tendinopatia utilizzando il questionario painDETECT in 5 studi, il Self-Report Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms (S-LANSS) in 2 studi e il Douleur Neuropathique-4 (DN-4) in uno studio.
È stata riscontrata una presenza complessiva di sintomi neuropatici nella tendinopatia del 30% (95% CI 22% - 38%), con un'elevata eterogeneità (I2 = 79%). È stata osservata una grande variazione nella presenza di sintomi di tipo neuropatico nelle diverse regioni del corpo. Il dolore al tallone plantare e l'epicondilalgia laterale erano più comunemente accompagnati da sintomi di tipo neuropatico, con prevalenze rispettivamente del 44% e del 42%. La sindrome del dolore al trocantere maggiore ha una prevalenza di sintomi neuropatici del 32%. La prevalenza di sintomi neuropatici nella tendinopatia d'Achille è diversa tra le tendinopatie non inserzionali e quelle inserzionali, con il 38% di prevalenza riportata nelle inserzionali, mentre è stato riscontrato solo l'11% per le non inserzionali. Infine, il 16% di prevalenza è stato riportato nella tendinopatia del quadricipite/patella.
Domande e riflessioni
Una prevalenza complessiva di sintomi simil-neuropatici del 30% è piuttosto notevole e non dovrebbe essere trascurata. La prevalenza varia a seconda della patologia, con una prevalenza più alta riportata nel dolore al tallone plantare rispetto alla tendinopatia non inserzionale.
Soprattutto nella diagnosi differenziale, questi fenotipi misti di dolore possono rendere più complicato il ragionamento clinico. Non è stato specificato come sia stata stabilita la diagnosi di tendinopatia nei singoli studi inclusi, quindi non siamo del tutto sicuri che siano stati inclusi solo pazienti con una vera tendinopatia.
Sebbene la IASP abbia definito 3 fenotipi di dolore distinti, vi è un dibattito sulla validità della categorizzazione del dolore. Dallo studio di Kosek et al. (2021), questo schema può aiutare a differenziare i fenotipi di dolore.
La durata media del dolore è stata di 30 mesi, il che può essere motivo di preoccupazione. Queste persone sono state sottoposte a trattamenti precedenti o no? Naturalmente, è stata inclusa una popolazione eterogenea con diverse sedi di tendinopatia. Quando una persona prova dolore per un periodo prolungato, può causare molti effetti dannosi. Laddove il dolore iniziale era forse prevalentemente di origine nocicettiva, si possono sviluppare cambiamenti nella matrice del dolore del cervello, che portano a un contributo di dolore nociplastico. Ma a parte questo, il decondizionamento può indebolire le unità muscolari e tendinee, portando a una diminuzione della produzione di forza e della resistenza. Tutto ciò può comportare vari problemi nelle attività della vita quotidiana e interferire con il sonno e l'interazione sociale, che possono essere alla base del dolore cronico riferito.
Parlami da nerd
Le prevalenze dei sintomi neuropatici nelle tendinopatie e nelle lesioni da overuse sono state registrate utilizzando PROM self-report. Sebbene questi sintomi siano di origine sensoriale, esistono misure per oggettivare il coinvolgimento neuropatico, come i test sensoriali quantitativi. Gli autori hanno concluso che una diagnosi clinica di tendinopatia era sufficiente.
Le diagnosi di tendinopatia negli studi inclusi sono state principalmente stabilite clinicamente nella maggior parte dei casi, senza conferma delle alterazioni tendinee mediante analisi di imaging. Tuttavia, la diagnostica per immagini non è necessaria per una diagnosi di tendinopatia dolorosa, come abbiamo già mostrato nella nostra rassegna sulla tendinopatia del tibiale posteriore. Tuttavia, non abbiamo ottenuto informazioni su come sono state considerate le diagnosi differenziali, il che rende difficile essere davvero sicuri che siano state incluse solo le tendinopatie pure al 100%. Lo studio di Traweger et al. (2025) chiarisce che esistono molte diagnosi differenziali nella localizzazione del tendine d'Achille, come si può vedere nella figura sottostante. Quando una patologia del nervo surale viene erroneamente diagnosticata come una tendine D'achille di media entità, la presenza di sintomi più simili a quelli neuropatici sarebbe evidente. Il fatto di non sapere esattamente come sia stata stabilita la diagnosi di tendinopatia è una limitazione di questo studio.
La qualità complessiva degli studi inclusi era da moderata a buona, ma a causa dell'elevata eterogeneità dei risultati in pool, è necessario considerare attentamente i risultati osservati. Solo per la sindrome del dolore trocanterico maggiore è stata riscontrata una bassa eterogeneità, mentre l'epicondilalgia laterale e la tendinopatia rotulea/quadricipitale presentavano una moderata eterogeneità nei risultati. Tuttavia, anche se si considerano le diverse regioni anatomiche, il basso numero di studi inclusi per regione corporea può giustificare una certa cautela.
Poiché c'è stata una grande variazione tra gli studi, evidenziata da ampi intervalli di confidenza, la generalizzabilità dei risultati è limitata. Questa variazione potrebbe essere dovuta a diversi criteri diagnostici, popolazioni di pazienti o durata della sintomatologia nei singoli studi.
Messaggi utili
La presenza di sintomi simili a quelli neuropatici nelle tendinopatie e nelle lesioni da overuse suggerisce che le tendinopatie potrebbero non essere sempre puramente nocicettive. Al contrario, possono avere un profilo di dolore misto, che coinvolge sia meccanismi nocicettivi che neuropatici. L'elevata eterogeneità richiede un'attenta interpretazione dei risultati, dal momento che c'era molta variazione tra gli studi (ad esempio nella durata della tendinopatia, che variava da 13,5 mesi a 43,2 mesi. Tuttavia, è necessario considerare la presenza di sintomi di tipo neuropatico per comprendere meglio i fenotipi di dolore alla base dei disturbi del paziente.
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