Cefalea cervicogenica | Diagnosi e trattamento per i fisiatri
Cefalea cervicogenica | Diagnosi e trattamento per i fisiatri
Introduzione ed epidemiologia
Il mal di testa può manifestarsi da solo, ma è anche un sintomo molto comune nei pazienti affetti da dolore al collo: oltre il 60% dei pazienti con un disturbo primario al collo riferisce di avere episodi concordanti di dolore al collo. Per questo motivo è essenziale scoprire il tipo di cefalea di cui soffre il paziente.
Per cominciare, distinguiamo tra cefalee primarie e secondarie. Ma cosa significa? In parole povere, le cefalee primarie sono una "malattia in sé", mentre nelle cefalee secondarie il mal di testa è un sintomo di un'altra patologia. Le cefalee primarie sono quindi l'emicrania, la cefalea di tipo tensivo e la cefalea a grappolo. Le cefalee di tipo secondario sono causate da tumori, emorragie, altri traumi, disfunzioni dell'ATM, overdose di sostanze o dolore al collo. La cefalea cervicogenica.
Esaminiamo ora più da vicino la cefalea cervicogenica, che è un tipo di cefalea secondaria.
Epidemiologia
La figura seguente mostra la prevalenza della cefalea nei diversi continenti del mondo:
Altri studi sulla prevalenza della CGH hanno riportato un range di prevalenza tra lo 0,17 e il 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Ma come può il collo trasmettere il dolore alla testa?
Nel caso del dolore riferito, il dolore viene percepito in una regione diversa dalla sede dello stimolo doloroso. Pertanto, la pressione o il carico sul punto in cui si avverte il dolore di solito non comporta un aumento dell'intensità del dolore. Tuttavia, la pressione o il carico sulla sede dei nocicettori sensibilizzati determina un aumento dell'intensità del dolore nell'area di riferimento. Nel caso della cefalea cervicogenica, la nocicezione nelle strutture del collo porta a un dolore riferito alla testa.
Se seguiamo la teoria della convergenza-proiezione illustrata nell'altro video, abbiamo bisogno innanzitutto di una struttura responsabile della nocicezione nella zona cervicale alta, che ha una bassa densità di innervazione afferente nocicettiva. Di solito si tratta di strutture che giacciono in profondità, come le articolazioni facciali e le loro capsule articolari a C2/C3 o i legamenti alari che si estendono dalla tana di C2 all'occipite, ad esempio. L'innervazione afferente a queste strutture converge sul neurone di secondo ordine nel corno dorsale all'altezza di C1/C2.
Allo stesso tempo, il nostro viso ha un'altissima densità di innervazione nocicettiva afferente e riceve l'innervazione sensoriale dal nervo cranico numero 5 - il nervo trigemino. Il nervo trigemino a sua volta converge sul neurone di secondo ordine nel nucleo del nervo trigemino, che è il più grande nucleo del nervo cranico. Si estende dal mesencefalo, al pons e al midollo spinale fino a C1/C2. Quindi l'innervazione del nervo trigemino e l'innervazione delle strutture profonde della colonna vertebrale cervicale superiore convergono sullo stesso segmento spinale.
Quindi, quando lo stimolo nocicettivo afferente proveniente dal collo, viaggia verso il neurone di secondo ordine nel corno dorsale del segmento C1/C2 e infine raggiunge la corteccia somatosensoriale, questa parte del cervello deve capire l'origine dello stimolo. In questo caso, il cervello commette un errore di proiezione e decide che lo stimolo nocicettivo deve provenire dall'area con un'innervazione afferente nocicettiva più elevata, che è il viso, piuttosto che dall'area cervicale superiore scarsamente innervata. In altre parole, il cervello proietta il dolore nell'area fronto-orbitale della testa.
Se tutto il viso è innervato dal nervo trigemino, perché sentiamo il mal di testa solo nell'area fronto-orbitale e non nella guancia e nella mandibola? Il nervo trigemino si divide in 3 rami diversi, che sono:
- Il nervo oftalmico che alimenta, tra l'altro, il cuoio capelluto, la fronte e l'area orbitale.
- Il nervo mascellare alimenta, tra l'altro, la guancia, il labbro superiore e i denti superiori.
- Il nervo mandibolare che alimenta il labbro inferiore, il mento e la mascella fino all'area temporale
Quando questi 3 rami nervosi raggiungono il nucleo del nervo trigemino, sono invertiti. Ricordiamo che il nucleo del nervo trigemino è grande e si compone di tre diverse sottoparti. I nervi mandibolari e mascellari convergono rispettivamente sulla pars oralis e sulla pars interpolaris del nucleo del nervo trigemino, che non raggiungono entrambi la parte caudale del midollo spinale. Solo il nervo oftalmico converge sulla pars caudalis del nucleo del nervo trigemino, che si trova nel midollo spinale all'altezza di C1/C2, proprio dove convergono le afferenze dalle strutture della colonna cervicale superiore.
È importante ricordare che stiamo parlando di strutture del collo e del viso innervate unilateralmente. Quindi il dolore riferito dalle strutture del collo a destra, ad esempio, porterà sempre a una cefalea sul lato destro, mentre il lato sinistro si riferirà al lato sinistro.
Quadro clinico ed esame
Affinché una cefalea possa essere definita cervicogenica, deve soddisfare determinati criteri(ICHD-III):
In primo luogo, è necessario che vi siano prove cliniche, di laboratorio o di diagnostica per immagini di un disturbo o di una lesione nella regione cervicale noti per essere in grado di causare mal di testa, come ad esempio le articolazioni facciali o alcuni muscoli.
Inoltre, devono essere applicati almeno due dei seguenti criteri:
- La cefalea si è sviluppata dopo l'insorgenza del disturbo o della lesione cervicale. Quindi i pazienti probabilmente descriveranno un trauma durante l'anamnesi.
- La cefalea migliora o si risolve parallelamente al miglioramento e/o alla risoluzione del disturbo o della lesione cervicale
- Il range di movimento cervicale è ridotto, il dolore è dipendente dal movimento e dalla postura e il mal di testa peggiora significativamente con i test provocativi. Ad esempio, una ridotta rotazione del rachide cervicale superiore, valutata con il test di flesso-rotazione, può essere collegata alla cefalea cervicogenica.
- La cefalea scompare dopo il blocco diagnostico di una struttura cervicale o del suo apporto nervoso.
Oltre ai criteri dell'ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) hanno proposto i seguenti criteri per classificare una cefalea come cervicogenica:
- Provocazione: posizioni non fisiologiche del collo
- Provocazione esterna, collo
- Riduzione dell'ampiezza di movimento del collo (deficit ≥ 10 gradi)
- Dolore alla spalla omolaterale
- Dolore al braccio, omolaterale
- Cefalea unilaterale (senza spostamento laterale)
- Insorgenza posteriore nell'area del collo/occipitale
Esame
Rispetto ai controlli sani, il paziente medio con cefalea cervicogenica presenta differenze nella provocazione, nel range di movimento cervicale (incluso il test di flesso-rotazione) e nella resistenza dei muscoli del collo.
L'obiettivo dei test di provocazione è quello di ricreare il dolore familiare del paziente. In questo modo è possibile confermare la localizzazione della nocicezione nelle strutture cervicali, che può portare a un dolore riferito alla testa. La cefalea cervicogenica può essere provocata con la seguente tecnica:
La valutazione passiva della quantità e della qualità del movimento intervertebrale segmentale, nota anche come palpazione del movimento, fa parte delle competenze clinico-diagnostiche degli operatori manuali per guidare le decisioni sulla strategia terapeutica per i pazienti con dolore spinale.
L'ipomobilità indica interventi di mobilizzazione, mentre l'ipermobilità richiede un approccio di stabilizzazione. Una revisione sistematica condotta da van Trijffel et al. (2005) hanno valutato l'affidabilità della valutazione segmentale passiva del rachide cervicale e hanno riscontrato un'affidabilità complessiva da scarsa a discreta. Tuttavia, per i segmenti C1/C2 e C2/C3 è stata raggiunta un'affidabilità almeno discreta. Per questo motivo, attribuiamo a questo esame un valore clinico moderato.
Per eseguire la valutazione del range di movimento regionale per la flessione della colonna cervicale superiore dalle vertebre C0 a C3, il paziente deve sedersi in posizione eretta sul bordo della panca o su uno sgabello; l'altezza della panca deve essere regolata in modo che la testa del paziente si trovi alla stessa altezza della pancia.
In primo luogo, fissare il processo spinoso di C3 con una presa a chiave in direzione ventrocraniale. Si tenga presente che questo avviene al contrario rispetto ad altre parti della colonna vertebrale, a causa delle connessioni legamentose del rachide cervicale superiore.
Quindi la mano di lavoro viene posizionata in basso sull'occipite del paziente e la testa del paziente viene fissata tra la mano di lavoro e il torace. Eseguire ora un movimento 3D eteronomo massimale con componenti uguali di flessione, flessione laterale controlaterale e rotazione omolaterale.
Per la valutazione regionale dell'estensione del rachide cervicale superiore, cambiare la fissazione di C3 in direzione ventrocaudale e posizionare la mano di lavoro più in alto sull'occipite del paziente. Quindi eseguire un movimento 3D eteronomo massimale con componenti uguali di estensione, flessione laterale controlaterale e rotazione omolaterale.
Entrambi i movimenti sono valutati in base alla resistenza durante il movimento e alla fine dell'escursione, all'ampiezza del movimento e alla possibile provocazione del dolore rispetto all'altro lato.
Per la valutazione del rachide cervicale superiore, è necessario tenere presente che una limitazione a livello di C2/C3 può influenzare il movimento dei segmenti superiori, per questo motivo C2/C3 deve essere valutato per primo. Una limitazione di C0/C1 può limitare il movimento di C1/C2. Per questo motivo, inizieremo prima con la valutazione segmentale di C0/C1.
Per prima cosa, fissare il processo spinoso C2 del paziente con una presa a chiave. Posizionare quindi l'eminenza ipotenar sul processo mastoideo del paziente sul lato controlaterale e fissare la testa del paziente con il petto. Ruotare quindi la testa del paziente fino a quando non si avverte resistenza.
Per valutare il movimento a livello di C0/C1, eseguire un movimento di flessione laterale verso il lato controlaterale con un movimento accoppiato tra la mano che lavora e il torace. Il movimento deve avvenire attorno a un asse sagittale attraverso il naso del paziente. Inoltre, è possibile specificare se la limitazione si trova sul condilo controlaterale o omolaterale dell'occipite per pronunciare il movimento di discesa del condilo controlaterale di C0 (condilo sul lato della mano che lavora) ed eseguire lo stesso movimento di flessione laterale con C0/C1 in estensione.
Per pronunciare il movimento di sollevamento del condilo omolaterale di C0 (lato del torace) eseguire lo stesso movimento laterale con C0/C1 in flessione.
Per la valutazione di C1/C2 mantenere la fissazione e spostare l'eminenza ipotenar della mano di lavoro verso il basso fino all'arco controlaterale di C1. La testa del paziente è in posizione neutra e non è presente alcuna flessione laterale. Quindi ruotare al massimo e valutare la sensazione finale. Entrambi i movimenti vengono giudicati in base alla resistenza durante il movimento, alla sensazione finale e all'eventuale provocazione del dolore, rispetto all'altro lato.
Il range di movimento cervicale superiore in direzione della rotazione può essere valutato in modo affidabile e preciso con il Flexion-Rotation Test(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Questo test - se positivo - può dare un'indicazione di rotazione limitata sui segmenti C1/C2. A sua volta, l'ipomobilità di C0/C1 o C2/C3 può portare a questa limitazione della rotazione su C1/C2. Quindi, in caso di test positivo, è necessario eseguire una valutazione del movimento intervertebrale di tutti i segmenti cervicali superiori per individuare il segmento disfunzionale.
Sebbene non siano indicati valori limite chiari, il tempo di esecuzione può fornire un'indicazione della resistenza dei flessori del collo:
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