Sindrome del tunnel carpale

Questo è un reblog del blog di Sian Smale e Alicia Rayner: Rayner & Smale - Blog di fisioterapia. Condividere le conoscenze e incoraggiare la crescita.

Durante i miei tirocini, ho sempre faticato a distinguere la sindrome del tunnel carpale dalla sindrome dell'uscita toracica o da altri intrappolamenti dei nervi periferici.
Questo post del blog analizza la STC e vi spiega tutto quello che c'è da sapere, dall'anatomia alle caratteristiche cliniche, dalle diagnosi differenziali alle opzioni di trattamento!

Sindrome del tunnel carpale

Abbiamo parlato di lesioni neurali come la radicolopatia cervicale, la sindrome dello scarico toracico e, in precedenza, Alicia ha scritto dei nervi periferici ulnare e radiale. Per completare l'opera, è opportuno parlare dell'intrappolamento del nervo mediano e della neuropatia da intrappolamento più comune di tutte, la sindrome del tunnel carpale (STC).

Soprattutto perché sia la radicolopatia cervicale sia la sindrome dello sbocco toracico hanno modelli di riferimento del dolore che possono arrivare fino alla mano, conoscere le caratteristiche differenziali di ciascuna condizione è fondamentale per una valutazione efficace. Lo scopo di questo blog è quindi quello di fornire una panoramica della CTS con particolare attenzione alla presentazione clinica, con l'obiettivo di completare i blog precedenti sulla radicolopatia cervicale e sulla sindrome dello sbocco toracico.

Lesioni nervose e movimento normale

La neuropatia da intrappolamento è stata definita in letteratura come una "lesione isolata del nervo periferico che si verifica in punti specifici in cui un nervo è meccanicamente costretto in un tunnel fibroso o fibro-osseo o deformato da una banda fibrosa" (England, 1999). Le neuropatie da intrappolamento sono "lesioni indotte dalla pressione e causate da strutture anatomiche o processi patologici" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). In cui i nervi periferici possono essere soggetti a compressione, tensione/allungamento, attrito o qualsiasi combinazione di questi fattori (Pratt., 2005).

Affinché un sistema nervoso funzioni normalmente, deve essere in grado di svolgere tre funzioni primarie: resistere alla tensione, scorrere all'interno del suo contenitore ed essere comprimibile. I nervi non si allungano semplicemente. Il loro movimento è una combinazione di scorrimento, compressione, allungamento, convergenza e flessione........ Ogni strato del nervo ha un ruolo distinto in ciascuna di queste funzioni.

• La tensione si verifica nel perineo del nervo. I nervi possono sostenere un allungamento dell'8-22% prima di cedere, mentre il flusso sanguigno venoso si restringe all'8% e si occlude al 15%. Quindi allungare i nervi non è una buona idea.
• Lo scivolamento è un altro movimento che si verifica nel mesoneurum e permette di dissipare la tensione.
• La compressione avviene nell'epineuro e può sostenere 30-50 mmhg prima del cedimento del tessuto (Shacklock, 2005).

I nervi sono particolarmente sensibili all'ischemia. Quando le alterazioni ischemiche sono dovute a una compressione acuta, i sintomi sono reversibili. Tuttavia, quando si verifica un edema cronico, può portare alla formazione di cicatrici e a cambiamenti irreversibili nel nervo.

Sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale, come suggerisce il nome, è una sindrome o un insieme di sintomi legati alla patologia del tunnel carpale. I segni principali della STC sono dolore, parestesia e perdita del controllo motorio nella distribuzione del nervo mediano. Si tratta di dolore, formicolio e intorpidimento delle prime tre dita, ma non di un'altra cosa. risparmiando il palmo della manodebolezza del pollice, perdita della forza di presa e vari gradi di perdita di funzionalità. I sintomi al di sopra del polso o che coinvolgono l'intera mano sono poco comuni e suggeriscono una lesione del nervo prossimale al tunnel carpale (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). La sindrome del tunnel carpale (CTS) o l'intrappolamento del nervo mediano al polso è la più comune neuropatia da intrappolamento dell'arto superiore e rappresenta fino al 90% di tutte le neuropatie (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

La prevalenza della sindrome del tunnel carpale (CTS) è riportata in letteratura tra il 3% nella popolazione generale e tra il 5-15% nelle occupazioni che comportano compiti ripetitivi e di forza della mano (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

La CTS è stata riconosciuta solo nel 1941 (Arle, 2000) e solo nel 1959 Phalen ha promosso il trattamento chirurgico di questo problema. Da allora sono state condotte ricerche approfondite su questa patologia, soprattutto a causa della sua prevalenza e dei costi medici ad essa associati, ma non esiste un criterio fisso per la diagnosi.

Anatomia clinica

La CTS è stata la prima patologia che ho studiato durante il mio master e dopo aver appreso di più sulle neuropatie da intrappolamento, la mia curiosità per il dolore neurogeno, le neuropatie e i trattamenti neurodinamici è cresciuta. Mi sono reso conto che in queste condizioni una buona conoscenza dell'anatomia e dei punti di intrappolamento può essere di grande aiuto nella diagnosi clinica.

• Il nervo mediano nasce dai cordoni mediale e laterale del plesso brachiale (C6-T1).
• Non cede rami motori fino a raggiungere l'avambraccio.
• Nell'avambraccio il nervo mediano alimenta:
  • Il gruppo dei muscoli flessori/pronatori - pronatore teres, flessore carpi radialis, palmaris longus e flessore digitorum superficialis - non il flessore carpi ulnaris.
  • Fornisce rami articolari al gomito e all'articolazione radio-ulna prossimale e non ha una distribuzione sensoriale nell'avambraccio.
• Al gomito, circa 2-5 cm sotto l'epicondilo mediale, il nervo mediano emette un ramo motorio chiamato nervo interosseo anteriore che innerva la metà radiale dei muscoli flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus e pronator quadratus.
• Il nervo mediano prosegue attraverso l'avambraccio e prima di passare attraverso il tunnel carpale dà origine a un ramo sensitivo palmare che innerva la parte centrale del palmo.
• Il nervo mediano attraversa poi il tunnel carpale sotto il retinacolo dei flessori e dà origine a rami motori e sensoriali che innervano l'abductor pollicis brevis, l'opponens pollicis, la parte superficiale del flexor pollicis brevis e il primo e il secondo lombrico, e a rami sensoriali che innervano la superficie palmare delle tre dita e mezzo laterali (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Per quanto riguarda specificamente il nervo mediano, questo elenco delinea i possibili punti in cui può verificarsi l'intrappolamento:

• Muscolo brachiale,
• Legamento del puntone,
• Aponeurosi bicipitale,
• Tra i capi del pronator teres,
• Flessore digitorum superficialis e
• In alcune persone tra il capo accessorio del flessore pollicis longus.

È quindi importante considerare molto di più del solo polso. Esistono altre cause di STC che non sono dovute all'intrappolamento, ma piuttosto alla compressione dovuta a condizioni mediche (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Cause della STC

La popolazione di persone affette da STC può variare notevolmente. Tra le possibili eziologie si annoverano i lavori ripetitivi con la mano e il polso, l'età, l'obesità, la gravidanza, il diabete mellito, le malattie renali, le malattie della tiroide, l'acromegalia, i traumi, l'artrite reumatoide e l'osteoartrite (Oktayoglu, et al., 2015). Le cause dell'intrappolamento del nervo mediano sono state suddivise in queste 8 categorie principali dalla ricerca (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Condizioni neuropatiche
• Condizioni infiammatorie
• Condizioni metaboliche
• Condizioni post-traumatiche
• Alterazione dell'equilibrio dei fluidi
• Anatomia alterata
• Aumento del contenuto del canale
• Attività manuali ripetitive
• Pressione esterna

È stato precedentemente documentato (Tekin, et al., 2015) che esiste una forte correlazione tra la presenza della sindrome del tunnel carpale (CTS) e il diabete mellito. Nella popolazione diabetica è stata riscontrata una maggiore prevalenza di edema sinoviale, proliferazione vascolare e ispessimento delle pareti vascolari. Il diabete mellito, tuttavia, potrebbe non essere l'unico disturbo endocrino e/o metabolico che aumenta la prevalenza della STC.

L'ipotiroidismo è una condizione metabolica che si verifica quando la tiroide non secerne abbastanza ormoni tiroidei. "Gli ormoni principali prodotti dalla tiroide sono la tiroxina, il triodotirone e la calcitonina". (Goodman, 2009, p. 465). Uno dei principali sintomi dell'ipotiroidismo è l'accumulo di mucopollysaccaridi e proteine all'interno dei tessuti, che provoca edema. Questo edema è la causa della compressione del nervo mediano all'interno del tunnel carpale che porta allo sviluppo della STC nelle persone affette da ipotiroidismo.

L'acromegalia è un'altra considerazione e una condizione causata da un'eccessiva secrezione di ormoni della crescita da parte della ghiandola pituitaria che provoca l'ingrossamento di mani e piedi a causa dell'aumento dell'ispessimento osseo e dell'ipertrofia dei tessuti molli (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Queste sono solo tre possibili condizioni che causano la STC e come fisioterapisti saremo più efficaci nell'affrontare le lesioni nervose che derivano da attività ripetitive, pressioni esterne o condizioni post-traumatiche. Ciò che ho imparato di recente studiando le malattie metaboliche ed endocrine è che una solida gestione medica delle altre condizioni è molto importante se la STC è causata da malattie della tiroide, ormoni della crescita, diabete ecc. Tutte queste condizioni determinano un'alterazione dell'equilibrio dei fluidi, un'alterazione della struttura del canale stesso e diversi gradi di infiammazione. Durante la valutazione soggettiva, accertarsi di eventuali condizioni mediche e stabilire se queste sono ben gestite. In caso contrario, è meno probabile che il trattamento abbia successo, perché non possiamo modificare questi fattori con il nostro trattamento fisioterapico.

Caratteristiche cliniche della STC

Durante la valutazione soggettiva è importante ascoltare le seguenti caratteristiche (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Il disturbo primario è costituito da parestesia o intorpidimento della mano che coinvolge le prime tre dita e mezzo, il letto ungueale e le dita distali sul lato dorsale.
2. Il paziente riferisce che i sintomi peggiorano di notte.
3. Si può anche dire che i sintomi possono essere attenuati scuotendo vigorosamente le mani.
4. Possono riferire una perdita di destrezza nell'afferrare gli oggetti e nel sollevare i bottoni.

È importante sapere che le seguenti caratteristiche non sono sintomi comuni della sindrome del tunnel carpale (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Dolore prossimale al polso (può verificarsi, ma è poco frequente)
2. Intorpidimento dell'intera mano.
3. Dolore che non coinvolge le prime tre dita e mezzo.
4. Perdita della sensibilità dell'eminenza thenar o dell'intero palmo.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Distribuzione del dolore:
Come già menzionato, la CTS si presenta con dolore e P&N alle 3,5 dita, la radicolopatia C6/7 si presenta con dolore doloroso attraverso il bordo mediale della scapola e dolore radiante lungo la distribuzione del nervo, la sindrome dello sbocco toracico è più probabile che si presenti con un dolore lieve o doloroso sul lato ulnare dell'avambraccio.

P&N e N avranno la stessa distribuzione del dolore nella CTS, ed è più probabile che seguano il dermatoma C6/7 con la CR.

Debolezza:

• Con la radicolopatia cervicale la debolezza sarà miotomica.
• Nella STC la debolezza riguarda il pollice - l'abductor pollicis brevis, l'opponens pollicis, la parte superficiale del flexor pollicis brevis e il primo e secondo lombrico.
• Nella TOS sono presenti debolezza della mano e goffaggine, oltre ad atrofia o sventramento dell'emiciclo thenar, dove si trova l'Adductor pollicis brevis.

Ifattori aggravanti e quelli facilitanti sono più facili da distinguere.

• La CTS è stata menzionata in precedenza come sintomi notturni e con posizioni di flessione sostenuta del polso.
• La CR è agg con i movimenti del collo e l'aggiunta di compressione.
• Nella TOS i sintomi cambiano poco o nulla con i movimenti del collo e la compressione, mentre i sintomi sono aggrediti con la palpazione attraverso la parte anteriore del collo sopra la clavicola.

Lapalpazione è un altro strumento di esame utile e richiede di palpare la colonna vertebrale cervicale e il decorso del nervo mediano lungo tutto il braccio e fino alla mano, osservando in particolare i potenziali punti di intrappolamento sopra elencati.

Questo è un breve elenco di caratteristiche differenzianti, ma non bisogna dimenticare l'utilità del test AROM e PROM, dell'esame neurologico, dell'esame neurodinamico e dei test speciali per la radicolopatia cervicale(test di Spurling e di distrazione), la TOS(test di Wright, di Adson, costoclavicolare e di Roos) e la CTS (segno di Tinel e test di Phalen).

Un'altra considerazione per la valutazione è l'inclusione della forza della presa, della forza delle pinze e delle misure di esito auto-riportate per i livelli di disabilità e la funzione delle ADL. Queste sono tutte misure di esito che considerano l'impatto della STC e non solo i sintomi di dolore e parestesia.

TEST SPECIALI PER LA CTS

I test speciali riportati in letteratura per la valutazione della CTS sono il test di Phalen e il segno di Tinel.

• Iltest di Phalen è descritto come una flessione sostenuta del polso a fine corsa per almeno 60 secondi, che viene considerata positiva se vengono riprodotti i sintomi della mano.
• Il segno di Tinel è la riproduzione del dolore o dei sintomi in seguito a tre colpetti del tunnel carpale da parte del terapeuta.

È stato dimostrato che il test di Phalen ha una sensibilità del 75% che va dal 10 al 91% e una specificità che va dal 33 al 100%, mentre il segno di Tinel ha una sensibilità che va dal 23 al 67% e una specificità che va dal 55 al 100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Uno degli altri esami che considero cruciali per la diagnosi di CTS è l'uso della valutazione neurodinamica con una polarizzazione del nervo mediano. Per saperne di più sulla teoria alla base delle valutazioni neurodinamiche e sui livelli di valutazione/trattamento, consultate questo blog.

Cleland e Koppenhaver (2011) definiscono una risposta positiva come una delle seguenti: riproduzione dei sintomi, cambiamento dei sintomi con un movimento segmentale distante o una differenza tra gli arti di >10°. Le normali risposte sensoriali possono includere dolore, bruciore, stiramento o formicolio al gomito mediale, all'avambraccio o alla mano. La maggior parte delle ricerche esamina la specificità e la sensibilità nella diagnosi di radicolopatia cervicale, con solo tre studi noti che valutano questo aspetto nella sindrome del tunnel carpale. La sensibilità del test neurodinamico di sbieco del nervo mediano è stata riportata tra il 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Uso della diagnostica per immagini

Glistudi di conduzione nervosa rimangono lo standard diagnostico grazie alla loro capacità di rilevare la differenza tra patologie assonali e demielinizzazione. Un aspetto negativo degli studi di conduzione nervosa è che non forniscono informazioni sulle anomalie strutturali del nervo periferico e quindi devono essere utilizzati insieme a U/S e RM per migliorare la diagnosi (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Gliultrasuoni possono essere utilizzati per rilevare l'area della sezione trasversale del nervo, che rappresenta una misura oggettiva affidabile della malattia. Rispetto alla RM ha un'eccellente visualizzazione dei nervi, ma è fortemente dipendente dall'operatore.

Negli ultimi anni la risonanza magnetica ha assunto un ruolo sempre più importante nella diagnosi, perché è utile per individuare patologie coesistenti, modelli di denervazione muscolare e coinvolgimento delle radici nervose. Per quanto riguarda specificamente il tunnel carpale, la risonanza magnetica presenta quattro caratteristiche diagnostiche:

• Aumento dell'intensità del segnale del nervo mediano,
• Aumento delle dimensioni del nervo mediano a livello del pisiforme,
• Inarcamento polare per il retinacolo dei flessori, e
• Appiattimento del nervo mediano a livello dell'hamate.

Strategie di trattamento

Esistono due approcci generali per il trattamento della STC: conservativo e chirurgico. Gli approcci conservativi prevedono tradizionalmente di evitare i fattori aggravanti, l'uso di una stecca durante il giorno o la notte, l'assunzione di farmaci steroidei per via orale e, a volte, tecniche di mobilizzazione del polso (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Non è frequente che negli articoli si parli dell'uso di tecniche o esercizi di trattamento neurodinamico a scorrimento, che è uno dei principali punti di forza del trattamento da me utilizzato per questa patologia.

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"La mobilizzazione neurodinamica, la tecnica di scivolamento neurale, è basata sul movimento e cerca di portare il nervo in tutto il range di movimento disponibile, influenzando potenzialmente il nervo sia meccanicamente che fisiologicamente" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). I risultati di questo studio di McKeon e Yuncosek hanno dimostrato che gli esercizi di scivolamento neurale hanno un forte effetto sulla forza della presa e delle dita, sul dolore, sui sintomi e sui livelli di disabilità auto-riferiti nei pazienti con STC. Purtroppo non descrivono in modo approfondito tali esercizi. Per comprendere meglio questi movimenti ho fatto riferimento al libro Clinical Neurodynamics di Shacklock.

COME TRATTAMENTO

Per eseguire uno slider del nervo mediano in posizione standard, occorre posizionarsi come se si dovesse eseguire la valutazione neurodinamica di parte del nervo mediano. Per passare dalla valutazione al trattamento si combina la flessione del polso con l'estensione del gomito e l'estensione del polso con la flessione del gomito.

In base al livello di gravità e irritabilità del paziente, scelgo di scaricare il paziente posizionandolo prima in flessione laterale cervicale omolaterale e non utilizzando la depressione della scapola.

Si può anche scegliere di controllare il movimento di flessione laterale cervicale e fornire un movimento di scivolamento laterale mentre il paziente esegue il movimento al gomito + polso (a seconda del livello di gravità).

COME ESERCIZIO DOMESTICO

Di seguito sono riportate due immagini che rappresentano una versione del cursore del nervo mediano in posizione seduta. Quando la pressione è maggiore sulla porzione distale del nervo a livello del polso, la pressione si riduce prossimalmente con la flessione laterale cervicale. Se si volesse trasformare questo esercizio in un tensore piuttosto che in un cursore, si utilizzerebbe la flessione laterale cervicale controlaterale. Personalmente trovo che i cursori siano comodi, facili da eseguire per i pazienti e che abbiano un buon effetto sul dolore e sulla funzione senza provocare sintomi.

I trattamenti chirurgici comportano generalmente il rilascio chirurgico aperto del retinacolo dei flessori e sono raccomandati per i pazienti che falliscono il trattamento conservativo, che presentano dolore intollerabile, intorpidimento costante e debolezza con ADLS (Bayramaglu., 2004).

Sintesi

La STC è la più comune neuropatia da intrappolamento dell'arto superiore. È comunemente considerata nella diagnosi differenziale con la sindrome dello sbocco toracico e la radicolopatia cervicale. Comprendere la causa primaria della STC può essere difficile sulla base dei soli esami clinici, quindi è bene accertarsi che non vi siano condizioni mediche che possano causare la STC modificando l'equilibrio dei fluidi, l'infiammazione e la struttura del canale.

Considerare con attenzione i punti prossimali di intrappolamento e il ruolo del rachide cervicale in questa condizione. Dal punto di vista del trattamento, la valutazione e il trattamento neurodinamico sono sempre più riconosciuti per la loro capacità di modificare la meccanica e la fisiologia del nervo.

Sian 

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