Sono certo che molti studenti e terapisti hanno imparato che il dolore radicolare e la radicolopatia seguono una distribuzione dermatomica. Ma è davvero così e esattamente come l'abbiamo imparato dai libri di testo?
Innanzitutto, distinguiamo tra dolore radicolare e radicolopatia. Anche se "dolore radicolare" e "radicolopatia" sono sinonimi in letteratura, non sono la stessa cosa. Il dolore radicolare è definito come "dolore evocato da scariche ectopiche provenienti da una radice dorsale o da un suo ganglio". È il dolore neuropatico, elettrico, che i pazienti sentono scorrere lungo la gamba.
Sindrome radicolare è il termine ombrello per il dolore radicolare (dolore che origina dalla radice) e la radicolopatia (blocco della conduzione lungo un nervo o una radice spinale).
La radicolopatia è un'altra entità distinta. È uno stato neurologico in cui la conduzione è bloccata lungo un nervo spinale o le sue radici(Bogduk et al. 2009). Questo porta a segni oggettivi di perdita della funzione neurologica, come la perdita sensoriale chiamata ipoestesia o anestesia nella forma grave, la perdita motoria chiamata paresi o atrofia nella forma grave, o la riduzione dei riflessi chiamata iporeflessia o areflessia se completamente assenti. Se sono presenti dolore radicolare, radicolopatia o entrambi, si parla di sindrome radicolare, che è un termine generico.
Il dolore radicolare segue un andamento dermatomico?
Ok, ora vediamo se il dolore radicolare segue un modello dermatomico. Uno studio di Murphy et al. (2009) ha osservato i modelli di dolore in pazienti con dolore radicolare e ha riscontrato quanto segue:
Il dolore radicolare nel rachide cervicale ha seguito una distribuzione dermatomica solo nel 30% dei casi, mentre nel rachide lombare la situazione era leggermente migliore con il 36%. Esaminiamo ora separatamente i dermatomi specifici.
Per quanto riguarda i livelli cervicali, solo C4 sembra essere più o meno affidabile con il 60% - anche se dobbiamo essere cauti con l'interpretazione in questo caso, poiché c'erano solo 2 pazienti con una radice nervosa interessata a C4. Tutti gli altri livelli non sembrano essere affidabili.
Non c'è di meglio per la colonna vertebrale lombare:
Sembra che solo il livello S1 possa essere più o meno affidabile, dato che il 65% dei pazienti con compressione della radice nervosa S1 riferisce dolore nella distribuzione dermatomica di S1. Tutti gli altri livelli non hanno seguito regolarmente una distribuzione dermatomica. Va detto però che Murphy e colleghi hanno incluso pazienti con malattia multilivello, il che probabilmente ha ridotto un po' l'affidabilità. Un altro studio più recente, condotto da McAnany et al. (2019) hanno osservato i modelli di dolore nella radicolopatia cervicale. Hanno scoperto che solo il 54% corrisponde al modello di dermatoma regolare descritto nel libro di anatomia di Netter. Nella distribuzione non standard, i livelli dermatomici differivano di 1,68 livelli in senso craniale o caudale rispetto allo standard.
Il dolore radicolare sembra seguire in modo affidabile una distribuzione dermatomica solo nelle radici nervose C4 (60%) e S1 (65%).
Quanto sono affidabili i dermatomi, i miotomi e i riflessi?
Ok, se il dolore radicolare non è affidabile e viene per lo più riferito come un dolore elettrico e pulsante lungo l'intera distribuzione del braccio o della gamba, quanto sono affidabili i nostri dermatomi, miotomi e riflessi?
Uno studio di Rainville et al. (2017) hanno confrontato le alterazioni sensoriali e la debolezza in pazienti con radicolopatia C6 e C7. Hanno concluso che questi sintomi hanno un valore limitato per differenziare i due livelli. Al Nezari et al. (2013) hanno effettuato una meta-analisi per verificare se l'esame neurologico periferico sia in grado di diagnosticare il livello di ernia discale lombare. Essi affermano che i test sensoriali, motori e riflessi hanno tutti una bassa sensibilità, una moderata specificità e un'accuratezza diagnostica limitata per determinare il livello di ernia del disco. Pertanto, sebbene l'esame neurologico possa aiutare a confermare la presenza di una sindrome radicolare e a valutare l'ipofunzione per stabilire una linea di base e monitorare i progressi del trattamento, non può determinare il livello di compressione della radice nervosa interessata.
Qual è il motivo per cui le nostre mappe dermatomiche sono così inaffidabili? La letteratura cita diverse possibilità. In primo luogo, esiste un'enorme variabilità nel plesso brachiale e lombosacrale. Se esaminiamo gli studi su cadavere per il plesso brachiale, l'anatomia tipica da manuale del plesso brachiale è stata riscontrata solo nel 37-77% dei casi. Nel plesso brachiale sono descritte due varianti principali:
Si parla di "prefissazione" quando la radice nervosa C4 contribuisce in modo considerevole al plesso e T1 non lo fa o lo fa solo in minima parte. Questa variazione ha una prevalenza compresa tra il 26 e il 48%. La seconda variante è chiamata "postfissazione". Ciò si verifica se il contributo di C5 è minimo o nullo e l'innervazione di T2 è notevole. Questa variazione è presente nel 4% della popolazione. Una prefissazione o postfissazione può spostare il modello osservato di radicolopatia cervicale in senso craniale o caudale, a seconda della variante anatomica presente.
Una seconda ragione è che le connessioni intradurali delle radichette in più del 50% dei cadaveri si trovano da C5 e C6 e da C6 e C7. Tale connessione tra radichette di radici nervose diverse è chiamata anastomosi.
In terzo luogo, i libri di testo comunemente utilizzati nei programmi di medicina sanitaria contengono mappe dei dermatomi multiple e contrastanti. Inoltre, la base seminale che ha formato le mappe dermatomiche è difettosa in vari modi. Ad esempio, la mappa creata da Garrett e Keegan nel 1948 non è mai stata confermata da studi successivi fino ad oggi, eppure questa mappa viene utilizzata soprattutto nei libri di testo. Lee et al. (2008) hanno valutato la letteratura e creato una mappa composita del dermatoma basata sui dati pubblicati da 5 lavori che hanno considerato i più affidabili dal punto di vista sperimentale. La loro mappa ha questo aspetto, che potrebbe essere un po' diverso da quello che voi e noi abbiamo imparato a scuola:
Ok, riassumiamo: Quindi né il dolore radicolare né la radicolopatia sembrano seguire un rigido schema dermatomico delle mappe che abbiamo imparato a scuola. Quindi, con l'esame clinico, probabilmente non siamo in grado di determinare quale sia la radice nervosa interessata. Allo stesso tempo, queste informazioni sono probabilmente molto più importanti per i chirurghi che per noi fisioterapisti. Se qualcuno soffre di sintomi radicolari provenienti da L5 o S1 non cambierà probabilmente la nostra strategia di gestione in modo importante. Si consiglia di continuare la valutazione neurologica per confermare la radicolopatia e valutare il grado di ipofunzione. Allo stesso tempo, bisogna tenere presente l'elevato grado di variazione anatomica e l'impossibilità di prevedere il livello interessato.
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Bene, speriamo di aver risposto in modo esauriente alla domanda. Commentate qui sotto se siete rimasti sorpresi dalle prove reali e se avete altre domande. Molte di queste informazioni e molte altre sono disponibili nel nostro corso online sulla colonna vertebrale.
Grazie mille per la lettura!
Kai
