Kuat, mantap, dan lurus: Rekomendasi aktivitas fisik dan olahraga untuk osteoporosis

Pendahuluan

Fraktur pinggul dan tulang belakang sering terjadi pada orang dewasa yang lebih tua. Khususnya pada orang dengan osteoporosis, jatuh dapat menjadi kontributor penting. Beberapa orang menjadi takut jatuh dan mengadopsi perilaku maladaptif karena mereka pikir itu memberi mereka lebih banyak stabilitas. Tentu saja, osteoporosis harus dicegah untuk menghindari peningkatan risiko patah tulang saat jatuh. Olahraga adalah perawatan untuk meningkatkan kekuatan tulang dan dapat membantu menjadi lebih kuat, yang dapat membantu mengurangi risiko jatuh. Namun, apakah sudah terlambat ketika osteoporosis sudah terlihat jelas? Blog ini membahas lebih dalam tentang keamanan olahraga pada penderita osteoporosis dan melihat rekomendasi olahraga untuk osteoporosis. Lebih lanjut, ini membahas bagaimana menjadi lebih kuat, dan lebih mantap dan berdiri lebih tegak. 

Apakah aman berolahraga dengan osteoporosis?

Sering kali, orang menjadi takut untuk berolahraga sehingga kurang berpartisipasi dalam kegiatan olahraga dan latihan. Selain itu, penyedia layanan kesehatan mungkin tidak yakin apakah aman untuk meresepkan olahraga dan menghindari memberikan rekomendasi tentang olahraga. Tentu saja, hal ini tidak membantu seseorang yang sudah memiliki peningkatan risiko jatuh atau osteoporosis. Jadi, apa yang diketahui dalam literatur?

Sebuah tinjauan sistematis oleh Kunutsor et al. (2018) menyelidiki efek samping dan masalah keamanan yang terkait dengan olahraga dan aktivitas fisik di antara orang dewasa dengan osteopenia dan osteoporosis. Dari 62 uji coba, 11 di antaranya melaporkan adanya patah tulang selama periode penelitian, tetapi hal ini jarang dikaitkan dengan intervensi itu sendiri. Yang sangat penting, mereka yang melakukan aktivitas fisik dan berolahraga memiliki insiden patah tulang secara keseluruhan sebesar 5,8%, tetapi mereka yang termasuk dalam kelompok kontrol memiliki insiden patah tulang sebesar 9,6%. Penelitian ini tidak menemukan bukti adanya gejala patah tulang belakang yang berhubungan dengan olahraga benturan atau penguatan otot dengan intensitas sedang hingga tinggi. Temuan ini didukung oleh uji coba LIFTMOR oleh Watson dan koleganya pada tahun 2019, di mana olahraga dengan intensitas tinggi tidak menyebabkan patah tulang belakang pada wanita pascamenopause dengan massa tulang yang rendah hingga sangat rendah. Demikian pula, dalam uji coba LIFTMOR-M oleh Harding et al. (2021), di mana pria dengan osteopenia dan osteoporosis diikutsertakan, temuan awal menunjukkan adanya perbaikan pada kifosis toraks dan tidak ada risiko patah tulang setelah berpartisipasi dalam latihan resistensi dan benturan dengan intensitas tinggi. Dalam uji coba kelayakan B3E oleh Giangregorio dkk. dari tahun 2018, latihan di rumah selama dua belas bulan untuk meningkatkan kekuatan, keseimbangan, dan aktivitas fisik pada wanita lanjut usia yang sebelumnya mengalami fraktur tulang belakang, tidak menemukan adanya perbedaan dalam hal jatuh dan patah tulang antara kelompok kontrol dan kelompok latihan. Jadi, uji coba yang bertujuan untuk meningkatkan kepadatan mineral tulang menunjukkan bahwa olahraga aman untuk dilakukan pada orang yang telah mengalami penurunan kepadatan tulang (osteopenia) atau osteoporosis. 

Namun, perlu dicatat bahwa tidak semua uji coba melaporkan efek samping. Namun, pada mereka yang melakukannya, bukti-bukti menunjukkan sedikit bukti bahaya, termasuk patah tulang, yang terjadi saat berpartisipasi dalam olahraga atau aktivitas fisik. 

Bagaimana saya bisa menjadi lebih kuat?

Kombinasi latihan benturan dan latihan resistensi progresif paling baik untuk meningkatkan kekuatan tulang, seperti yang dinyatakan dalam beberapa pedoman. Namun, apa saja rekomendasi olahraga untuk osteoporosis? 

Idealnya, hal ini diawasi karena membantu eksekusi yang baik (menggunakan teknik terbaik) dan meminimalkan risiko cedera. Teknik yang baik dapat dipelajari dengan menggunakan beban yang lebih rendah, tetapi setelah individu mampu, beban harus ditingkatkan secara progresif hingga 80-85% dari 1 Repetisi Maksimum (1RM). Cara yang paling mudah adalah berolahraga dengan kecepatan 8-12 RM, karena lebih mudah dilakukan dan diresepkan di rumah. Lebih lanjut, rekomendasi tersebut menunjukkan untuk menargetkan latihan penguatan pada kelompok otot utama di lengan, kaki, dada, bahu, dan punggung. Pernyataan posisi dari Exercise and Sports Science Australia (ESSA) tentang olahraga untuk pencegahan dan penanganan osteoporosis merekomendasikan untuk melakukan lunge berbeban, abduksi dan adduksi pinggul, ekstensi dan fleksi lutut, plantar-dorsofleksi, ekstensi punggung, reverse chest fly, dan latihan perut sembari menghindari fleksi tulang belakang. Idealnya, ini dilakukan dua atau tiga hari per minggu. 

Oke, tetapi tidak semua orang bisa pergi ke gym atau termotivasi untuk melakukan latihan ketahanan di rumah. Skelton et al. (2018) menunjukkan bukti yang memprihatinkan bahwa 69% pria dan 76% wanita tidak memenuhi pedoman kekuatan dan keseimbangan (2 sesi atau lebih/minggu). Karena usia 40-50 tahun sangat penting untuk mempertahankan kekuatan dan mengurangi siklus penurunan, dan usia di atas 65 tahun sangat penting untuk menjaga keseimbangan dan kekuatan serta mempertahankan kemandirian, jenis olahraga dan aktivitas fisik lainnya dapat dilakukan. Oleh karena itu, lebih baik mendorong jenis aktivitas fisik lain sesuai dengan preferensi individu. Melakukan beberapa hal selalu lebih baik daripada tidak sama sekali, seperti yang telah kami jelaskan sebelumnya di artikel blog kami yang lain.

Singkatnya, aktivitas yang melibatkan beban atau benturan seperti menari, Pilates, yoga, lari, aerobik, permainan bola, ... dapat direkomendasikan, terutama karena tidak memerlukan peralatan khusus dan mungkin lebih menyenangkan bagi kebanyakan orang. Yang terbaik adalah melakukan aktivitas benturan 4-7 hari per minggu dan setiap sesi harus mencakup setidaknya 50 lompatan, dalam 3-5 set dengan 10-20 pengulangan dengan istirahat 1-2 menit di antaranya. Pembebanan yang disarankan adalah tinggi untuk mereka yang tidak menderita osteoporosis: lebih dari 4 kali berat badan. Mereka yang berisiko sedang mengalami osteoporosis dapat melakukannya dengan 2-4 kali berat badan. 

Bagaimana kita tahu seberapa besar dampak yang diberikan oleh suatu kegiatan? Studi Martelli dkk. pada tahun 2020 dapat membantu kita. Penelitian ini menyelidiki kekuatan yang diinduksi pada sendi pinggul selama aktivitas yang berbeda. Seperti yang Anda lihat, abduksi pinggul pada 80 persen dari kontraksi sukarela maksimal dan berjalan memberikan sekitar 4 kali gaya kontak pinggul berat badan. Berlari dengan kecepatan rendah (5-6 km/jam) menghasilkan sekitar 5 kali gaya kontak berat badan. Mendarat dari lompatan dan berlari dengan kecepatan sekitar 7-9 km/jam akan memberikan sekitar 6 kali gaya benturan pada pinggul. Lompatan jarak jauh menciptakan gaya kontak tertinggi dengan sekitar 8 kali berat badan.

Rekomendasi olahraga untuk osteoporosis lebih lanjut mengarah pada penerapan aktivitas benturan, seperti melompat, lompat, loncat, berlari, dan benturan selama aktivitas menari dengan sekitar 50 benturan sedang (dengan jeda istirahat) hampir setiap hari. Sedikit lebih berhati-hati dianjurkan pada mereka yang telah mengalami patah tulang belakang yang berkelanjutan atau patah tulang trauma ringan (jadi secara umum, mereka yang memiliki kerapuhan tulang secara umum dan risiko patah tulang yang lebih tinggi). Di sini, rekomendasi yang diberikan adalah untuk meningkatkan benturan ke benturan intensitas sedang dengan mempertimbangkan jumlah patah tulang belakang dan gejalanya, kondisi medis lain yang menyertai, serta kebugaran fisik dan pengalaman sebelumnya dengan aktivitas benturan. 

Gambar berikut ini secara apik menyajikan dampak dari berbagai aksi otot yang berbeda pada pinggul. 

Bagaimana saya bisa menjadi lebih mantap?

Tentu saja, kami ingin menghindari jatuh pada orang dengan osteoporosis dan kami ingin memastikan mereka dapat berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari tanpa mengalami peningkatan risiko jatuh. Kita tahu dari tinjauan Cochrane yang besar bahwa latihan kekuatan dan keseimbangan yang ditargetkan dapat mencegah jatuh. Hasil tinjauan menunjukkan rasio tingkat 0,77 yang berarti bahwa olahraga mampu mengurangi tingkat jatuh sebesar 23%. Selain itu, olahraga juga dapat mengurangi jumlah orang yang mengalami jatuh hingga 15%. Tapi bagaimana kita bisa sampai di sana? 

Rekomendasi olahraga untuk osteoporosis mengarah pada latihan olahraga yang bersifat individual dan diawasi, yang sangat menantang dan dilakukan selama 3 jam per minggu selama minimal 4 bulan. Setelah empat bulan ini, seharusnya seseorang dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang lebih menantang seperti jalan cepat (kita akan membahasnya lebih jauh di postingan blog ini). Itu adalah pelatihan yang sangat banyak, bukan? Bagi mereka yang tidak dapat berpartisipasi dalam program pelatihan seperti itu, disarankan untuk melakukan kegiatan lain seperti Tai Chi, menari, yoga, dan pilates setidaknya dua kali seminggu sesuai dengan pedoman aktivitas fisik.

Ada sesuatu yang bisa dikatakan untuk memperkuat otot-otot punggung. Kami akan membahas hal ini di bagian berikut. Namun, temuan menarik lainnya adalah bahwa peningkatan kifosis dapat memberikan pengaruh negatif terhadap risiko jatuh seseorang. Alasannya, karena pusat massa lebih banyak berada di depan kaki daripada seseorang yang berdiri lebih tegak. Jadi untuk menjadi lebih mantap, seseorang harus menargetkan latihan kekuatan pada ekstensor punggung dan mencoba memodifikasi postur kifosis. 

Bagaimana saya bisa berdiri lebih tegak?

Seseorang dengan postur kifosis yang meningkat (dengan atau tanpa osteoporosis) mungkin datang ke konsultasi Anda dengan tujuan untuk berdiri lebih tegak. Hal ini tidak hanya membantu mengurangi risiko jatuh dan patah tulang. Mungkin juga bermanfaat untuk mengurangi rasa sakit dan risiko patah tulang belakang. Latihan sebelumnya telah terbukti memperbaiki postur tubuh melalui penguatan ekstensor punggung. Kekuatan ekstensor punggung lebih lanjut dianggap menyebabkan peningkatan keseimbangan berdiri. 

Lalu, bagaimana cara memperbaiki postur tubuh seseorang? Kita dapat melihat uji coba LIFTMOR, yang menghasilkan perbaikan pada kifosis toraks, di samping pencapaian penting lainnya. Di sini, wanita pascamenopause dengan massa tulang rendah (skor-T < -1.0, diskrining untuk kondisi dan obat-obatan yang memengaruhi fungsi tulang dan fisik) direkrut dan diacak untuk menjalani latihan resistensi dan benturan intensitas tinggi selama delapan bulan, selama dua kali seminggu, selama 30 menit, dan diawasi (5 set dengan 5 kali pengulangan, >85% 1 kali pengulangan maksimum) atau program latihan intensitas rendah di rumah yang berfungsi sebagai perlakuan kontrol. Latihan ketahanan dan benturan dengan intensitas tinggi lebih unggul daripada intervensi kontrol dalam meningkatkan tinggi badan peserta sebesar 0,2 cm (+/- 0,5 cm). Uji coba oleh Katzman pada tahun 2007 menghasilkan perbaikan kifosis sebesar 5-6°. Yang penting, kepadatan mineral tulang pada tulang belakang lumbal dan leher femoralis serta ketebalan kortikal leher femoralis meningkat dan yang paling penting adalah efek yang lebih baik pada semua ukuran kinerja fungsional dalam uji coba LIFTMOR. Jenis pelatihan apa yang mereka lakukan, saya mendengar Anda berpikir. 

Fisioterapi Ortopedi Tulang Belakang

Menjadi percaya diri dalam menyaring, menilai dan mengobati patologi yang paling umum pada tulang belakang leher, toraks dan lumbal berdasarkan bukti terbaru dari 440 artikel penelitian.

Pelajari Lebih Lanjut

Dalam uji coba LIFTMOR, secara mengejutkan, mereka hanya melakukan 4 kali latihan. Tiga latihan resistensi: deadlift, overhead press, dan back squat sebanyak 5 set dengan 5 repetisi, dengan 80-85% dari 1RM. Mereka melengkapi latihan ini dengan "jumping chin up dengan pendaratan drop". Di sini, para peserta berpegangan pada palang di atas kepala dan diinstruksikan untuk melompat setinggi mungkin sambil menarik diri mereka sendiri setinggi mungkin. Pada puncak lompatan ini, para peserta diminta untuk melepaskan palang dan mendarat dengan kaki mereka "seberat dan senyaman mungkin". Sebelum uji coba berlanjut ke latihan-latihan ini, bulan pertama memastikan para peserta mempelajari teknik yang baik dan mampu melakukan latihan beban tubuh dan varian beban rendah dari latihan-latihan ini. Namun yang terpenting, uji coba tersebut menyatakan bahwa semua peserta dapat melakukan latihan ini dalam waktu 2 bulan. Yang sangat penting, hanya ada 1 efek samping yang tercatat: kejang punggung bawah ringan yang menyebabkan kehilangan 2 dari 70 sesi latihan.

Dalam penelitian Katzman, mereka melakukan latihan ketahanan dan peregangan dengan intensitas tinggi dan progresif. Latihan yang dilakukan meliputi ekstensi toraks, fleksi bahu dan peregangan ekstensi pinggul, ekstensi batang tubuh dan penguatan otot skapula, stabilisasi transversus abdominus, dan latihan penyelarasan postur tubuh. Untuk penguatan ekstensi tulang belakang, para peserta melakukan ekstensi batang tubuh ke posisi netral melawan gravitasi, dimulai tanpa beban dan berkembang melalui serangkaian tiga postur tengkurap sebelum menambahkan dumbel genggam. Latihan penguatan rotasi dan ekstensi tulang belakang dilakukan dengan berbaring menyamping dengan resistensi dan berkaki empat dengan beban.

Bagaimana cara berolahraga dengan aman?

Untuk meningkatkan keamanan program pelatihan, beberapa tindakan pencegahan dapat dilakukan. Pertama dan terutama, rekomendasi olahraga harus disesuaikan dengan individu, dengan mempertimbangkan penyakit penyerta lainnya. Sesi ini idealnya diawasi oleh praktisi kesehatan untuk memastikan teknik yang tepat dan perkembangan yang terjadi. Seperti program latihan apa pun, diperlukan peningkatan secara bertahap namun progresif. Namun, semakin tinggi dosis dan semakin lama durasi intervensi, semakin besar perubahan yang terjadi, terutama pada orang yang berusia di atas 70 tahun. Dari uji coba dan studi yang kami bahas di sini, beberapa tindakan pencegahan lainnya dapat dilakukan. Dalam uji coba LIFTMOR-M yang didasarkan pada uji coba yang sama yang kita bahas di atas, tetapi dilakukan pada pria paruh baya dan lebih tua dengan kepadatan mineral tulang yang rendah, program latihan resistensi dan benturan progresif intensitas tinggi dibandingkan dengan latihan kompresi aksial isometrik berbasis mesin. Dalam sampel kecil yang terdiri dari 40 peserta, tidak ada insiden patah tulang belakang atau perkembangan patah tulang belakang yang lazim terjadi pada pelatihan intensitas tinggi selama 8 bulan. Tetapi, 5 insiden fraktur vertebra toraks terjadi dan satu fraktur baji berkembang pada kelompok kompresi aksial isometrik. Jadi mungkin, akan lebih aman untuk menghindari kompresi aksial pada kelompok orang ini sampai lebih banyak bukti tersedia. Lebih lanjut, tinjauan sistematis oleh Sherrington dkk. pada tahun 2017 menemukan peningkatan risiko patah tulang pada orang yang sudah berisiko jatuh ketika mereka berpartisipasi dalam program jalan cepat. Oleh karena itu, mereka menyarankan para peserta untuk melakukan latihan penguatan dan latihan keseimbangan sebelum memulai program jalan cepat. Dua penelitian oleh Sinaki melaporkan patah tulang yang terjadi karena beberapa postur yoga dan oleh karena itu mereka merekomendasikan untuk menghindari posisi rentang akhir yang ekstrem, berkelanjutan, atau berulang-ulang atau latihan fleksi yang dibebani.

Bawa pulang pesan

Jadi kesimpulannya, setiap orang dengan osteoporosis dapat memperoleh manfaat dari aktivitas fisik karena manfaatnya secara umum lebih besar daripada risikonya. Idealnya, program yang memadukan latihan resistensi dan aktivitas benturan harus ditentukan. Disarankan untuk menempatkan penekanan latihan olahraga pada "kemampuan untuk melanjutkan" aktivitas dan olahraga daripada melarang olahraga. Terlepas dari efek samping ringan seperti nyeri otot sementara dan ketidaknyamanan sendi, olahraga aman dan efektif untuk dilakukan. Dengan berolahraga, tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya ambang batas kecacatan secara dini, seperti yang dapat divisualisasikan dalam gambar dari Skelton di atas. Namun yang paling penting, biarkan orang-orang terlibat dalam kegiatan yang mereka sukai! 

Saya harap Anda menikmati blog ini! - Ellen

Referensi

Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Kuat, mantap, dan lurus: Pernyataan konsensus di Inggris tentang aktivitas fisik dan olahraga untuk osteoporosis. Br J Sports Med. 2022 Mei 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub sebelum dicetak. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/

Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Efek samping dan masalah keamanan yang terkait dengan aktivitas fisik dan olahraga untuk orang dewasa dengan osteoporosis dan osteopenia: Sebuah tinjauan sistematis terhadap studi observasional dan tinjauan terbaru terhadap studi intervensi. J Air Terjun Sarcopenia yang rapuh. 2018 Des 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/

Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Latihan Resistensi dan Benturan Intensitas Tinggi Meningkatkan Kepadatan Mineral Tulang dan Fungsi Fisik pada Wanita Pascamenopause dengan Osteopenia dan Osteoporosis: Uji Coba Terkendali Acak LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum dalam: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/

Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Olahraga intensitas tinggi tidak menyebabkan patah tulang belakang dan memperbaiki kifosis toraks pada wanita pascamenopause dengan massa tulang yang rendah hingga sangat rendah: uji coba LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 Mei;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/

Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Mengeksplorasi kifosis toraks dan insiden fraktur dari morfologi vertebra dengan olahraga intensitas tinggi pada pria paruh baya dan lebih tua dengan osteopenia dan osteoporosis: analisis sekunder dari uji coba LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/

Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Membangun tulang yang lebih baik dengan olahraga (uji coba B3E): hasil studi kelayakan uji coba terkontrol acak multisenter selama 12 bulan olahraga di rumah pada wanita yang lebih tua dengan patah tulang belakang. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Agustus 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/

Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Pernyataan posisi Exercise and Sports Science Australia (ESSA) tentang resep olahraga untuk pencegahan dan pengelolaan osteoporosis. J Sci Med Sport. 2017 Mei;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/

Skelton DA, Mavroeidi A. Bagaimana aktivitas penguatan dan keseimbangan otot dan tulang (MBSBA) bervariasi di sepanjang perjalanan hidup, dan adakah usia tertentu di mana MBSBA paling penting? J Air Terjun Sarcopenia yang rapuh. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/

Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Pemodelan Gerakan Manusia untuk Menginformasikan Resep Latihan untuk Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/

Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Latihan untuk mencegah jatuh pada lansia yang tinggal di masyarakat. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/

Sinaki M, Mikkelsen BA. Osteoporosis tulang belakang pascamenopause: latihan fleksi versus ekstensi. Arch Phys Med Rehabilitasi. 1984 Oktober; 65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/

Sinaki M. Posisi fleksi tulang belakang yoga dan fraktur kompresi vertebra pada osteopenia atau osteoporosis tulang belakang: seri kasus. Praktek Nyeri. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/

Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Perubahan postur tubuh yang tertekuk, gangguan muskuloskeletal, dan kinerja fisik setelah olahraga kelompok pada wanita lanjut usia yang tinggal di komunitas. Arch Phys Med Rehabilitasi. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/