Kembali berlari setelah rekonstruksi ACL

Dr. Bart Dingenen

Kapan saya bisa kembali berlari? Apakah Anda mengenali pertanyaan tersebut dari pasien rekonstruksi ACL di klinik Anda? Seberapa yakin Anda membuat keputusan klinis yang tepat untuk mengembalikan atlet Anda untuk berlari? Dalam blog ini, saya akan menyajikan tinjauan singkat tentang mengapa, apa, dan bagaimana kembali berlari setelah rekonstruksi ACL.

Mengapa kembali berlari itu penting?

Saat ini, kami menganggap rehabilitasi ACL sebagai sebuah kontinum (Dingenen & Gokeler 2017). Kami memulai dengan tujuan akhir. Setiap latihan, set, repetisi, atau keputusan yang kita ambil selama rehabilitasi dapat dianggap sebagai langkah kecil menuju tujuan akhir, yaitu kembali ke performa terbaik. Mekanika lari yang tepat adalah dasar untuk kompetensi gerakan intensitas tinggi dan multidirectional yang lebih maju yang perlu dikembangkan lebih lanjut di seluruh rehabilitasi. Atau, bagaimana Anda mengharapkan untuk menciptakan akselerasi, deselerasi, perubahan arah, dan mekanisme kelincahan dalam perjalanan Anda menuju performa atletik?

Dengan demikian, kembali berlari merupakan tonggak penting dalam keseluruhan proses bagi pasien dan juga bagi terapis fisik yang merawatnya, tidak hanya dari segi fisik tetapi juga dari segi psikologis. "Cek, saya bisa berlari lagi!" Setelah beberapa minggu pulih dari konsekuensi cedera dan rekonstruksi seperti rasa sakit, bengkak, keterbatasan rentang gerak, atrofi otot, dan melakukan latihan yang berfokus pada pola gerakan dasar, pasien Anda biasanya sudah tidak sabar dan bersemangat untuk kembali berlari, akhirnya! Tapi kapan mereka bisa kembali berlari? Untuk dapat menjawab pertanyaan ini, pertama-tama kita harus menjawab pertanyaan lain: Apa itu berlari?

Apa itu berlari?

Ketika membuat progres berbasis tugas di seluruh proses rehabilitasi, kita harus memahami persyaratan biomekanik berlari. Mari kita kembali ke dasar. Selama berlari, periode akselerasi dan deselerasi terjadi secara bergantian selama berlari, yang biasanya disebut sebagai penyerapan dan pembangkitan (Novacheck 1998). Sederhananya, Anda mendarat secara bergantian pada satu tungkai. Wow, benarkah? Ya! Mengatakan hal ini mungkin terdengar terlalu logis, tetapi tetap saja, Anda tidak ingin tahu berapa kali pasien mencoba kembali berlari setelah "rehabilitasi" yang luar biasa dari squat kaki ganda tanpa beban. Oh ya, mengenai bola Bosu, saya hampir lupa menyebutkannya. Haruskah mengherankan jika para atlet ini kembali tidak berhasil berlari?

Gaya reaksi tanah pada setiap langkah ini setara dengan kira-kira 2-3 kali berat badan. Di samping beban puncak yang lebih tinggi ini, atlet Anda akan mengalami tingkat pembebanan dan beban kumulatif yang biasanya jauh melampaui apa yang mereka persiapkan. Sekali lagi, haruskah mengejutkan jika para atlet ini kembali tidak berhasil berlari?

Otot-otot yang mengalami beban puncak tertinggi selama berlari normal terutama betis dan paha depan (Dorn 2012). Sayangnya, defisit kekuatan yang signifikan biasanya muncul pada saat kembali berlari (dan bahkan kembali berolahraga di kemudian hari) pada otot-otot ini, terutama pada mereka yang memiliki rehabilitasi dengan beban yang kurang untuk kelompok otot tertentu. "Tapi latihan saya setidaknya fungsional"... Mmm, dan bagaimana dengan latihan kekuatan yang terisolasi untuk mempersiapkan atlet Anda menghadapi tuntutan tugas yang ingin Anda targetkan? Paha depan dan betis harus menjadi prioritas utama. Sekali lagi, haruskah mengejutkan jika para atlet ini kembali tidak berhasil berlari?

Apa saja defisit atau masalah yang umum terjadi saat berlari setelah rekonstruksi ACL?

Kinematika dan kinetika lutut bidang sagital tampaknya paling terpengaruh saat berlari setelah rekonstruksi ACL dalam jangka pendek (3 bulan), jangka menengah dan jangka panjang (hingga setidaknya 5 tahun setelah rekonstruksi ACL) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Lebih khusus lagi, hasil gabungan dari tinjauan sistematis melaporkan bukti yang kuat untuk:

• Sudut fleksi lutut puncak yang lebih rendah
• Momen ekstensi lutut internal yang lebih rendah
• Tingkat yang lebih rendah dari momen ekstensi lutut internal

pada tungkai yang terlibat selama fase stance berlari setelah rekonstruksi ACL dibandingkan dengan tungkai kontralateral dan kontrol (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

Asimetri kekuatan paha depan dan hamstring, dan fungsi lutut, tetapi bukan teknik bedah, sebanding dengan kinematika dan kinetika lutut saat berlari setelah rekonstruksi ACL (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Meskipun hubungan sebab-akibat tidak dapat diekstraksi dari penelitian yang melihat korelasi, peran kekuatan paha depan (eksentrik) dan laju perkembangan kekuatan telah diakui dalam kaitannya dengan perubahan biomekanik yang disebutkan di atas (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). Menariknya, waktu setelah rekonstruksi saja tampaknya tidak cukup untuk memulihkan biomekanik lutut selama berlari. Pengulangan siklik berlari dengan perubahan biomekanik ini mungkin merupakan salah satu faktor yang menyebabkan gejala lutut dan osteoartritis lutut di masa depan.

Cedera ACL: Dari Teori ke Praktik

Kursus online pertama dari jenisnya ini menawarkan peluang pendidikan berkelanjutan yang luar biasa bagi para dokter yang menangani pasien dengan cedera ACL

Pelajari Lebih Lanjut

Bagaimana Anda dapat mengevaluasi pasien Anda?

Ya, saya tahu, ini adalah pertanyaan yang Anda minati. Sayangnya, saat ini hanya tersedia literatur yang sangat terbatas untuk memandu keputusan klinis kami. Sebagian besar penelitian didominasi oleh pendapat pribadi.

Dalam tinjauan ruang lingkup oleh Rambaud et al. (2018), yang mencakup 201 penelitian dari tahun 1981 hingga 2016, waktu adalah kriteria yang paling sering dilaporkan untuk kembali berlari. Median 12 minggu setelah operasi dilaporkan. Namun, tidak jelas berapa banyak pasien yang mengalami eksaserbasi gejala, mengalami cedera baru, atau mengalami perubahan biomekanik dalam jangka pendek atau jangka panjang. Kurang dari 1 dari 5 penelitian melaporkan kriteria klinis, kekuatan, atau kriteria berbasis kinerja (yang hampir selalu dipilih sendiri oleh penulis).

Baru-baru ini, Pairot de Fontenay et al. (2021) mengevaluasi nilai prediktif dari prediktor potensial keberhasilan jangka pendek pada 35 partisipan dengan rekonstruksi ACL dengan cangkok paha belakang. Kembalinya berlari dianggap berhasil ketika para peserta menyelesaikan program kembali berlari yang terdiri dari 10 sesi lari dalam 14 hari dengan kecepatan yang dipilih sendiri tanpa ada gejala yang memburuk.

Termasuk di dalamnya prediktor potensial:

• Bentuk lutut subyektif Komite Dokumen Lutut Internasional (IKDC);
• Kuesioner Kembalinya ACL ke Olahraga setelah Cedera (ACL-RSI);
• Kekuatan paha depan dan hamstring, dievaluasi secara isometrik dengan dinamometer genggam yang distabilkan dengan sabuk, duduk di atas meja dengan posisi fleksi pinggul dan lutut 90°;
• Tes daya tahan langkah ke bawah;
• Uji Keseimbangan Ekskursi Bintang yang dimodifikasi

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa skor IKDC merupakan satu-satunya prediktor yang signifikan untuk keberhasilan jangka pendek. Pasien yang mendapat skor >64/100 pada IKDC 3 kali lebih mungkin untuk mentoleransi pengenalan kembali berlari tanpa reaksi yang merugikan. Skor yang lebih tinggi dapat mencerminkan kemampuan global yang lebih besar (gabungan dari faktor psikologis, fisik, dan sosial) bagi pasien untuk menoleransi beban. Keterbatasan penelitian ini adalah ukuran sampel yang relatif terbatas, evaluasi jangka pendek yang hanya menilai gejala-gejala saja, dan kecepatan yang dipilih sendiri oleh para partisipan.

Demikian pula, Iwame et al. (2021) mengevaluasi 83 pasien rekonstruksi ACL dan menemukan bahwa kekuatan paha depan (dievaluasi dengan penilaian kekuatan isokinetik) dibagi dengan berat badan secara independen terkait dengan kembalinya kemampuan berlari 3 bulan setelah operasi. Nilai batas di sini adalah 1,45 Nm/kg. Ketika saya membaca penelitian ini, saya memiliki dua kekhawatiran:

1/ Definisi mereka tentang joging yang sukses: Para peserta diinstruksikan untuk mulai berlari dan menambah kecepatan secepat mungkin tanpa rasa sakit atau perasaan cemas. Mereka yang berlari dengan kecepatan rata-rata >9km/jam dianggap berhasil. Mereka yang memiliki kecepatan rata-rata <9 km/jam tidak berhasil. Sekali lagi, informasi tentang biomekanik tidak tersedia dalam penelitian ini.

2/ Mempertimbangkan bahwa atlet dapat mencapai kekuatan paha depan sekitar 3Nm/kg (sering digunakan sebagai nilai "normal"), 1,45Nm/kg cukup rendah untuk kembali berlari (<50%). Lebih rendah dari resep klinis secara keseluruhan sekitar 70% indeks simetri tungkai (LSI). Namun, interpretasi nilai-nilai ini dalam kelompok penelitian ini sulit dilakukan karena tingkat olahraga kelompok pasien tidak didefinisikan dengan jelas. Saat ini, kami tidak tahu berapa banyak yang cukup, tetapi 1,45Nm/kg tampaknya agak rendah bagi atlet untuk kembali berlari.

Telah diterima dengan baik bahwa defisit kekuatan paha depan bertahan lebih lama pada atlet dengan jenis cangkok yang secara langsung memengaruhi mekanisme ekstensor, dibandingkan dengan cangkok paha belakang dan allograft (Brinlee et al. 2022). Oleh karena itu, kembalinya berlari mungkin akan tertunda bagi para atlet yang mengalami cangkok tulang-tendon-patela (BPTB) dan paha depan. Demikian pula, cedera lain yang terkait dan/atau prosedur operasi (misalnya meniskus atau tulang rawan) akan semakin menunda kembalinya berlari. Sebagian besar pasien dengan cedera terkait ini hampir tidak dapat berjalan normal dalam waktu 4 hingga 6 minggu. Bagaimana Anda berharap mereka dapat berjalan dengan baik beberapa minggu kemudian?

Singkatnya, penelitian saat ini meninggalkan kita sebagai dokter dengan sejumlah ketidakpastian. Beberapa penelitian telah mengevaluasi hubungan dengan "keberhasilan" kembali berlari, tetapi definisi keberhasilan kembali berlari masih bisa diperdebatkan. Dengan adanya bukti yang menunjukkan defisit biomekanik selama berlari, penambahan evaluasi biomekanik tampaknya merupakan langkah logis berikutnya. Pada bagian berikut ini, ikhtisar singkat tentang contoh-contoh kriteria kembali berlari yang diusulkan dalam literatur disajikan untuk membantu Anda dalam pengambilan keputusan klinis dalam praktik sehari-hari. Penelitian di masa depan harus menentukan apakah kita dapat atau harus menggunakan kriteria lain.

1. Kriteria klinis

• Nyeri <2/10 NPRS
• Tidak ada efusi atau jejak
• Fleksi lutut 95% LSI
• Ekstensi lutut penuh (Rambaud et al. 2018)

Catatan: Kembali berlari dengan lutut yang tidak fit bukanlah ide yang baik. Pastikan lutut telah tenang sebelum memulai aktivitas dengan beban yang lebih tinggi.

2. Kriteria kekuatan otot

• Evaluasi kekuatan paha depan yang terisolasi: LSI > 70
• Paha depan/berat badan > 1,45Nm/kg. Seperti yang sudah disebutkan, nilai ini mungkin terlalu rendah untuk para atlet. Dengan mempertimbangkan perhitungan 70%, ini bisa jadi sekitar 2,1 Nm/kg, tetapi saat ini kami tidak tahu berapa banyak yang cukup.
• Tekan kaki satu kaki > 1,25x berat badan (Buckthorpe et al. 2020)
• Angkat betis duduk > 1,5x berat badan (O'Neill et al. 2019)
• Daya tahan mengangkat tumit > 25 kali pengulangan; 

Catatan:

• Dapat dikatakan bahwa jumlah kekuatan reaktif yang tepat juga diperlukan untuk berlari secara efisien, tetapi hal ini belum diteliti sejauh ini dalam kaitannya dengan pasien yang direkonstruksi ACL dan kembali berlari.
• Seberapa ketat Anda harus mencapai kriteria juga dapat bergantung pada tingkat olahraga individu dan kecepatan kembali berlari.

3. Kriteria berbasis kinerja fungsional

• Performa kualitatif selama jongkok satu kaki, pendaratan satu kaki, dan pola gaya berjalan.
• Berbasis kuantitatif: mampu mendarat berulang kali dengan satu kaki untuk mengevaluasi kapasitas pendaratan satu kaki: Berapa banyak? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Waktu setelah rekonstruksi ACL

Seperti yang telah ditunjukkan sebelumnya, kami tidak tahu apakah 12 minggu sudah cukup, tetapi jika kami menerapkan kriteria berbasis kekuatan secara lebih ketat, sebagian besar atlet akan lebih lambat untuk kembali berlari. Secara pribadi, saya lebih menyukai pendekatan ini di mana kami mengambil waktu yang lebih lama untuk melanjutkan latihan kekuatan sebelum melanjutkan ke aktivitas yang lebih dinamis seperti berlari dalam proses rehabilitasi ACL. Pada saat yang sama, sendi lutut akan memiliki lebih banyak waktu untuk pulih dari perspektif biologis.

6. Kriteria beban latihan

Pastikan Anda menyertakan periode persiapan lari progresif sebelum mulai berlari. Variasi skipping dapat memberikan stimulus pembebanan yang baik untuk mempersiapkan diri berlari dengan besaran pembebanan, laju pembebanan, dan pembebanan kumulatif yang progresif (McDonnell et al. 2019). Ketika kembali menjalankan, kami juga menggunakan awal progresif untuk menjalankan program. Saat kembali berlari, penting juga untuk mengevaluasi biomekanika lari (karakteristik spatiotemporal, kinematika, dan kinetika). Jangan panik jika hasil pemotretan pertama tidak sempurna. Mereka juga harus terbiasa berlari.

Sebagai kesimpulan, kita dapat mengatakan bahwa kembali ke rumah adalah langkah penting dalam rehabilitasi ACL. Jangan terburu-buru, luangkan waktu Anda, berlatihlah dengan keras, konsisten, dan cerdas sebelum melanjutkan ke aktivitas yang lebih dinamis. Dengan memandu resep latihan Anda dengan pengujian rutin, risiko kemunduran mungkin lebih rendah.

Semoga ikhtisar ini dapat membantu memandu keputusan untuk kembali berlari di klinik Anda!

Semua yang terbaik,

Bart

Referensi

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Metrik Kekuatan dan Kecepatan Memberikan Kriteria Kembali Berolahraga setelah Rekonstruksi ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Kesehatan Olahraga. 2021. Rehabilitasi Rekonstruksi ACL: Data Klinis, Penyembuhan Biologis, dan Pencapaian Berbasis Kriteria untuk Menginformasikan Pedoman Kembali Berolahraga.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Mengoptimalkan Proses Pelatihan dan Pengujian 'Tahap Pertengahan' Setelah Rekonstruksi ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Agustus; 47(8):1487-1500. Optimalisasi Paradigma Kembali Berolahraga Setelah Rekonstruksi Ligamen Anterior Cruciatum: Sebuah Langkah Kritis untuk Melangkah Maju.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Pergeseran strategi otot dalam lari manusia: ketergantungan kecepatan lari pada kinerja otot pinggul dan pergelangan kaki.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Pengenalan kembali berlari setelah rekonstruksi ACL dengan cangkok hamstring: bisakah kita memprediksi keberhasilan jangka pendek?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Protokol rehabilitasi berbasis tugas untuk atlet elit setelah rekonstruksi ligamen anterior cruciatum: sebuah komentar klinis.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Rasio kekuatan paha depan terhadap berat badan merupakan indikator yang signifikan untuk memulai joging setelah rekonstruksi ligamen anterior cruciatum.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Postur Tubuh. 2019 Mei;70:414-419. Lompat tali memiliki gaya kontak sendi lutut yang lebih rendah dan biaya metabolisme yang lebih tinggi dibandingkan dengan berlari.

Novacheck TF. Postur Tubuh. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomekanika berlari.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 Mei;37:69-76. Defisit kekuatan dan daya tahan plantarfleksor yang terkait dengan tendinopati Achilles bagian tengah: Peran soleus.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Olahraga Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomekanika Lari pada Individu dengan Rekonstruksi Ligamen Anterior Cruciatum: Sebuah Tinjauan Sistematis.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kriteria untuk kembali berlari setelah rekonstruksi ligamen cruciatum anterior: tinjauan menyeluruh.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb;72:58-62. Penurunan stabilitas kekuatan paha depan setelah rekonstruksi ligamen anterior cruciatum dikaitkan dengan perubahan kinematika lari.