Pendahuluan

Beberapa orang yang mengalami nyeri pinggang kronis akan dirujuk ketika uji coba penanganan konservatif terbukti belum cukup untuk menyembuhkan nyeri mereka. Salah satu pendekatan operasi yang mungkin pada kelompok ini adalah fusi tulang belakang lumbal (lumbar arthrodesis). Pendekatan operasi ini membuat satu atau lebih sendi antarbadan vertebra di tulang belakang lumbal menjadi imobil. Banyak penelitian sudah membahas luaran pasca operasi terkait nyeri, disabilitas, dan kualitas hidup, tetapi luaran fungsional masih sangat jarang diteliti. Salah satu ranah fungsional yang kurang mendapat perhatian adalah postur dan pola jalan (gait). Karena itu, studi ini ingin melangkah lebih jauh dengan membandingkan karakteristik gait pada kelompok yang sehat dengan orang yang telah menjalani operasi fusi lumbal.

Metode

Ini adalah studi analitik potong lintang, di mana para peneliti menilai sekelompok orang setelah dilakukan fusi lumbar instrumentasi, lalu dibandingkan dengan kelompok kontrol sehat. Partisipan direkrut antara Mei 2021 hingga Maret 2022.

Penilaian postur

Lordosis lumbal dan kifosis torakal diukur menggunakan sistem motion-capture VICON dengan metode A-Palp. Pemeriksa melakukan palpasi manual pada tulang belakang, dimulai dari tonjolan oksipital eksternal hingga S2, menggunakan alat dengan penopang ujung jari yang membawa penanda reflektif. Lintasan tulang belakang didigitalkan sebanyak tiga kali.

Dari lengkung tulang belakang yang direkonstruksi ini, para peneliti menghitung lordosis lumbal dan kifosis torakal menggunakan garis singgung yang ditempatkan pada titik infleksi tulang belakang. Ini bukan rontgen berdiri yang standar. Para peneliti merekonstruksi kontur tulang belakang bagian luar melalui palpasi dan motion capture. Jadi, ini merupakan pengukuran laboratorium yang lebih canggih untuk kelengkungan sagital, bukan penilaian radiografik tipe Cobb secara langsung.

Penilaian gaya berjalan

Peserta berjalan di atas lintasan Zeno yang peka terhadap tekanan sepanjang 6,10 meter. Mereka mulai sekitar 2 meter sebelum lintasan dan terus sekitar 2 meter setelahnya untuk mengurangi efek percepatan dan perlambatan.

Setiap peserta menyelesaikan dua putaran dengan kecepatan lambat, kecepatan yang disukai, dan kecepatan cepat, sehingga menghasilkan 12 kali lintasan berjalan.

Dari data tersebut, para peneliti mengukur variabel-variabel siklus langkah berikut:

• sudut progresi kaki
• panjang langkah / panjang ayunan langkah
• lebar langkah
• kecepatan ayunan
• fase ayunan
• fase ayunan
• dukungan tunggal
• double support
• kecepatan berjalan
• irama

Hasil

Penelitian ini melibatkan 13 pasien setelah dilakukan instrumented lumbar arthrodesis: 5 perempuan dan 8 laki-laki, dengan usia rata-rata 50,7 ± 8,7 tahun. IMT mereka adalah 28,5 ± 3,0 kg/m². Tujuh menjalani fusi satu level, sedangkan 6 menjalani fusi dua level.

Selanjutnya, lima belas kontrol sehat—6 perempuan dan 9 laki-laki—dengan usia rata-rata 52,5 ± 10,0 tahun serta BMI 27,6 ± 3,0 kg/m², dimasukkan dalam penelitian.

Analisis kelengkungan tulang belakang menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antar kelompok pada lordosis lumbal atau kifosis toraks.

Dalam analisis gaya berjalan, ada tiga variabel yang menonjol.

1. Panjang langkahnya konsisten lebih pendek

Panjang langkah berkurang secara signifikan pada kelompok artrodesis pada ketiga kecepatan berjalan. Ini kemungkinan besar adalah temuan gaya berjalan yang paling jelas dari penelitian tersebut.

2. Lebar langkah lebih sempit

Dengan kecepatan yang disukai dan dengan kecepatan tinggi.

3. Sudut arah langkah kaki lebih besar saat berjalan cepat

Karena itu, pasien berjalan dengan sedikit lebih banyak telapak kaki mengarah ke luar, terutama ketika menghadapi tuntutan yang lebih besar saat berjalan cepat.

Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok dalam:

• kecepatan berjalan
• kecepatan ayunan
• irama
• persentase respons
• persentase tumpuan satu sisi
• persentase tumpuan ganda

Korelasi antara kelengkungan tulang belakang dan gaya berjalan

Tabel 3 menunjukkan koefisien korelasi Pearson antara kelengkungan tulang belakang dan variabel gaya berjalan. Kebanyakan koefisiennya kecil. Pada kelompok artrodesis, koefisien terbesar terdapat antara kifosis toraks dan sudut foot progression pada kecepatan berjalan preferen (r = -0,53).

Gambar 2 dan 3 menggambarkan hubungan antara sudut progresi kaki dengan lordosis lumbal dan kifosis torakal, masing-masing. Walaupun terlihat adanya asosiasi negatif, nilai p yang dilaporkan pada gambar tidak menunjukkan signifikansi statistik.

Pertanyaan dan pemikiran

Salah satu bagian penting dari desain harus diingat saat melihat wawasan ini. Karena ini adalah studi cross-sectional, kita tidak bisa begitu saja membicarakan adaptasi gaya berjalan setelah operasi arthrodesis tulang belakang lumbal. Desain cross-sectional berarti hanya satu pengukuran yang dilakukan. Dalam kasus ini, pengukuran diambil pada satu titik waktu tertentu pada orang yang menjalani lumbar arthrodesis, lalu dibandingkan dengan kelompok orang sehat yang diukur hanya sekali. Jadi, karena ini bukan desain pre-post yang klasik, penggunaan istilah “adaptasi” gaya berjalan menurut saya sedikit menyesatkan. Perbandingan cross-sectional bisa mengidentifikasi perbedaan antar kelompok, tetapi tidak bisa memastikan bahwa perbedaan tersebut merupakan adaptasi yang berkembang sebagai konsekuensi dari operasi. Kita semua bergerak sedikit berbeda, dan tidak ada satu pola gaya berjalan yang secara universal benar—dan memang tidak seharusnya begitu. Selain itu, kami juga tidak tahu apakah pasien-pasien ini sudah bergerak berbeda sebelum operasi mereka (misalnya karena nyeri, rasa takut untuk bergerak, perilaku protektif, dll) atau apakah operasi yang membuat cara bergerak mereka menjadi berbeda. Itulah salah satu keterbatasan yang memang melekat pada studi cross-sectional. Karena itu, studi ini bisa digunakan untuk menghasilkan dan mengeksplorasi hipotesis, tetapi tidak seharusnya dipakai sebagai “bukti bahwa operasi menyebabkan adaptasi gaya berjalan”.

Sesuatu yang benar-benar menarik perhatian saya saat membaca paper ini adalah betapa besarnya penekanan pada isu struktural di dalam tubuh. Walaupun kita sudah jauh melampaui konsep “nyeri sama dengan kerusakan”, ternyata paper ini masih banyak menyoroti “kelainan” tersebut. Sebagai contoh, bagian pendahuluannya menyatakan:

“Penanganan lini pertama biasanya melibatkan obat pereda nyeri, terutama obat anti-inflamasi nonsteroid, sementara pilihan farmakologis lini kedua bisa termasuk opioid, antidepresan trisiklik, pelemas otot, dan gabapentin. Perawatan non-farmakologis seperti fisioterapi, psikoterapi, akupunktur, terapi ultrasound, penyangga lumbal dan ortosis, stimulasi saraf listrik transkutan, serta yoga dapat berfungsi sebagai terapi tambahan atau alternatif. Di antara tindakan invasif non-bedah, injeksi kortikosteroid epidural atau intra-faset, serta ablasi saraf dengan radiofrekuensi, umumnya digunakan. Sisipan alas kaki ortopedi telah menunjukkan perbaikan pada nyeri punggung bawah untuk pasien dengan telapak kaki pronasi, yang dapat memicu defisit struktural dan biomekanis saat berjalan sehingga memengaruhi area lumbal. Namun, efektivitasnya pada semua penyebab nyeri punggung bawah masih belum pasti. Jika pendekatan konservatif tidak berhasil, tindakan bedah mungkin perlu dipertimbangkan.”

Ada beberapa hal yang layak dibedah dari pernyataan ini. Pertama-tama, meski fisioterapi bukan “pelengkap atau alternatif” menurut panduan WHO untuk penatalaksanaan non-bedah nyeri pinggang kronis primer pada orang dewasa di layanan layanan primer dan komunitas, tulisan ini memposisikan penggunaan fisioterapi dan intervensi berbasis latihan sebagai alternatif untuk menangani nyeri pinggang kronis. Kerangka pikir seperti itu tampaknya sudah ketinggalan zaman. Kedua, mereka menempatkan USG, TENS, dan brace di tempat yang sama dengan fisioterapi, padahal pedoman WHO secara eksplisit merekomendasikan untuk tidak menggunakan modalitas-modialitas tersebut. Ketiga, mereka mengusulkan orthotic insoles untuk orang dengan kaki pronasi, karena posisi kaki seperti ini bisa “menimbulkan defisit struktural dan biomekanik selama berjalan yang memengaruhi wilayah lumbal”. Pilihan katanya berisiko menjadi nocebo-like, dan kemungkinan terlalu menyederhanakan. Terakhir, pernyataan bahwa operasi mungkin jadi perlu ketika penanganan konservatif “gagal” juga pantas mendapat sedikit nuansa. Kalau saya punya pasien dengan nyeri pinggang kronis lalu mulai dengan NSAID, dilanjutkan dengan USG, TENS, dan mungkin insoles yang dibuat khusus, sambil menjadikan fisioterapi sebagai terapi tambahan (adjunct), saya tidak akan kaget kalau jalur konservatif itu tidak berhasil—terutama kalau itu dibarengi dengan bahasa yang berpotensi nocebo tentang defisit struktural dan biomekanik.

Meskipun American Pain Society mengusulkan penanganan bedah (seperti fusi tulang belakang lumbal dan/atau penggantian cakram) di luar kasus gawat darurat, bila patologi degeneratif masih berlanjut meski sudah menjalani setidaknya satu tahun perawatan konservatif yang tepat, tugas kita adalah melakukan yang lebih baik. Setelah seorang pasien diberi label “gagal dengan perawatan konservatif”, akan sangat mudah untuk menganggap bahwa operasi adalah satu-satunya pilihan yang tersisa.

Seorang spesialis tulang belakang ortopedi biasanya akan berasumsi bahwa setelah pasien sudah mencoba perawatan konservatif dan tidak ada perbaikan, satu-satunya pilihan adalah operasi. Tapi coba tanya dulu: apakah Anda sudah mencoba opsi yang paling evidence-based—pendidikan dan nasihat yang terstruktur serta distandardkan, terapi latihan yang terstruktur, cognitive behavioural therapy (CBT), serta perawatan biopsikososial multikomponen yang diberikan oleh tim multidisiplin—sebelum menyimpulkan bahwa perawatan konservatif “gagal”. Barulah kemudian label “perawatan konservatif yang gagal” menjadi lebih bermakna, bukan sekadar karena mereka sudah mencoba insoles, TENS, dan ultrasound, sambil sekaligus memperkuat narasi ancaman struktural.

Patut diakui, penulisnya kemudian jauh lebih berhati-hati dalam bagian diskusi. Mereka mengakui bahwa perbedaan pola jalan (gait) yang diamati tidak bisa langsung dikaitkan secara spesifik dengan artrodesis, dan kemungkinan justru mencerminkan nyeri punggung bawah kronis atau rehabilitasi sebelumnya.

Bicara kutu buku padaku

Tabel 3 layak mendapat perhatian. Tabel ini melaporkan besar dan arah koefisien korelasi, tetapi bukan nilai p atau interval kepercayaan. Artinya, tabel ini memberi tahu seberapa besar hubungan yang diamati dalam sampel ini, tetapi tidak memberi tahu seberapa presisi atau meyakinkan secara statistik hubungan tersebut. Hal ini membuat sulit untuk menilai ketidakpastian statistik (ketidakpastian) di sekitar hubungan yang lemah hingga sedang yang dilaporkan, dan bisa membuat label kategorinya—‘lemah’ atau ‘sedang’—terlihat lebih meyakinkan daripada yang benar-benar didukung oleh bukti yang mendasarinya.

Gambar 2 dan 3 membantu menjelaskan ini. Gambar 2 menunjukkan hubungan antara lordosis lumbal dan sudut progresi kaki pada kelompok arthrodesis, sedangkan Gambar 3 menunjukkan hubungan antara kifosis torakal dan sudut progresi kaki. Hubungan yang ditampilkan bernilai negatif, tetapi nilai p yang dilaporkan pada gambar-gambar ini tidak signifikan secara statistik. Dengan kata lain, sampel menunjukkan kecenderungan bahwa kelengkungan tulang belakang yang lebih besar dikaitkan dengan sudut progresi kaki yang lebih kecil, namun data tersebut tidak cukup kuat untuk menyimpulkan bahwa hubungan ini tidak mungkin terjadi karena kebetulan.

Gambar 2 juga melaporkan nilai R² sekitar 0,17. R² adalah koefisien determinasi dan pada dasarnya merupakan koefisien korelasi yang dikuadratkan. Nilai R² sebesar 0,17 berarti bahwa, dalam sampel ini, sekitar 17% variasi pada sudut foot progression angle secara statistik dapat dijelaskan oleh hubungan linear dengan lumbar lordosis. Ini tidak berarti lumbar lordosis menyebabkan 17% dari foot progression angle, dan karena hubungan tersebut tidak signifikan secara statistik, temuan ini sebaiknya tidak diperlakukan sebagai bukti penjelas yang kuat.

Masalah lainnya adalah banyaknya korelasi yang dieksplorasi. Para penulis mengaitkan dua ukuran kelengkungan tulang belakang dengan banyak variabel gaya berjalan pada tiga kecepatan berjalan dan pada dua kelompok. Semakin banyak perbandingan statistik yang dilakukan, semakin besar kemungkinan beberapa koefisien yang tampak menarik muncul hanya karena kebetulan. Para penulis mengakui bahwa analisis korelasi bersifat eksploratif, tetapi tidak ada koreksi untuk multiple comparisons (perbandingan ganda) yang dilaporkan.

Ukuran sampel yang kecil membuat interpretasi jadi makin sulit. Dengan hanya 13 pasien pada kelompok arthrodesis, bahkan koefisien korelasi yang berukuran sedang pun bisa tetap tidak signifikan secara statistik karena estimasinya kurang presisi. Itulah sebabnya nilai yang terlihat, misalnya r = -0,53, masih bisa disebut sebagai koefisien yang sedang—tapi bukan bukti yang meyakinkan bahwa memang ada hubungan yang benar.

Yang penting, informasi pascaoperasi seperti intensitas nyeri, disabilitas, penggunaan obat, dan riwayat rehabilitasi tidak selalu tersedia. Saya ingin tahu apakah orang-orang ini menjalani operasi sudah lama, atau baru-baru ini. Bagaimana mereka merehabilitasi setelah operasi mereka? Apakah mereka takut bergerak dan lebih berhati-hati saat berjalan? Tidak mengetahui semua faktor penting ini rasanya seperti menilai secara membabi buta. Bagi kami, bagian metode ini yang paling mudah diterapkan ulang kemungkinan adalah penilaian multi-kecepatan. Temuan ini menunjukkan bahwa menilai seseorang hanya saat berjalan dengan kecepatan nyaman bisa melewatkan adaptasi yang baru terlihat lebih jelas ketika mereka berjalan lebih cepat.

Menariknya, pasien tidak mengadopsi basis penopang yang lebih lebar—sesuatu yang mungkin kita harapkan bila mereka hanya mengejar stabilitas yang lebih baik. Para penulis menduga bahwa gaya berjalan yang lebih sempit itu bisa mencerminkan berkurangnya gerak panggul, berkurangnya gerak batang tubuh, atau strategi gaya berjalan yang secara umum lebih kaku, tetapi mereka tidak mengukur mekanisme-mekanisme ini secara langsung. Selain itu, bertentangan dengan yang mungkin kita asumsikan, kelompok bedah tidak selalu berjalan lebih lambat dibandingkan kelompok kontrol. Sebaliknya, ada beberapa aspek dari cara mereka menghasilkan kecepatan berjalan tersebut yang berbeda. Temuan adanya perbedaan pada sudut foot progression—di mana kohort bedah berjalan dengan kaki yang sedikit lebih mengarah ke luar saat berjalan cepat—tidak boleh diartikan sebagai kompensasi yang spesifik untuk lumbal, karena hal ini dipengaruhi oleh banyak struktur, termasuk rotasi panggul, gerak panggul, torsio tibia, dan alignment kaki.

Pesan untuk dibawa pulang

Hal yang relatif penting untuk diingat adalah bahwa studi ini meneliti perbedaan antara dua kelompok yang berbeda hanya pada satu titik waktu.

Pasien yang menjalani fusi lumbal berjalan dengan pola yang agak berbeda dibandingkan kelompok kontrol yang sehat, meskipun memiliki kecepatan berjalan yang serupa. Perbedaan yang paling jelas adalah panjang langkah yang lebih pendek saat berjalan pelan, sesuai preferensi, dan saat berjalan cepat. Pasien juga berjalan dengan lebar langkah yang lebih sempit pada kecepatan sesuai preferensi dan cepat, serta menunjukkan sudut progresi kaki yang sedikit lebih besar saat berjalan cepat.

Menariknya, lordosis lumbal dan kifosis torakal mereka tidak berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat. Ini menunjukkan bahwa kelengkungan sagital statis saja mungkin tidak cukup untuk menangkap perbedaan fungsional yang tampak saat berjalan.

Penilaian gaya berjalan bisa memberi informasi tambahan setelah artrodesis lumbal, terutama jika pasien dinilai pada lebih dari satu kecepatan berjalan. Namun, masih belum jelas apakah perbedaan gaya berjalan yang terlihat berkembang setelah operasi, atau sebenarnya sudah ada sebelum operasi. Ancaman terbesar bagi kesimpulan adalah para peneliti tidak pernah mengukur kondisi pasien ini sebelum operasi. Karena itu, kita tidak bisa menentukan apakah perbedaan gaya berjalan disebabkan oleh artrodesis lumbal, masih berlanjut dari nyeri punggung bawah kronis mereka sebelumnya, atau muncul akibat kombinasi antara nyeri, operasi, dan rehabilitasi.

Referensi

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A., dkk. Adaptasi gaya jalan dan korelasi kelengkungan tulang belakang setelah fusi lumbal: studi potong lintang analitik. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7