Pendahuluan

Tendinopati Tibialis posterior adalah suatu kondisi yang dapat mempengaruhi individu muda yang aktif dan juga individu yang lebih tua. Ini adalah penyebab paling umum dari kelainan bentuk kaki datar yang didapat, yang dapat menyebabkan kelainan bentuk sendi yang parah pada kondisi terburuk. Karena sering kali tidak terdiagnosis pada tahap awal, orang cenderung mengembangkan kelainan bentuk struktural yang dapat menyebabkan keterbatasan aktivitas secara bertahap. Menetapkan cara yang akurat untuk mendiagnosis kondisi ini adalah penting untuk menghindari orang-orang yang mengalami tendinopati yang berkembang menjadi pecah dengan kelainan bentuk kaki. Untuk mendiagnosis kondisi ini, hingga saat ini pemeriksaan ultrasonografi dan tes klinis banyak digunakan. Meskipun sering dilakukan, Simposium Tendinopati Ilmiah Internasional merekomendasikan agar tidak menggunakan USG untuk mendiagnosis tendinopati. Tes klinis tetap penting dan keandalan tes ini sangat penting untuk menentukan kegunaannya dalam mendiagnosis tendinopati tibialis posterior. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menilai keandalan tes diagnostik klinis umum tendinopati tibialis posterior dan hubungannya dengan ultrasonografi skala abu-abu pada orang yang mengalami nyeri kaki/pergelangan kaki bagian medial. 

Metode

Penelitian kohort prospektif ini melibatkan orang-orang dengan nyeri makanan dan/atau pergelangan kaki yang berusia antara 18 dan 70 tahun. Nilai rasa sakit mereka lebih besar dari 2/10 pada skala numerik dan terjadi hampir setiap hari selama minimal 3 bulan. Mereka bebas dari gangguan neurologis atau kondisi medis yang diketahui.

Mereka menjalani penilaian klinis di mana tes-tes berikut diperiksa:

1. Nyeri pada palpasi tendon: Tendon tibialis posterior dipalpasi dari persimpangan muskulotendinus ke insersi pada tuberositas navicularis sebagai bagian dari tes ini. Jika nyeri tekan terdeteksi pada palpasi, tes diklasifikasikan sebagai positif.
2. Pembengkakan di sekitar tendon: Jalur tendon tibialis posterior diperiksa untuk menentukan apakah ada pembengkakan yang dapat diraba atau terlihat jelas. Jika pembengkakan terdeteksi, tes diklasifikasikan sebagai positif.
3. Nyeri/kelemahan selama kontraksi tibialis posterior: Tes ini menilai rasa sakit atau kelemahan selama kontraksi isometrik inversi fleksi plantar pergelangan kaki pada posisi netral. Jika terasa nyeri atau lemas, tes diklasifikasikan sebagai positif.
4. Nyeri selama atau ketidakmampuan untuk melakukan kenaikan tumit satu kaki (SLHR): Pengangkatan tumit satu kaki telah diuji. Jika individu merasa tidak nyaman selama tes atau tidak dapat menyelesaikannya, maka tes dinyatakan positif.

Pencitraan ultrasonografi muskuloskeletal dilakukan untuk menilai tendon tibialis posterior untuk perubahan skala abu-abu, yang dianggap mewakili patologi tendon struktural. Pemindaian ultrasound dilakukan oleh seorang ahli radiografi/sonografer penelitian dengan keahlian lebih dari 20 tahun. Para peserta ditempatkan dengan pergelangan kaki dalam posisi netral. Sonografer menggunakan teknik pemeriksaan standar, dengan mengambil gambar longitudinal dan transversal dari tendon posterior tibialis.

Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan orang-orang yang dinyatakan positif dengan mereka yang tidak pada tes klinis dan ultrasound. Selain itu, keandalan tes tendinopati tibialis posterior juga diperiksa dan hubungan antara tes klinis dan USG dieksplorasi. 

Hasil

Lima puluh dua partisipan dengan nyeri pergelangan kaki dan/atau kaki bagian medial diikutsertakan dalam penelitian ini. Mereka rata-rata berusia 46,2 tahun dan melaporkan mengalami nyeri 6,5/10 yang paling parah selama seminggu terakhir.

Dari 52 peserta, 22 di antaranya mengalami perubahan tendon grayscale dan dengan demikian USG "positif". Dengan mempertimbangkan tes tendinopati tibialis posterior, penelitian ini menemukan bahwa:

• Mereka yang dinyatakan positif dalam tes mengangkat tumit satu kaki memiliki kaki yang lebih pronasi yang diukur dengan Foot Posture Index, memiliki kaki yang lebih banyak bergerak, dan rata-rata 10kg lebih berat. Diperkirakan bahwa peningkatan mobilitas kaki tengah dan BMI yang lebih tinggi ini meningkatkan tuntutan pada tendon tibialis posterior karena fungsinya adalah menjaga kaki tetap kaku dan memberikan dasar penyangga yang stabil untuk penggerak.
• Mereka yang memiliki tes positif untuk pembengkakan yang terlihat dan/atau teraba serta nyeri tekan pada palpasi memiliki pronasi kaki yang lebih banyak dan mereka yang mengalami pembengkakan memiliki BMI yang lebih tinggi daripada mereka yang memiliki tes positif. 
• Mereka yang dinyatakan positif atau negatif mengalami nyeri atau kelemahan pada kontraksi isometrik tidak menunjukkan perbedaan.
• Orang-orang yang mengalami perubahan struktural pada USG rata-rata berusia 10 tahun lebih tua dan memiliki kaki yang lebih menonjol.

Pemeriksaan reliabilitas menunjukkan bahwa tes Single-Leg Heel Raise adalah tes dengan kesepakatan antar-penilai tertinggi, dengan Kappa yang mewakili kesepakatan substansial. Dalam 87,5% kasus, para pemeriksa setuju. 

Ketika USG dibandingkan dengan tes tendinopati tibialis posterior, tidak ditemukan hubungan yang bermakna.

• Nyeri selama tes Single-Leg Heel Raise atau ketidakmampuan untuk melakukan tes ini merupakan tes dengan hubungan tertinggi dengan temuan USG. Rasio peluangnya adalah 5,8 tetapi interval kepercayaan tidak tepat karena berkisar antara 1,7 hingga 20,4. 
• Kombinasi palpasi dan pembebanan secara moderat berhubungan dengan temuan USG. Di sini juga, interval kepercayaan tidak tepat dan berkisar antara 1,2 hingga 13,1)
• Ultrasonografi positif pada hampir semua kasus yang memiliki hasil tes Single-Leg Heel Raise positif atau negatif.

Pertanyaan dan pemikiran

Studi ini mengarahkan kita untuk menyimpulkan bahwa: 

• Tes Angkat Tumit Kaki Tunggal adalah yang paling dapat diandalkan dalam hal kesepakatan antar-penguji. Ini memiliki hubungan tertinggi dengan perubahan struktural pada ultrasound. 
• Tes ini lebih unggul daripada tes isometrik fleksi plantar pergelangan kaki dan inversi pergelangan kaki yang ditahan secara manual dari posisi netral. 
• Sebaliknya, nyeri tekan pada palpasi merupakan tes yang paling tidak dapat diandalkan dan memiliki hubungan yang buruk dengan temuan USG. 
• Pemeriksaan ultrasonografi sendiri, tidak memiliki tempat dalam mendiagnosis tendinopati tibialis posterior karena banyak yang memiliki temuan tes klinis positif tanpa kelainan struktural pada pemindaian ultrasonografi dan sebaliknya. 

Yang mengejutkan bagi saya adalah bahwa para penulis mengindikasikan bahwa USG tidak diperlukan untuk mendiagnosis kondisi ini, sebuah temuan yang dikonfirmasi oleh konsensus Simposium Tendinopati Ilmiah Internasional. Namun, mereka membandingkan tes tendinopati tibialis posterior yang umum dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi pada tendon untuk menentukan hubungan di antara keduanya. Mereka menyimpulkan bahwa: "pada tingkat kelompok, tes Single-Leg Heel Raise yang positif 6 kali lebih mungkin dikaitkan dengan perubahan struktural pada USG daripada Single-Leg Heel Raise yang negatif" dan dengan demikian merupakan tes terbaik untuk mendiagnosis kondisi tersebut. Dengan tidak adanya standar emas, saya memahami bahwa ini adalah cara terbaik untuk melakukan penelitian ini. Di sisi lain, hal ini tampak agak ganjil.

Dengan tidak adanya standar baku, tendinopati posterior tibialis tetap merupakan diagnosis klinis yang dapat dikonfirmasi dengan USG, tetapi perubahan USG sendiri tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tendinopati posterior tibialis. Tes tendinopati posterior tibialis yang menunjukkan hubungan terbaik dengan perubahan USG adalah rasa sakit dan/atau ketidakmampuan untuk melakukan tes Single-Leg Heel Raise atau kombinasi dari palpasi positif ditambah tes Single-Leg Heel Raise yang positif atau inversi fleksi plantar yang ditolak. Namun, interval kepercayaan sangat lebar sehingga hubungan ini kurang presisi.

Bicara kutu buku padaku

Sampel ini memiliki tingkat nyeri awal yang relatif tinggi dan tingkat nyeri terburuk masing-masing 4,4/10 dan 6,5/10. Namun kami tidak tahu berapa lama mereka mengalami nyeri kaki atau pergelangan kaki bagian tengah. Sampel juga memiliki BMI yang tinggi. Anda harus mempertimbangkan hal ini ketika membandingkan pasien Anda dengan sampel ini.

Hal positifnya adalah bahwa penulis memilih tes berdasarkan bukti yang muncul dari tinjauan sistematis mereka pada tahun 2017. Dengan cara ini, mereka menahan diri untuk tidak menggunakan semua gerakan dan tes yang mungkin dilakukan, tetapi tetap menjaga analisisnya tetap sederhana. 

Di sisi lain, mereka menggunakan ketinggian maksimum Single-Leg Heel Raise, tetapi ketinggian ini diamati secara visual, yang kurang dapat diandalkan. Ada kemungkinan bahwa beberapa peserta tidak mengangkat tumit mereka sepenuhnya dan hal ini menyebabkan berkurangnya provokasi rasa sakit dan dengan demikian tes menjadi negatif. Akan lebih baik untuk memastikan bahwa para peserta naik ke atas dengan tumit mereka dan kemudian menilai tes Single-Leg Heel Raise sebagai positif atau negatif.

Lebih lanjut, para penulis menyatakan bahwa banyak orang yang dinyatakan positif pada palpasi tetapi negatif pada USG. Kemudian mereka menyimpulkan bahwa banyak struktur lain di wilayah ini yang mungkin bertanggung jawab atas provokasi nyeri yang positif. Tentu saja, rasa sakit pada palpasi di daerah ini mungkin sangat berarti, tetapi inti dari penelitian ini adalah untuk menemukan tes klinis untuk mendiagnosis kondisi tersebut karena kita tahu bahwa USG tidak dapat membedakan antara seseorang yang memiliki rasa sakit dan seseorang yang tidak memiliki rasa sakit (Mills et al. 2020). Penelitian ini menemukan hubungan yang buruk antara tes tendinopati tibialis posterior dan USG, tetapi tampaknya masih sangat bergantung pada temuan USG, yang menurut saya aneh.

Bawa pulang pesan

Penelitian ini memeriksa tes tendinopati posterior tibialis dan menemukan bahwa Single-Leg Heel Raise adalah yang paling dapat diandalkan dan paling erat kaitannya dengan temuan ultrasonografi positif pada tendon. Tes lain seperti palpasi tendon, kontraksi inversi fleksi plantar fleksi secara manual dari netral, dan pembengkakan tendon tidak berhubungan dengan temuan USG dan cukup dapat diandalkan. Ultrasonografi sendiri, tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk tendinopati tibialis posterior.

Referensi

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Tes Klinis Tendinopati Tibialis Posterior: Apakah Mereka Dapat Diandalkan, dan Seberapa Baik Mereka Tercermin dalam Perubahan Struktural pada Pencitraan? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Mei; 51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Referensi tambahan

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Prevalensi Temuan Ultrasonografi Abnormal pada Tendon Tibialis Posterior Tanpa Gejala. Kaki Pergelangan Kaki Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.