Pendahuluan

Perbaikan labral artroskopi ditemukan lebih unggul daripada perawatan konservatif dalam dua RCT multisenter sebelumnya, tetapi penelitian ini berfokus pada pasien yang lebih muda. Untuk individu yang lebih tua dengan robekan labral asetabular yang bergejala, tidak dapat dipastikan pilihan pengobatan mana yang lebih disukai. Selain itu, orang yang lebih tua sering menunjukkan beberapa tanda osteoartritis pinggul, yang dapat berdampak negatif pada hasil setelah artroskopi pinggul. Oleh karena itu, tidak jelas apakah orang yang lebih tua dapat memperoleh manfaat dari perbaikan labral artroskopi. Penelitian ini difokuskan pada pasien dengan robekan labral bergejala yang berusia lebih dari 40 tahun.

Metode

Sebuah RCT di satu pusat dilakukan, termasuk pasien dengan robekan labral yang bergejala seperti yang dikonfirmasi oleh MRI. Sebelum pengacakan, semua peserta menyelesaikan perawatan konservatif selama 3 bulan, yang terdiri dari injeksi kortikosteroid dan setidaknya 8 minggu fisioterapi berbasis inti yang diawasi termasuk program latihan di rumah. Jika tidak ada perbaikan yang terlihat setelah tiga bulan ini, pasien secara acak diikutsertakan ke dalam uji coba ini.

Semua prosedur artroskopi sudah terstandardisasi dan dilakukan oleh satu dokter bedah. Protokol pasca operasi dikembangkan bersama oleh ahli bedah dan fisioterapis. Protokol fisioterapi untuk para peserta yang dipilih secara acak untuk menerima perawatan konservatif terdiri dari program latihan yang diawasi selama 24 minggu yang bertujuan untuk menormalkan gaya berjalan dan mengoptimalkan rentang gerak, sambil secara perlahan-lahan mengintegrasikan latihan kekuatan.

Hasil dari penelitian ini adalah International Hip Outcome Tool (iHOT-33) dan modifikasi Harris Hip Score (mHHS) pada 12 bulan setelah pengacakan. Hasil sekundernya adalah Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL dan HOS-SSS), Skor Hip Nonartritis, Skor Fungsi Ekstremitas Bawah, dan skor nyeri skala analog visual. Hasil ini dikumpulkan pada awal dan 3, 6, dan 12 bulan setelah pengacakan.

Hasil

Sembilan puluh pasien diikutsertakan dan 81 di antaranya diikuti selama 12 bulan. Usia mereka berkisar antara 40 dan 67 tahun. Kelompok artroskopi terdiri dari 42 peserta dan 39 menerima fisioterapi saja. Crossover yang tinggi terjadi dengan 28 pasien yang beralih ke artroskopi, setelah rata-rata 190 hari.

Analisis niat untuk mengobati mengungkapkan bahwa artroskopi menghasilkan rata-rata skor iHOT-33 dan mHHS yang secara signifikan lebih tinggi secara keseluruhan selama periode pengobatan dibandingkan dengan fisioterapi saja. Analisis sensitivitas mengkonfirmasi temuan dari analisis niat-untuk-mengobati.

Pertanyaan dan pemikiran

Crossover hanya diperbolehkan jika pasien telah menyelesaikan setidaknya 14 minggu fisioterapi dan jika fisioterapis yang merawat menentukan bahwa pasien telah mencapai perbaikan maksimal yang mungkin dicapai dari fisioterapi saja. Mengizinkan subjek untuk melakukan crossover dapat menjadi pilihan untuk mencegah pasien mengundurkan diri dari penelitian. Namun, hal ini dapat membahayakan kesimpulan dengan membatalkan penelitian. Namun, para penulis mencoba mengatasi hal ini dengan melakukan beberapa analisis sensitivitas (analisis sesuai perlakuan, analisis kegagalan pengobatan) di samping analisis niat-untuk-mengobati. Analisis as-treatment menyiratkan bahwa para peserta dianalisis saat mereka dirawat dan skor dari subjek sebelum crossover dikaitkan dengan kelompok fisioterapi dan setelah crossover, skor ditugaskan ke kelompok pembedahan. Analisis kegagalan pengobatan mengekstrapolasi skor sebelum persilangan sebagai skor 12 bulan.

Semua peserta menyelesaikan program konservatif selama 3 bulan sebelum pengacakan. Akan sangat menarik untuk mengetahui apakah hal ini memengaruhi hasilnya. Apakah hal ini menyebabkan pembesaran efek artroskopi dan haruskah kami menyarankan pasien untuk mengikuti program fisioterapi pra operasi yang intensif?

Ketika melihat lebih dekat pada hasilnya, kita dapat melihat bahwa meskipun kelompok artroskopi mengungguli kelompok fisioterapi, beberapa peserta yang tidak menyeberang dan menerima fisioterapi juga mengalami peningkatan yang signifikan. Hal ini, bersama dengan fakta bahwa "kegagalan" setidaknya 3 bulan pengobatan nonoperatif diperlukan sebelum dimasukkan dalam penelitian dan pengacakan, dapat berarti bahwa beberapa pasien mungkin perlu menghabiskan lebih banyak waktu dalam terapi fisik daripada 3 bulan yang diperlukan di sini sebelum perbaikan dapat diharapkan. Sayangnya, uji coba ini kurang kuat untuk memeriksa faktor prediktif keberhasilan pengobatan nonoperatif, sehingga hal ini masih belum jelas.

Bicara kutu buku padaku

Penelitian ini dirancang dengan sangat baik dan mempertimbangkan beberapa faktor yang sering terlewatkan dalam RCT, seperti masalah dalam menangani subjek yang menyeberang, dengan menjelaskan secara jelas penyimpangan protokol. Keputusan-keputusan dibuat dengan baik dan dampaknya dipertimbangkan dengan tepat. Sebagai contoh, hasil 12 bulan mungkin tampak sangat singkat. Namun, para penulis berpendapat, dengan menggunakan bukti, bahwa mereka mengharapkan adanya persilangan subjek. Titik akhir yang panjang dapat menghasilkan crossover yang tinggi, yang menimbulkan risiko ditemukannya kesalahan tipe dua. Mereka memilih "titik akhir primer yang cukup panjang untuk menjadi informatif secara klinis tetapi cukup pendek untuk mendorong pasien untuk tetap berada di lengan perawatan yang ditugaskan ... dan menyediakan waktu untuk rehabilitasi penuh"

Hasil penelitian menunjukkan bahwa peningkatan PROM pasca operasi pada pasien dengan osteoartritis radiografi terbatas secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan nilai Tönnis yang lebih tinggi (dan dengan demikian lebih banyak tanda osteoartritis radiografi). Hal ini tampaknya menunjukkan bahwa intervensi bedah dini dapat memberikan hasil yang lebih baik pada individu berusia di atas 40 tahun. Namun, ini bukanlah tujuan utama dari penelitian ini dan penelitian ini tidak bertujuan untuk mengeksplorasi hal ini. Oleh karena itu, hal ini tidak dapat diasumsikan dari penelitian ini.

Bawa pulang pesan

Artroskopi dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan pada pasien dengan robekan labral asetabular bergejala yang berusia 40 tahun ke atas. Bahkan pada mereka yang memiliki tanda-tanda osteoartritis, pembedahan dapat memberikan hasil yang baik. Uji coba ini menggunakan fisioterapi pra operasi sebelum mengacak pasien, sehingga hal ini mungkin mempengaruhi hasil artroskopi. Beberapa pasien yang "gagal" menjalani pengobatan konservatif selama 3 bulan, termasuk suntikan kortikosteroid dan fisioterapi yang secara acak dimasukkan ke dalam kelompok fisioterapi menunjukkan perbaikan yang luar biasa, yang mungkin berarti bahwa 3 bulan pengobatan konservatif sebelum melanjutkan ke artroskopi mungkin terlalu singkat.

Referensi

Martin, SD, Abraham, PF, Varady, NH, Nazal, MR, Conaway, W., Quinlan, NJ, & Alpaugh, K. (2021). Artroskopi pinggul versus terapi fisik untuk pengobatan robekan labral asetabular bergejala pada pasien yang berusia di atas 40 tahun: uji coba terkontrol secara acak. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.