Pendahuluan

Umpan balik ekstrinsik, yang mengacu pada informasi yang diberikan kepada seseorang tentang kinerja mereka dari sumber eksternal (seperti pelatih, terapis, atau perangkat teknologi), memainkan peran penting dalam kontrol motorik. Telah terbukti meningkatkan kinerja dan pembelajaran pada individu yang sehat dan penderita stroke. Namun, tidak ada konsensus yang jelas mengenai metode yang paling efektif untuk penerapannya atau hasil spesifik yang harus ditargetkan.

Penelitian menunjukkan bahwa berbagai jenis umpan balik-seperti koreksi kesalahan, penghargaan, dan hukuman-dapat memengaruhi pembelajaran motorik dan neuroplastisitas, tergantung pada faktor-faktor seperti modalitas sensorik, waktu, dan frekuensi. Umpan balik dapat memengaruhi kinerja motorik, pembelajaran jangka panjang, dan pemilihan tindakan, yang masing-masing sangat penting untuk pemulihan stroke.

Tinjauan ini bertujuan untuk mengisi kesenjangan dalam literatur dengan memeriksa bagaimana umpan balik ekstrinsik mempengaruhi fungsi motorik ekstremitas atas pasca stroke. Penelitian ini membandingkan kondisi umpan balik dan mengeksplorasi bagaimana parameter seperti modalitas sensorik dan motivasi memengaruhi pemulihan, menawarkan analisis umpan balik yang lebih mutakhir dan komprehensif dalam rehabilitasi pemulihan stroke.

Metode

Tinjauan ruang lingkup ini mengikuti pedoman PRISMA untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis. Studi yang memenuhi syarat termasuk artikel yang ditinjau sejawat dalam bahasa Inggris dengan kriteria sebagai berikut: peserta adalah penderita stroke dewasa (lebih dari 18 tahun), melakukan tugas atau terapi yang melibatkan ekstremitas atas yang terkena dampak dengan umpan balik ekstrinsik, dan termasuk setidaknya dua kelompok eksperimen dengan kondisi umpan balik yang berbeda. Studi yang berfokus pada penambahan atau pengurangan kesalahan tidak disertakan.

Strategi pencarian, yang dikembangkan oleh pustakawan ilmu kesehatan, dilakukan di MEDLINE, Embase, PsycInfo, dan CINAHL. Tidak ada batasan tanggal atau bahasa yang diterapkan. Setelah deduplikasi di Endnote, artikel-artikel tersebut disaring oleh dua pengulas independen menggunakan perangkat lunak Rayyan. Perbedaan pendapat diselesaikan melalui diskusi.

Ekstraksi data dilakukan dengan menggunakan formulir standar dalam perangkat lunak Covidence, dengan dua peninjau independen. Data yang diekstraksi termasuk desain penelitian, karakteristik peserta (usia, jenis kelamin, jenis stroke, lokasi lesi, dll.), rincian intervensi (tugas yang dilakukan, jumlah gerakan), karakteristik umpan balik (bersamaan dengan gerakan, ringkasan), valensi (rangsangan umpan balik yang diberikan untuk kinerja yang baik atau buruk) dan hasil penelitian (hasil motorik). Data-data ini dirangkum dalam tabel dan tinjauan deskriptif, dengan fokus pada hasil klinis, performa motorik (perubahan langsung pada fungsi motorik sebagai respons terhadap umpan balik), pembelajaran motorik (perubahan performa motorik yang diukur dengan tidak adanya umpan balik setelah latihan berulang kali untuk tugas tertentu), dan pemilihan tindakan (peningkatan penggunaan ekstremitas atas yang terpengaruh atau penurunan penggunaan pola gerakan kompensasi).

Hasil

Proses Pencarian dan Penyaringan:

Dari 4.139 catatan, 1.799 duplikat dihapus, dan 2.213 catatan dikeluarkan selama penyaringan awal. 127 artikel teks lengkap ditinjau, menghasilkan 30 studi yang disertakan. Dua publikasi dikelompokkan sebagai satu studi untuk dianalisis.

Karakteristik Studi:

Lima belas penelitian menggunakan desain antar-kelompok, dengan 13 di antaranya merupakan uji coba terkontrol secara acak (RCT). Ukuran sampel dalam penelitian ini berkisar antara 11 hingga 45 peserta. Selain itu, tiga belas penelitian menggunakan desain dalam-peserta, dengan ukuran sampel mulai dari 5 hingga 43. Mayoritas peserta dalam penelitian ini adalah pasien stroke, termasuk individu dengan stroke iskemik, hemoragik, atau jenis stroke yang tidak ditentukan.

Karakteristik Klinis:

Karakteristik klinis peserta di seluruh studi bervariasi. Dua penelitian berfokus secara eksklusif pada stroke iskemik, sementara 14 penelitian mencakup pasien stroke iskemik dan hemoragik. Tiga belas penelitian tidak menyebutkan jenis stroke, dan 22 penelitian tidak melaporkan wilayah pembuluh darah stroke. Bagi mereka yang terkena, area yang terkena meliputi arteri serebral tengah, arteri serebral anterior, sirkulasi anterior dan posterior, serta stroke lakunar. Tujuh penelitian mencakup lesi kortikal dan subkortikal, sementara 22 penelitian tidak menyebutkan jenis lesi. Tidak ada penelitian yang meneliti hubungan antara karakteristik lesi dan efek umpan balik.

Durasi stroke bervariasi dari akut (kurang dari dua minggu) pada empat penelitian, subakut awal (2 minggu hingga 3 bulan) pada 12 penelitian, subakut akhir (3 hingga 6 bulan) pada 10 penelitian, dan kronis (lebih dari 6 bulan) pada 20 penelitian. Satu studi tidak menyebutkan durasi stroke, dan tidak ada studi yang menganalisis bagaimana kronisitas dapat berhubungan dengan hasil.

Mengenai gangguan kognitif, 12 penelitian mengecualikan peserta dengan fungsi kognitif di bawah ambang batas tertentu (MMSE atau MoCA), dan 13 penelitian mengecualikan peserta yang mengalami afasia. Sembilan penelitian mengecualikan peserta dengan pengabaian, dan hanya dua penelitian yang menyertakan fungsi kognitif sebagai bagian dari analisis. Cirstea dkk. menemukan bahwa gangguan kognitif yang lebih besar dikaitkan dengan pembelajaran motorik yang lebih buruk, terutama dalam tugas-tugas yang melibatkan umpan balik verbal. Quattrocchi dkk. mengontrol fungsi kognitif tetapi tidak melaporkan dampaknya terhadap hasil.

Efek dari Umpan Balik:

Hasil Klinis: Sembilan penelitian melaporkan efek yang signifikan dari umpan balik pada hasil klinis. Menurut model ICF, delapan penelitian menunjukkan efek pada fungsi dan struktur tubuh, tujuh pada aktivitas, dan tiga pada partisipasi. Gerakan yang dilakukan selama tugas rehabilitasi beragam, mulai dari menjangkau 3 dimensi hingga tugas fungsional yang lebih kompleks seperti menuangkan air atau menyisir rambut. Umpan balik biasanya menargetkan aspek gerakan tertentu, termasuk akurasi, kecepatan, rentang gerak, kinematika tungkai atas, kinematika batang tubuh, dan produksi gaya.

Namun, ukuran efeknya bervariasi, dengan hanya empat penelitian yang menunjukkan manfaat yang melebihi ambang batas yang ditetapkan untuk perbedaan minimal yang penting secara klinis. Kurangnya ukuran efek yang konsisten mungkin disebabkan oleh ukuran sampel yang kecil, heterogenitas intervensi, dan tidak adanya estimasi perbedaan minimal yang penting secara klinis untuk beberapa ukuran hasil.

Kinerja: Lima penelitian melaporkan bahwa umpan balik meningkatkan kinerja motorik, khususnya meningkatkan kecepatan, akurasi, dan kualitas gerakan selama melakukan tugas. Perbaikan ini langsung terjadi tetapi tidak selalu bertahan setelah umpan balik dihapus. Cruz dkk. menemukan bahwa umpan balik berdasarkan kecepatan gerakan dan amplitudo meningkatkan kedua faktor tersebut. Durham dkk. menemukan bahwa umpan balik yang mendorong fokus perhatian eksternal meningkatkan durasi, kecepatan, dan akselerasi gerakan. Rizzo dkk. menunjukkan bahwa umpan balik posisi tatapan mata meningkatkan akurasi dan waktu reaksi.

Pembelajaran Motorik: Empat penelitian mengeksplorasi efek umpan balik pada pembelajaran motorik, yang didefinisikan sebagai peningkatan kinerja tugas yang dinilai setelah latihan tanpa umpan balik. Tiga penelitian berfokus pada gerakan menjangkau 3D. Maulucci dan Eckhouse menemukan bahwa umpan balik pada deviasi lintasan meningkatkan kepatuhan pada jalur ideal dan mengurangi osilasi tangan. Cirstea dan Levin, bersama dengan Cirstea dkk., menunjukkan bahwa umpan balik pada ekstensi bahu dan siku meningkatkan rentang gerak sendi dan koordinasi, sementara umpan balik lokasi tangan meningkatkan presisi titik akhir. Subramanian dkk. menemukan bahwa umpan balik dalam realitas virtual yang mengandung permainan meningkatkan rentang gerak bahu, tetapi tidak dalam lingkungan fisik. Quattrocchi dkk. menemukan bahwa umpan balik yang terkait dengan imbalan uang dan hukuman dapat meningkatkan pembelajaran, dengan imbalan yang hanya mendukung retensi selama tugas mencapai 2D.

Pemilihan Tindakan: Lima penelitian mengeksplorasi efek umpan balik pada pemilihan tindakan, yang didefinisikan sebagai perubahan pola gerakan. Empat penelitian melaporkan bahwa umpan balik menyebabkan pengurangan langsung dan jangka pendek dalam gerakan kompensasi selama tugas-tugas menggapai yang sederhana. Sebagai contoh, Cai dkk. menemukan bahwa umpan balik audio-visual dalam realitas virtual mengurangi gerakan batang tubuh sebagai kompensasi. Demikian pula, Douglass-Kirk dkk. menggunakan umpan balik musik untuk berhenti setiap kali gerakan kompensasi terdeteksi, yang mengarah pada berkurangnya kompensasi. Penelitian lain menemukan bahwa umpan balik visual dan haptic mengurangi perpindahan batang tubuh. Secara keseluruhan, umpan balik secara konsisten mengurangi gerakan kompensasi sekitar 40-50%. Namun, satu studi oleh Fruchter dkk. tidak menemukan pengurangan, kemungkinan disebabkan oleh kompleksitas tugas dan kontrol manual dari umpan balik. Schwerz de Lucena dkk. menemukan bahwa umpan balik yang dapat dikenakan meningkatkan penggunaan tangan, tetapi tidak menunjukkan perbedaan dalam hasil klinis atau penggunaan tangan pada masa tindak lanjut.

Karakteristik Umpan Balik:

Modalitas: Enam belas penelitian menggunakan umpan balik pendengaran non-verbal, 18 penelitian menggunakan umpan balik visual non-verbal, 4 penelitian menggunakan umpan balik haptic, dan 4 penelitian menggunakan umpan balik verbal (baik oleh terapis atau sistem otomatis). Hanya satu studi yang membandingkan efek umpan balik dengan konten informasi serupa yang disampaikan melalui modalitas sensorik yang berbeda dan menemukan bahwa umpan balik visual dan haptik menyebabkan pengurangan yang sama dalam gerakan kompensasi.

Valence: Sembilan belas penelitian menyertakan umpan balik yang menunjukkan kinerja tugas yang tidak berhasil (valensi negatif), 14 penelitian menggunakan umpan balik yang menunjukkan kinerja tugas yang berhasil (valensi positif), dan 8 penelitian memberikan umpan balik kinerja dengan valensi netral, seperti skor poin tanpa membingkainya sebagai baik atau buruk. Satu studi secara langsung membandingkan umpan balik valensi positif dan negatif, dan menemukan bahwa meskipun keduanya meningkatkan perolehan pembelajaran motorik, hanya umpan balik positif yang meningkatkan retensi.

Waktu: Lima belas penelitian memberikan umpan balik berkelanjutan selama gerakan, sementara 15 penelitian lainnya memberikan umpan balik akhir pada akhir gerakan. Satu studi tidak menentukan waktu pemberian umpan balik. Hanya dua penelitian yang menyebutkan penundaan umpan balik terminal: Fruchter dkk. melaporkan penundaan 3-4 detik, dan Widmer dkk. memberlakukan penundaan 1 detik pada kondisi kontrol untuk mengurangi efektivitas umpan balik. Tidak ada penelitian yang secara khusus memvariasikan waktu umpan balik sambil mengendalikan karakteristik umpan balik lainnya.

Penjadwalan: Dua puluh dua penelitian memberikan umpan balik untuk setiap gerakan atau kemungkinan umpan balik dengan setiap gerakan. Tiga penelitian menggunakan umpan balik yang pudar, secara bertahap mengurangi frekuensi umpan balik dari waktu ke waktu. Dua penelitian memberikan umpan balik ringkasan yang terputus-putus tentang penggunaan ekstremitas atas selama kehidupan sehari-hari. Sebuah penelitian menggunakan algoritma pohon keputusan untuk menentukan kapan umpan balik disampaikan. Dua penelitian tidak menyebutkan frekuensi umpan balik. Tidak ada penelitian yang secara khusus memvariasikan penjadwalan umpan balik sambil mengendalikan faktor-faktor lain.

Elemen Motivasi: Dua penelitian mengaitkan imbalan uang dengan umpan balik kinerja, dan satu penelitian menggunakan hukuman uang. Sebelas penelitian menggabungkan penilaian dengan gamifikasi, sementara lima penelitian menggunakan realitas virtual atau augmented reality. Dua penelitian memberikan umpan balik melalui rangsangan musik, dan satu penelitian menggunakan perbandingan sosial dalam bentuk daftar skor tinggi. Empat penelitian membandingkan kondisi umpan balik dengan elemen motivasi yang berbeda, seperti insentif moneter, penilaian yang di-gamifikasi, dan rangsangan multisensorik yang kompleks. Studi ini menemukan bahwa menambahkan elemen motivasi dapat meningkatkan pembelajaran motorik dan pemulihan stroke. Penilaian permainan yang sederhana dan rangsangan realitas virtual meningkatkan jangkauan kinematika, sementara pengalaman gamifikasi yang lebih rumit yang dikombinasikan dengan imbalan uang menghasilkan keuntungan klinis yang jauh di atas perbedaan klinis minimum yang penting.

Pertanyaan dan Pemikiran

Studi yang diulas tidak memiliki kriteria yang konsisten untuk pemilihan partisipan, terutama terkait gangguan kognitif. Sebagian besar mengecualikan individu dengan gangguan kognitif, sehingga meninggalkan kesenjangan yang kritis dalam memahami bagaimana gangguan ini memengaruhi intervensi umpan balik. Mengingat keragaman karakteristik kognitif dan stroke (misalnya, iskemik vs hemoragik, lokasi lesi), penelitian di masa depan harus mengelompokkan partisipan berdasarkan faktor-faktor ini untuk meningkatkan kemampuan generalisasi dan mengeksplorasi apakah intervensi umpan balik perlu disesuaikan dengan profil tertentu.

Banyak penelitian yang hanya berfokus pada efek umpan balik jangka pendek, sering kali dalam satu sesi, mengabaikan evaluasi retensi dan transfer pembelajaran motorik ke konteks dunia nyata. Menilai kemanjuran jangka panjang, seperti kemampuan untuk melakukan tugas motorik secara mandiri dalam kehidupan sehari-hari, tetaplah penting. Penelitian di masa depan harus memprioritaskan pengujian retensi di luar pengaturan klinis untuk mendapatkan hasil yang lebih baik dan bertahan lama.

Meskipun umpan balik visual dan proprioseptif menjanjikan, efek jangka panjang dan kemampuannya untuk ditransfer ke tugas sehari-hari yang fungsional masih belum dieksplorasi. Peningkatan dalam kinerja spesifik tugas (misalnya, menggenggam atau menjangkau) tidak selalu berarti pemulihan fungsional yang lebih luas. Protokol rehabilitasi harus menekankan pada tugas-tugas yang selaras dengan tujuan kehidupan nyata pasien untuk memaksimalkan relevansi fungsional.

Umpan balik ekstrinsik meningkatkan kinerja motorik jangka pendek tetapi berisiko menimbulkan ketergantungan, sehingga menghambat pemulihan stroke jangka panjang. Strategi untuk mencegah ketergantungan berlebihan pada umpan balik diperlukan untuk mendorong kontrol motorik otonom. Kami dapat membuat hipotesis bahwa pendekatan bertahap yang mengintegrasikan umpan balik ekstrinsik dan intrinsik dapat meningkatkan otonomi sambil memberikan dukungan awal. Penelitian di masa depan harus meneliti bagaimana menyeimbangkan sistem ini untuk hasil rehabilitasi yang berkelanjutan.

Bicaralah Kutu Buku kepada Saya

Kemampuan generalisasi temuan dibatasi oleh kriteria partisipan yang tidak konsisten. Banyak penelitian yang mengecualikan individu dengan gangguan kognitif atau gagal memperhitungkan tingkat keparahan stroke, lokasi lesi, atau jenisnya (iskemik vs hemoragik). Kekeliruan ini membatasi pemahaman tentang bagaimana faktor-faktor ini memengaruhi efektivitas umpan balik. Hanya dua penelitian yang memasukkan langkah-langkah kognitif, menyoroti kesenjangan yang signifikan dalam menangani bagaimana defisit kognitif berinteraksi dengan mekanisme umpan balik.

Penelitian-penelitian tersebut menggunakan pendekatan statistik yang bervariasi (misalnya, ANOVA tindakan berulang, uji-t, model regresi), tetapi ukuran sampel yang kecil sering kali mengorbankan kekuatan statistik. Ketika penelitian kurang kuat, ada kemungkinan lebih besar terjadinya kesalahan tipe II, yang terjadi ketika sebuah penelitian gagal mendeteksi efek yang nyata meskipun efek tersebut sudah ada. Sebagai contoh, intervensi yang benar-benar meningkatkan pembelajaran motorik mungkin tampak tidak efektif hanya karena ukuran sampel terlalu kecil untuk mengungkapkan perbedaan yang signifikan secara statistik. Selain itu, banyak analisis yang tidak cukup memperhitungkan moderator seperti fungsi motorik dasar atau kapasitas kognitif, yang sangat penting untuk memahami efektivitas umpan balik. Ukuran efek sangat bervariasi di seluruh penelitian, kemungkinan mencerminkan keragaman metodologis daripada bukti yang konsisten tentang kemanjuran umpan balik.

Pesan untuk dibawa pulang

Umpan balik ekstrinsik, yang disampaikan melalui berbagai modalitas (visual, pendengaran, haptic), menunjukkan harapan dalam meningkatkan kinerja motorik dan mengurangi gerakan kompensasi dalam rehabilitasi stroke. Hal ini dapat segera meningkatkan kinerja tugas, seperti kecepatan, akurasi, dan rentang gerak sendi. Namun, dampak jangka panjang pada pembelajaran motorik dan pemulihan fungsional di luar pengaturan klinis masih belum jelas. Umpan balik dapat membantu mendorong penggunaan anggota tubuh yang tepat, tetapi ketergantungan yang berlebihan dapat menghambat perkembangan kontrol motorik otonom. Memasukkan elemen motivasi, seperti gamifikasi dan penghargaan, tampaknya dapat meningkatkan pembelajaran motorik, namun mekanisme yang mendasarinya masih kurang dipahami. Dokter harus memilih aktivitas terapeutik yang selaras dengan tujuan fungsional pasien untuk meningkatkan kemampuan transfer keterampilan dan mengoptimalkan efektivitas umpan balik ekstrinsik. Penelitian di masa depan harus fokus pada intervensi yang dipersonalisasi, mempertimbangkan gangguan kognitif, dan mengevaluasi keberlanjutan jangka panjang dari intervensi umpan balik untuk memaksimalkan hasil pemulihan stroke.

Referensi

Palidis, DJ, Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, LK (2024). Penggunaan Umpan Balik Kinerja Ekstrinsik dan Penghargaan untuk Meningkatkan Perilaku Motorik Tungkai Atas dan Pemulihan Pasca-Stroke: Tinjauan Ruang Lingkup. Neurorehabilitasi Dan Perbaikan Saraf. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

Pelajari lebih lanjut

Meningkatkan Fungsi Motorik Tangan Pasca Stroke