Pendahuluan

Robekan tendon rotator cuff yang besar hingga masif memberikan beban yang besar pada sistem perawatan kesehatan, karena terdapat kesalahpahaman di tingkat perawatan primer bahwa mri (MRI) diperlukan untuk menentukan jalur perawatan mana yang harus diikuti. Hal ini meningkatkan waktu tunggu pasien dan membebani pengaturan perawatan sekunder dan tersier dengan orang-orang yang seharusnya dapat ditangani di perawatan primer. Sementara itu, karena waktu tunggu ini menyebabkan penundaan perawatan, maka risiko kronis pun meningkat. Karena robekan manset rotator yang besar hingga masif terutama memengaruhi populasi lansia, keterbatasan fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-hari yang didapat dapat menyebabkan morbiditas dan disabilitas yang substansial. 

Seperti yang diketahui bahwa pencitraan memiliki korelasi yang buruk dengan gejala bahu, ketergantungan yang berlebihan pada MRI mendorong intervensi bedah, yang tidak secara signifikan mengungguli intervensi latihan saja pada semua pasien yang terkena. Namun demikian, beberapa pasien perlu diperiksa oleh ahli bedah. Karena masih banyak ketidakpastian diagnostik, yang menyebabkan perawatan yang tidak optimal, lebih banyak informasi harus muncul. Oleh karena itu, penelitian saat ini dimulai dari awal untuk merancang jalur perawatan, mengumpulkan informasi dan pengalaman dari ahli klinis, pasien, dan peneliti, untuk mencapai perawatan yang lebih efektif dan efisien. Hal ini menghasilkan algoritme perawatan robekan manset rotator yang menginformasikan dan membantu memandu perawatan.

Metode

Penelitian ini menggunakan Experience-Based Co-Design (EBCD), yang merupakan metodologi partisipatif dengan metode campuran yang melibatkan pasien dengan robekan manset rotator yang masif hingga besar dan ahli klinis sebagai mitra yang setara. Robekan manset rotator ini didefinisikan sebagai robekan yang melibatkan ≥2 tendon dan berukuran >3 cm. Tahap 1-4 diselesaikan dalam waktu 18 bulan.

Tahap 1: Menyiapkan untuk Sukses

Sebuah komite pengarah dibentuk, termasuk fisioterapis, ahli bedah ortopedi, dokter, dan peneliti. Temuan dari meta-analisis yang membandingkan oprasi versus latihan untuk robekan tendon rotator cuff yang besar hingga masif, tinjauan pedoman klinis, dan studi kualitatif sebelumnya digunakan untuk menyusun kerangka kerja awal. Pekerjaan dasar ini memberikan struktur dan arahan yang diperlukan untuk mulai membangun kerangka kerja awal untuk algoritme perawatkan.

Tahap 2 - Kumpulkan Pengalaman

Para peneliti membuat "kerangka kerja kerangka" awal menggunakan:

• Kelompok fokus pasien
• Wawancara semi-terstruktur ahli klinis
• Pemetaan bukti pedoman nyeri / rasa sakit MSK praktik terbaik

Para peneliti menciptakan "kerangka kerja" yang diinformasikan oleh beberapa penelitian sebelumnya, termasuk penelitian kualitatif yang berfokus pada pasien dan wawancara ahli klinis yang memeriksa pemberian perawatan bahu. Mereka juga memasukkan wawasan dari pekerjaan pemetaan konsep tentang kepatuhan dan memeriksa rekomendasi pedoman klinis untuk mengatasi nyeri muskuloskeletal. Tahap ini melibatkan pengumpulan dan sintesis pengalaman langsung dan perspektif profesional yang akan membentuk draf pertama dari jalur tersebut.

Tahap 3 - Memahami Pengalaman

Para peneliti mengundang sampel purposif pasien dengan robekan manset rotator yang besar hingga masif dan para ahli klinis yang sebelumnya berpartisipasi dalam wawancara untuk menghadiri dua lokakarya terpisah. 

Lokakarya 1 - Pasien (n=8)

Lokakarya pertama diadakan secara tatap muka dengan pasien dan mempresentasikan kerangka kerja awal. Pasien diminta untuk mengidentifikasi apa yang telah membantu atau menghambat perawatan mereka pada titik-titik penting di sepanjang jalur perawatan. Pasien mendiskusikan pengalaman mereka dalam hal penilaian, pencitraan, proses rujukan, dan komunikasi. Mereka juga menyumbangkan ide mengenai bagaimana algoritme harus terlihat, terasa, dan berfungsi, dan mereka menggambarkan perilaku dan pendekatan yang harus dihindari oleh para profesional kesehatan. Umpan balik mereka dikonsolidasikan untuk memastikan bahwa pengalaman mereka diintegrasikan secara bermakna. Yang paling penting, mereka menunjukkan apa yang paling mereka butuhkan dalam komunikasi, edukasi, rujukan, dan pengambilan keputusan.

Lokakarya 2 – Ahli Klinis (n=8)

Lokakarya kedua mempertemukan para dokter (ahli bedah, dokter, dan fisioterapis) yang meninjau kerangka kerja yang sama. Mereka mengevaluasi kekuatan dan kelemahan layanan mereka saat ini, mengidentifikasi kesenjangan dalam pengetahuan atau alur kerja, menyarankan perbaikan pada struktur dan isi jalur, dan menyempurnakan tujuan dan prinsip-prinsip utama. 

Ahli bedah, dokter, dan fisioterapis bersama-sama:

• Mengidentifikasi apa yang berhasil dalam praktik saat ini
• Kesenjangan yang disoroti dalam kesesuaian, triase, dan konsistensi
• Menyempurnakan struktur dan poin-poin keputusan penting
• Meminta kejelasan tentang kapan Mri diperlukan atau tidak diperlukan 

Informasi dari kedua lokakarya digabungkan dan diintegrasikan ke dalam versi yang hampir final.

Tahap 4 - Tingkatkan Pengalaman

Lokakarya ketiga menggabungkan pasien dan ahli klinis untuk menyelesaikan algoritme perawatan. Tiga pasien baru ditambahkan untuk memastikan kejenuhan informasi. Kelompok:

• Memberikan suara pada tata letak akhir dan kegunaan
• Penekanan yang disesuaikan pada titik waktu tertentu
• Menambahkan materi tambahan (video yang ditautkan dengan QR, daftar periksa)

Hasil

Dalam dua lokakarya pertama, lima komponen intervensi diidentifikasi sangat penting untuk menilai dan mengobati robekan manset rotator yang masif hingga besar ini. Dari diskusi mereka, para peneliti menyaring lima "komponen intervensi" utama. Ini pada dasarnya adalah lima area besar yang harus ditangani dalam jalur perawatan yang efektif.

Kelima komponen ini (ditunjukkan pada Tabel 3 penelitian) mencakup hal-hal seperti:

• Bagaimana penilaian klinis pertama harus dilakukan
• Bagaimana informasi dan edukasi harus disampaikan
• Bagaimana rujukan harus ditangani
• Apa saja yang harus dimasukkan dalam intervensi (perawatan)
• Bagaimana jalur perawatan harus disusun dan dikomunikasikan

Tiga "pendorong" diidentifikasi sebagai pengaruh penting penting pada kelima komponen ini. "Penggerak" berarti kekuatan atau tema yang mendasari yang membentuk segala sesuatu yang lain.

Pendorong ini adalah:

1. Percaya Diri: Pasien perlu merasa yakin dengan rencana tersebut, dan ahli klinis perlu percaya diri dalam pengambilan keputusan.
2. Pendidikan: Semua orang setuju bahwa informasi yang jelas, kredibel, dan konsisten diperlukan untuk meningkatkan pemahaman dan ekspektasi. Kebutuhan akan sumber daya "satu atap" diungkapkan baik oleh ahli klinis maupun pasien
3. Rencana: Setiap pasien membutuhkan rencana individual yang dikomunikasikan dengan baik menggunakan pengambilan keputusan bersama.

Ketiga pendorong ini bertindak sebagai pilar dasar yang mendukung lima komponen intervensi dan memandu prioritas dan hasil yang diidentifikasi oleh kelompok.

Dengan demikian, kelima lima komponen menjelaskan apa yang perlu dilakukan dalam jalur perawatan yang baik. Ketiga tiga pendorong menjelaskan apa yang harus ada agar komponen-komponen tersebut dapat bekerja secara efektif. Informasi ini digunakan untuk membuat 10 poin tindakan klinis untuk mendukung penilaian dan manajemen bedah dan non-bedah.

Poin Tindakan Klinis Utama

Baik kelompok ahli klinis maupun pasien menyoroti perlunya:

• Pesan yang konsisten ("ahli klinis harus berbicara dengan satu suara")
• Penilaian poin pertama yang sederhana dan hemat waktu
• Edukasi yang jelas yang menetapkan ekspektasi yang realistis
• Uji coba manajemen non-bedah selama minimal 12 minggu untuk pasien yang memenuhi syarat
• Kriteria triase yang lebih baik untuk rujukan dan pencitraan
• Pengambilan keputusan bersama dan perencanaan individual
• Opsi latihan sederhana yang terkait dengan respons nyeri / rasa sakit
• 'Rencana B' untuk semua pasien, bedah atau non-bedah
• Daftar periksa untuk ahli klinis yang perlu ditindaklanjuti
• Dua jalur yang terpisah namun saling terhubung (bedah & non-bedah)

Jalur Manset CALMeR

Terakhir, hasil akhir telah dibuat. Singkatan CALMeR Cuff adalah singkatan dari Pendekatan Komprehensif untuk Robekan Manset Rotator Besar hingga Masif.

Algoritme perawatan robekan manset rotator mencakup algoritme pemeriksaan klinis, yang terdiri dari 4 langkah:

1. Pemilihan pasien dan tanda bahaya: Gunakan pertanyaan-pertanyaan kunci untuk menyingkirkan ketidakstabilan, bahu kaku, atau presentasi yang mengkhawatirkan (tanda bahaya), menurut British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Komponen-komponen ujian klinis yang penting
   • Usia, riwayat, tuntutan fungsional, dan onset
   • ROM aktif dalam 3 bidang: fleksi, abduksi, tangan di belakang punggung/ekstensi
   • Dokumentasi harapan untuk perawatan
3. Pembagian jalur-BEDAH vs Non-BEDAH
   • MRI adalah tidak direkomendasikan pada jalur non-bedah
   • MRI diperuntukkan bagi pertimbangan ahli bedah ketika merencanakan oprasi
   • Gunakan mekanisme (traumatis vs membandel / presisten/non-traumatis) untuk memandu urgensi
4. Rekomendasi manajemen non-bedah
   • Setidaknya Setidaknya 12 minggu latihan di rumah atau diawasi
   • Analgesik sesuai kebutuhan
   • Latihan dasar yang diprakarsai oleh dokter jika ada waktu tunggu
   • Rujukan fisioterapi untuk perkembangan terstruktur

Latihan dijelaskan melalui kode QR dan mencakup dua pergerakan berbasis rotasi lembut yang dipilih untuk provokasi rendah dan keamanan tinggi.

Para pasien bertanya: 

• Untuk didengarkan
• Untuk menerima penjelasan yang sederhana dan jelas
• Untuk mengetahui apa yang diharapkan
• Memiliki Percaya Diri terhadap rencana tersebut
• Untuk menghindari pesan yang tercampur
• Untuk memahami pilihan dan jadwal non-bedah

Kotak Panggilan untuk Bertindak Praktisi Kesehatan berisi pengingat tentang:

• Menyampaikan pesan yang konsisten
• Memberikan latihan dan pendidikan dini
• Menggunakan pencitraan dengan bijaksana
• Dokumentasi yang jelas untuk rujukan

Memperbarui harapan pasien lebih awal

Pertanyaan dan pemikiran

Algoritma perawatan robekan manset rotator, seperti yang diusulkan di sini, hanya menawarkan dua latihan. Meskipun pasien dan ahli klinis menyetujui jalur perawatan individual, usulan dua latihan bukanlah pendekatan yang ditargetkan untuk setiap individu. Meskipun kerangka kerja ini dirancang untuk memberikan titik awal untuk penilaian dan langkah selanjutnya, efektivitasnya belum divaliditas dan dapat berubah di masa depan. Tidaklah tidak adil untuk berpikir bahwa rencana pembebanan yang lebih luas dan progresif dapat memberikan hasil yang lebih baik daripada 2 latihan, tetapi jalur perawatan harus dimulai dari suatu tempat. 

Mengikuti desain jalur perawatan yang "ideal", langkah logis selanjutnya adalah menerapkan algoritme perawatan robekan manset rotator ini dalam pengaturan perawatan di kehidupan nyata. Kemudian, ketika jalur ini diimplementasikan, efisiensi dan efektivitasnya harus divalidasi. Jadi, ketika jalur ini dapat membantu mengatur perawatan, ini bukanlah algoritma perawatan "terbaik" yang telah terbukti (belum).

Salah satu aspek kuncinya adalah perlunya konsistensi di seluruh penyedia layanan. Namun, bisakah fisioterapis, dokter umum, dan ahli bedah benar-benar "berbicara dengan satu suara" di seluruh sistem kesehatan yang berbeda? Ini adalah langkah penting yang meningkatkan percaya diri pasien dan kemungkinan besar juga akan memengaruhi kepatuhan pasien. Jika semua orang memiliki pemahaman yang sama dan menyampaikan pesan yang konsisten, tidak diragukan lagi bahwa pasien akan lebih yakin bahwa mereka berada di tangan yang tepat.

Panduan ini secara eksplisit menyatakan bahwa Mri rutin tidak diperlukan untuk manajemen non-bedah. Uji coba fisioterapi selama 3 bulan, bahkan tanpa melakukan mri bahu, dapat menghasilkan perbedaan yang berarti pada banyak orang. Akankah dokter umum mematuhi panduan untuk tidak merujuk untuk MRI, terlepas dari ekspektasi pasien dan norma-norma praktik sebelumnya? 

Bicara kutu buku padaku

Studi oleh Fahy dkk. menggunakan metodologi Experience-Based Co-Design (EBCD), yang semakin dihargai dalam penelitian peningkatan perawatan kesehatan karena menggabungkan bukti empiris dengan pengalaman pengguna di dunia nyata. Tidak seperti pengembangan jalur top-down tradisional, EBCD memberikan bobot yang sama pada wawasan pasien dan ahli klinis. Pendekatan ini sangat menarik dalam konteks nyeri / rasa sakit bahu, di mana ambiguitas diagnostik, pengambilan keputusan yang bervariasi, dan perawatan yang tidak konsisten telah dilaporkan. Dengan melibatkan kedua kelompok pemangku kepentingan dalam berbagai tahap berulang, para peneliti menciptakan jalur yang dibentuk tidak hanya oleh literatur, tetapi juga oleh pengalaman langsung dari mereka yang menerima dan memberikan perawatan. Hal ini merupakan kekuatan metodologis, karena meningkatkan validitas ekologis dan meningkatkan kemungkinan penerapan klinis. Namun, efektivitasnya belum diteliti hingga saat ini. Karena tujuan akhir dari algoritme perawatan robekan manset rotator ini adalah untuk meningkatkan efisiensi dan kualitas perawatan, studi berbasis implementasi yang mengevaluasi penerapannya di dunia nyata dan kemampuannya untuk mengubah hasil pasien harus diselidiki lebih lanjut. 

Dari sudut pandang analisis, penelitian ini sepenuhnya mengandalkan data kualitatif. Rekaman audio dari lokakarya ditranskrip dan dilakukan analisis konten, sebuah pendekatan yang memungkinkan para peneliti untuk mendeteksi pola-pola dalam berbagai bentuk masukan (diskusi, pemungutan suara, umpan balik, dan pengamatan perilaku). Proses desain bersama menggunakan sintesis berulang pada setiap tahap, yang berarti wawasan awal menginformasikan struktur dan diskusi lokakarya berikutnya. 

Yang terpenting, penelitian ini mengikuti standar SQUIRE 2.0 untuk pelaporan peningkatan kualitas, yang memperkuat transparansi dan ketelitian metodologis meskipun tidak ada statistik kuantitatif. Dalam desain perawatan kesehatan kualitatif, perancah metodologis seperti itu sangat penting, karena menjaga agar tidak ada interpretasi selektif dan memastikan bahwa setiap elemen tematik yang termasuk dalam jalur akhir didukung oleh berbagai sumber data.

Metode EBCD juga menciptakan interaksi antara pengetahuan yang digerakkan oleh teori dan pengetahuan yang digerakkan oleh pengalaman. Bukti dari tinjauan sistematis dan meta-analisis yang mendasari proyek ini memandu isi kerangka kerja, memastikan bahwa rekomendasi bedah dan non-bedah berakar pada penelitian terbaik yang tersedia. Sementara itu, pasien memberikan wawasan tentang aspek emosional, perilaku, dan praktis dari perjalanan perawatan mereka, yang merupakan elemen yang sering kali tidak dapat ditangkap oleh uji coba tradisional. Sebagai contoh, penekanan pada pesan yang konsisten, ekspektasi yang jelas, dan materi edukasi yang kredibel muncul secara langsung dari narasi pasien, yang menunjukkan bagaimana metodologi kualitatif memperkaya jalur klinis dengan memasukkan aspek-aspek perawatan yang sangat memengaruhi kepatuhan dan hasil.

Terlepas dari kekuatannya, penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan metodologis. Lokakarya ini merekrut individu yang mungkin lebih termotivasi, terlibat, atau melek kesehatan daripada populasi pasien pada umumnya, sehingga menimbulkan risiko bias seleksi. Hal ini dapat menghasilkan jalur yang mencerminkan kebutuhan pasien yang lebih proaktif sekaligus kurang mewakili mereka yang kurang percaya diri dalam menavigasi sistem perawatan kesehatan. Selain itu, meskipun tim peneliti secara sadar berusaha untuk meratakan dinamika hirarkis dengan terlebih dahulu melihat pasien dan ahli klinis secara terpisah dan mempertemukan mereka pada langkah ke-4 saja, potensi pengaruh otoritas ahli klinis dalam lokakarya persendian tetap menjadi tantangan yang diakui dalam penelitian desain bersama. Keterbatasan lainnya adalah konteks satu negara; struktur sistem kesehatan, perilaku rujukan, dan batas-batas profesional berbeda secara internasional, sehingga jalur ini mungkin memerlukan adaptasi sebelum diterapkan di tempat lain. Terakhir - dan mungkin yang paling penting - jalur CALMeR Cuff belum menjalani pengujian kelayakan atau implementasi. Meskipun desainnya secara metodologis baik dan sangat berlandaskan pada pengalaman pemangku kepentingan, efektivitasnya di dunia nyata masih belum teruji.

Pesan untuk dibawa pulang

Penelitian ini menciptakan algoritme perawatan robekan manset rotator yang dirancang bersama, khususnya untuk robekan manset rotator yang besar hingga masif, yang menggabungkan bukti dengan pengalaman pasien. Bagi sebagian besar pasien, perawatan non-bedah harus segera dimulai, termasuk latihan dan edukasi sederhana. Jalur ini menyatakan bahwa MRI dan oprasi tidak secara otomatis diperlukan. Selain itu, jalur ini bertujuan untuk memastikan semua orang (dokter umum, fisioterapis, dan ahli bedah) memberikan pesan yang konsisten, pekerjaan yang terkoordinasi, dan perawatan yang membangun kepercayaan diri. Algoritme ini belum diuji di klinik dunia nyata. Sampai studi kelayakan dan efektivitas dilakukan, dampak praktisnya masih belum pasti.

Referensi

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Desain Bersama Algoritma Perawatan untuk Orang dengan Robekan Tendon Manset Rotator Besar hingga Masif: The Manset CALMeR Jalur. J Orthop Olahraga Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.