Pendahuluan

Beberapa minggu yang lalu, kami mengulas sebuah penelitian oleh Longo dkk. mengenai efektivitas manajemen konservatif atau bedah untuk robekan manset rotator. Perbaikan tendon manset rotator yang robek sering kali dianjurkan untuk mengembalikan integritas tendon yang normal dan untuk mencapai fungsionalitas bahu sepenuhnya. Namun, tergantung pada sumber daya, tingkat retensi manset rotator mungkin tinggi, berkisar antara 11%-94%. Dengan demikian, tidak jelas apakah penjahitan manset rotator berkontribusi terhadap pemulihan fungsional mengingat tingginya angka retear ini. Penelitian ini melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis untuk menentukan insiden tingkat retakan manset rotator setelah perawatan bedah pada titik waktu yang berbeda dan untuk mengidentifikasi faktor utama yang memengaruhi penyembuhan manset rotator pasca operasi.

Metode

Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, hanya studi klinis level 1 dan 2 yang disertakan. Studi individual mendaftarkan pasien dengan robekan manset rotator dengan ketebalan penuh yang menjalani perbaikan bedah. Protokol rehabilitasi pasca operasi mengenai periode imobilisasi, rentang gerak pasif dan aktif, serta latihan penguatan harus dilaporkan. Tingkat retakan manset rotator, yang dikonfirmasi oleh pencitraan diagnostik pasca operasi, harus didokumentasikan sebagai ukuran hasil. Hanya tipe 4 dan 5 dari klasifikasi Sugaya yang dianggap sebagai robekan manset rotator dengan ketebalan penuh.

Subkelompok yang berbeda dibuat untuk mengatasi masalah heterogenitas dan tingkat retensi manset rotator dihitung sebagai jumlah pasien dengan tendon yang tidak sembuh setelah pembedahan terhadap jumlah total pasien yang menjalani pembedahan manset rotator. Rasio peluang yang dilaporkan menunjukkan probabilitas terjadinya retakan manset rotator setelah pembedahan terhadap probabilitas tidak terjadinya retakan.

Hasil

Secara keseluruhan, 59 studi memenuhi kriteria inklusi dan dari jumlah tersebut, 31 studi dimasukkan ke dalam sintesis kuantitatif karena berkualitas tinggi. Tindak lanjut pencitraan diagnostik berkisar antara 1 bulan hingga 60 bulan dan mengungkapkan bahwa persentase tingkat retear manset rotator adalah 15% pada 3 bulan, 21% pada 3-6 bulan, 16% pada 6-12 bulan, 21% pada 12-24 bulan, dan 16% pada masa tindak lanjut yang lebih lama dari 2 tahun.

Tingkat retakan manset rotator dan faktor risiko yang berhubungan dengan pasien

Tingkat retear manset rotator lebih tinggi ketika pasien berusia lebih dari 60 tahun. Di bawah 60 tahun 14,4% menunjukkan retears sementara 24,3% pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun. (ATAU = 1,8 (1,5-2,3)).

Pasien yang menjalani pembedahan untuk robekan manset rotator berukuran kecil hingga sedang memiliki risiko retear yang lebih kecil daripada pasien dengan robekan besar hingga masif. Pada kelompok robekan kecil hingga sedang, terlihat 12,5% berbanding 37% pada kelompok robekan besar hingga masif. Namun, hal ini menghasilkan rasio odds yang relatif kecil namun signifikan, yaitu 0,3 (0,2-0,5).

Pada kasus-kasus dengan infiltrasi lemak, tidak ada perbedaan dalam tingkat retensi manset rotator dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami infiltrasi lemak. (ATAU = 0,9 (0,4-1,9)). 

Tingkat retakan manset rotator dan protokol rehabilitasi pasca operasi 

Tingkat retensi manset rotator antara mereka yang mengenakan sling hingga 6 minggu dibandingkan dengan mereka yang tidak bergerak dalam sling selama lebih dari 6 minggu tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. ATAU = 1,4 (0,1-1,2)).

Sama halnya ketika melihat inisiasi latihan ROM pasif, tidak ada perbedaan dalam retakan yang terlihat antara mereka yang melakukan ROM pasif awal (dalam 7 hari pasca operasi) dibandingkan mereka yang melakukan latihan ROM pasif yang tertunda (>7 hari) (OR = 0,8 (0,7-1,1)). 

Dengan melihat ROM berbantuan aktif, ditemukan bahwa pasien yang memulai ROM berbantuan aktif sebelum 5 minggu memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami retarasi manset rotator dibandingkan dengan pasien yang menunda ROM berbantuan aktif. (ATAU = 0,5 (0,4-0,7)). 

Dengan memeriksa latihan rentang gerak aktif penuh sebelum dan sesudah 8 minggu, ditemukan bahwa penundaan inisiasi di atas 8 minggu dikaitkan dengan peningkatan risiko retarasi (OR=2 (1,3-3,2)). 

Inisiasi latihan penguatan sebelum dan sesudah 12 minggu tidak terkait dengan perbedaan tingkat retensi manset rotator. (ATAU = 1,1 (0,8-1,5)). 

Tingkat retakan manset rotator dan teknik pembedahan

Tidak ada perbedaan dalam retensi yang ditemukan antara mereka yang menjalani bedah artroskopi versus bedah terbuka/mini-buka (OR = 1,0 (0,7-1,7)). 

Hal yang sama juga terjadi ketika perbaikan satu baris dibandingkan dengan perbaikan dua baris (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Perbaikan satu baris dibandingkan dengan perbaikan jembatan jahitan/transosseous dibandingkan dan menunjukkan bahwa perbaikan yang terakhir berhubungan dengan tingkat retensi yang lebih tinggi (OR = 0,6 (0,4-0,8)). Demikian pula, teknik ini juga dikaitkan dengan peningkatan angka retear manset rotator jika dibandingkan dengan perbaikan baris ganda (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

Injeksi plasma kaya trombosit (PRP) dikaitkan dengan tingkat retensi yang lebih rendah dibandingkan ketika PRP tidak disuntikkan (OR = 0,6 (0,4-0,9)). Penambahan tendon juga berhubungan dengan tingkat retear yang lebih rendah (OR = 0,2 (0,1-0,4)). 

Pertanyaan dan pemikiran

Tinjauan sistematis ini menyoroti faktor-faktor risiko retakan manset rotator cuff. Faktor-faktor yang berhubungan dengan pasien, faktor yang berhubungan dengan rehabilitasi, dan prosedur pembedahan diperiksa, dan informasi ini dapat digunakan untuk menentukan risiko pasien secara individual. Pengelompokan faktor risiko didasarkan pada protokol rehabilitasi dari kelompok bahu Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (Kelompok Bahu MOON). 

Pengecualian artikel berkualitas sedang dan rendah dapat dipertanyakan, tetapi mengarah pada kesimpulan yang didasarkan pada penelitian berkualitas tinggi. Dengan mengecualikan artikel-artikel tersebut dari meta-analisis, faktor risiko retraksi manset rotator yang ditentukan di sini didasarkan pada kualitas yang tinggi dan bukti-bukti tersebut tidak boleh diturunkan. Strategi lain dapat dilakukan dengan menyertakan penelitian-penelitian tersebut, namun risiko ketidakakuratan, heterogenitas, dan bias publikasi akan menyebabkan bukti-bukti tersebut diturunkan kualitasnya, sehingga kesimpulan yang diambil berdasarkan bukti yang cacat, dan lebih jauh lagi, tidak akan memberikan jawaban yang jelas terhadap pertanyaan penelitian.

Bicara kutu buku padaku

Tinjauan sistematis dilakukan dengan baik, sesuai dengan pedoman PRISMA dan dengan pencarian bukti yang menyeluruh. Meskipun demikian, hanya artikel berbahasa Inggris yang disertakan, yang dapat menimbulkan bias bahasa ke dalam kesimpulan. 

Dimasukkannya hanya studi level 1 dan 2 dan dimasukkannya robekan manset rotator dengan ketebalan penuh ke dalam tinjauan ini meningkatkan homogenitas ke dalam temuan. Protokol rehabilitasi MOON Group dikonsultasikan untuk membuat stratifikasi analisis, jadi rehabilitasi konservatif didasarkan pada kerangka waktu yang ada dan realistis.

Bawa pulang pesan

Usia, ukuran robekan manset rotator, memulai ROM aktif berbantuan awal (dalam 5 minggu setelah operasi), menunda ROM aktif penuh (lebih dari 8 minggu) dikaitkan dengan peningkatan tingkat retakan manset rotator. Infiltrasi lemak, periode imobilisasi, inisiasi awal ROM pasif (dalam waktu 1 minggu setelah operasi), inisiasi latihan penguatan sebelum atau setelah 12 minggu adalah tidak terkait dengan peningkatan insiden retensi manset rotator

Meskipun kita sebagai fisioterapis tidak memiliki suara dalam memilih teknik pembedahan, kita harus mengetahui teknik perbaikan apa yang telah digunakan ketika kita memulai rehabilitasi pada pasien yang menjalani perbaikan manset rotator. Meta-analisis ini menemukan peningkatan angka retensi manset rotator setelah perbaikan jembatan jahitan/transosseous dan risiko yang lebih rendah setelah penggunaan PRP dan augmentasi tendon. Tidak ada perbedaan dalam risiko retakan antara artroskopi dan operasi terbuka (mini) dan antara perbaikan satu baris versus dua baris yang terlihat. 

Referensi

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Tingkat retakan setelah operasi rotator cuff: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Gangguan Muskuloskeletal BMC. 2021 Agustus 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/