Pendahuluan

Sindrom nyeri regional kompleks, disingkat CRPS, adalah kondisi yang menyakitkan, kronis, dan melemahkan, di mana sistem saraf otonom dan jalur peradangan saraf mengalami aktivasi yang berlebihan. Umumnya timbul setelah oprasi atau setelah mengalami peristiwa traumatis seperti patah tulang pergelangan tangan. CRPS dapat diklasifikasikan lagi menjadi dua jenis: CRPS-1 dan CRPS-2, di mana CRPS-2 menunjukkan tanda-tanda lesi saraf (diskrit). Pada kedua kasus tersebut, tanda dan gejalanya tidak sebanding dengan cedera yang mendasari atau kejadian yang memicu. 

Banyak intervensi rehabilitasi untuk CRPS telah diusulkan, tetapi efektivitasnya masih belum jelas, karena tinjauan sistematis yang ada berfokus terlalu sempit pada modalitas tertentu atau belum memberikan penilaian kritis yang mendalam dan sintesis kuantitatif dari uji coba terkontrol acak yang berfokus pada rehabilitasi (RCT). Menyadari kebutuhan ini, Shafiee et al. Shafiee et al. (2023) melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis ini untuk mengkonsolidasikan dan mengevaluasi bukti terkini tentang intervensi rehabilitasi untuk CRPS, menawarkan sumber daya yang penting bagi Ahli Klinis.

Metode

Untuk melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis ini, para peneliti melakukan pencarian literatur secara menyeluruh di berbagai database, termasuk Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro, dan PsycINFO, dari awal hingga November 2021. 

Dua pengulas independen melakukan skrining judul dan abstrak untuk mengidentifikasi naskah yang berpotensi relevan. Selanjutnya, naskah lengkap dari penelitian-penelitian ini ditinjau berdasarkan kriteria kelayakan yang memiliki spesifisitas. Ketidaksepakatan antara pengulas diselesaikan melalui diskusi dengan penulis ketiga.

Penelitian memenuhi syarat untuk dimasukkan jika memenuhi syarat sebagai berikut uji coba terkontrol secara acak (RCT), termasuk orang dewasa (18 tahun atau lebih) yang didiagnosis dengan CRPS-1 atau CRPS-2 atau Sindrom Bahu-Tangan (SHS), yang diakibatkan oleh TRAUMA atau kondisi neurologis seperti stroke. Intervensi dalam RCT dapat berupa intervensi non-invasif apa pun, tetapi harus dilakukan oleh seorang ahli rehabilitasi (ahli terapi okupasi, fisioterapis, atau psikolog). Artikel harus mengukur tingkat keparahan nyeri / rasa sakit dan/atau hasil fungsi/disabilitas, dengan menggunakan pengukuran hasil yang dilaporkan oleh pasien yang diakui dan diterima.

Studi tentang intervensi farmakologis dan bedah, studi tentang CRPS pada anak-anak, dan uji klinis non-acak atau abstrak konferensi tidak disertakan.

Dua peneliti independen mengambil data dengan menggunakan formulir standar. Ini termasuk rincian seperti penulis, tahun, jenis CRPS, jumlah peserta, usia rata-rata, kelompok intervensi dan pembanding, karakteristik intervensi (misalnya, durasi, frekuensi), hasil studi, dan kesimpulan utama. Perbedaan diselesaikan melalui konsultasi dengan penulis ketiga.

Sintesis kualitatif digunakan untuk meringkas temuan (misalnya, usia rata-rata, jenis kelamin, jumlah peserta, rincian intervensi, dan RoB secara keseluruhan). Untuk meta-analisis, standardized mean differences (SMD) berdasarkan Hedges' g dihitung sebagai ukuran ukuran efek ketika data numerik yang cukup tersedia. Ukuran efek ini digabungkan, dan heterogenitas di seluruh RCT dilaporkan dengan menggunakan nilai I-kuadrat (0-25% rendah, 26-50% sedang, > 50% tinggi). Model efek acak digunakan untuk heterogenitas yang tinggi. Patokan g Hedges digunakan untuk menginterpretasikan besarnya ukuran efek sebagai sepele (<0,2), kecil (0,2), sedang (0,5), dan besar (>0,8). Analisis subkelompok berdasarkan jenis kelamin direncanakan jika tersedia data yang memadai.

Hasil

Sebanyak 33 penelitian dimasukkan dalam tinjauan sistematis, yang diterbitkan antara tahun 1995 dan 2021. Tidak ada satu studi pun yang berfokus pada CRPS-2; delapan studi tentang CRPS pascastroke, 16 studi tentang CRPS-1 tungkai atas, dan sembilan studi termasuk etiologi campuran CRPS di tungkai atas atau bawah. 

Intervensi rehabilitasi untuk CRPS berikut ini dipelajari:

Terapi cermin

Dua penelitian dengan hasil yang tidak jelas dan dua penelitian dengan risiko bias yang tinggi dimasukkan dalam meta-analisis. Studi-studi ini mengevaluasi efektivitas terapi cermin dibandingkan dengan intervensi rehabilitasi rutin terhadap peningkatan nyeri / rasa sakit dan DISABILITAS pada total 155 pasien CRPS-1 pascastroke dan etiologi campuran

Estimasi Gabungan (Meta-analisis):

• Nyeri / Rasa Sakit: Perbedaan Rata-rata Terstandarisasi (SMD) = 1,88 (95% CI: 0,73 hingga 3,02)
• DISABILITAS: SMD = 1.30 (95% CI: 0,11 hingga 2,49)

Estimasi gabungan dari SMD untuk peningkatan nyeri / rasa sakit dan disabilitas ketika mengikuti terapi cermin adalah 1,88 dan 1,30, masing-masing, yang menunjukkan efek yang besar. Analisis GRADE pada awalnya memberi peringkat bukti RCT sebagai bukti berkualitas tinggi, tetapi diturunkan satu kali untuk ukuran sampel, satu kali untuk ketidakkonsistenan, dan satu kali untuk keterbatasan metodologis dan ditingkatkan satu kali untuk ukuran efek yang besar. Bukti untuk terapi cermin dengan demikian disimpulkan berkualitas rendah, menunjukkan bahwa terapi cermin sebagai tambahan untuk intervensi rehabilitasi stroke konvensional dapat menghasilkan peningkatan besar dalam nyeri / rasa sakit dan disabilitas hingga 6 bulan pada pasien CRPS-1 pasca stroke.

Citra motorik bertingkat

Empat studi dengan risiko studi bias dimasukkan dalam tinjauan sistematis, tetapi hanya 2 yang dimasukkan dalam meta-analisis. Studi-studi ini meneliti efektivitas intervensi rehabilitasi citra motorik bergradasi pada perbaikan nyeri / rasa sakit. 

Estimasi Gabungan (Meta-analisis):

• Nyeri / Rasa Sakit: SMD = 1.36 (95% CI: 0,75 hingga 1,96)
• Disabilitas: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 hingga 2,74)

Estimasi gabungan dari SMD untuk nyeri / rasa sakit dan peningkatan disabilitas setelah mengikuti program citra motorik bertingkat masing-masing adalah 1,36 dan 1,64, yang menunjukkan efek yang besar. 

Analisis GRADE pada awalnya memberi peringkat bukti RCT sebagai bukti berkualitas tinggi, tetapi diturunkan dua kali untuk ukuran sampel, satu kali untuk ketidakkonsistenan, dan satu kali untuk keterbatasan metodologis dan ditingkatkan satu kali untuk ukuran efek yang besar. Dengan demikian, bukti untuk terapi cermin disimpulkan berkualitas rendah, menunjukkan bahwa terapi cermin sebagai tambahan untuk intervensi rehabilitasi stroke konvensional dapat menghasilkan peningkatan besar pada nyeri / rasa sakit dan disabilitas hingga 6 bulan pada pasien dengan CRPS kronis setelah patah tulang pergelangan tangan tanpa komplikasi dan CRPS-1 ekstremitas atas.

Akupunktur

Empat studi, semuanya dengan risiko bias yang tinggi, mengevaluasi efektivitas akupunktur dalam mengatasi nyeri / rasa sakit dan peningkatan kecacatan pada 354 pasien CRPS-1. Tiga studi dimasukkan dalam meta-analisis untuk mengetahui efeknya terhadap hasil nyeri / rasa sakit, sementara 2 studi dimasukkan dalam meta-analisis untuk mengetahui efeknya terhadap peningkatan kecacatan. 

Estimasi Gabungan (Meta-analisis):

• Nyeri / Rasa Sakit: SMD = 0,52 (95% CI: -0,44 hingga 1,49)
• Disabilitas: SMD = 0.64 (95% CI: -0.05 hingga 1.33)

Analisis GRADE pada awalnya memberi peringkat bukti RCT sebagai bukti yang tinggi, tetapi menurunkan peringkat bukti tersebut satu kali karena keterbatasan metodologis, satu kali karena ketidaktepatan, dan satu kali karena ketidakkonsistenan, yang menghasilkan efektivitas akupunktur yang sangat tidak pasti dibandingkan dengan perawataan palsu atau intervensi rehabilitasi rutin terhadap nyeri / rasa sakit dan disabilitas. Lebih lanjut, interval percaya diri menunjukkan efeknya melewati 0, dan dengan demikian tidak signifikan.

Paparan nyeri / rasa sakit

Dua penelitian, dengan risiko bias rendah dan tinggi, mengevaluasi efektivitas paparan nyeri / rasa sakit pada 102 pasien dengan CRPS-1 ekstremitas atas dan bawah. 

Estimasi Gabungan (Meta-analisis):

• Nyeri / Rasa Sakit: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 hingga 1,49)
• Disabilitas: SMD = 0.59 (95% CI: -0.56 hingga 1.75)

Analisis GRADE menurunkan kualitas bukti RCT yang tinggi satu kali karena ukuran sampel, satu kali karena keterbatasan metodologis, satu kali karena ketidaktepatan, dan satu kali karena ketidakkonsistenan. Hal ini menghasilkan bukti berkualitas rendah yang menunjukkan bahwa perawatan paparan nyeri / rasa sakit dapat menghasilkan hasil yang besar besar pada nyeri / rasa sakit hingga tindak lanjut 6 bulan. Mengenai kecacatan, bukti-bukti yang ada sangat tidak pasti mengenai efek perawatan paparan nyeri / rasa sakit.

Ultrasonografi yang menargetkan ganglion bintang

Intervensi ini dipelajari dalam 3 RCT, satu dengan risiko tinggi dan dua dengan risiko bias yang tidak jelas. Total sampel 100 peserta dengan CRPS-1 ekstremitas atas dipelajari oleh RCT ini.

Estimasi Gabungan (Meta-analisis):

• Nyeri / Rasa Sakit: SMD = 0,46 (95% CI: -2,41 hingga 1,48)
• Disabilitas: SMD = 0.13 (95% CI: -2.41 hingga 1.48)

Bukti RCT yang tinggi diturunkan satu kali karena keterbatasan metodologis, satu kali karena ketidaktepatan, dan satu kali karena ketidakkonsistenan. Hasil ini mengakibatkan bukti-bukti tersebut menjadi sangat tidak pasti tentang efek ultrasound ganglion stellata dibandingkan dengan plasebo atau TENS terhadap nyeri / rasa sakit dan disabilitas.

Efektivitas terapi fluida dan Stimulasi Saraf Listrik Transkutan (TENS) tidak dapat diselidiki dengan meta-analisis karena terlalu banyak heterogenitas di antara studi dalam hal perbedaan dosis. Studi lain yang disertakan menyelidiki intervensi rehabilitasi berikut untuk CRPS sebagai tambahan untuk fisioterapi konvensional, tetapi tidak dapat dianalisis secara meta karena data yang tersedia tidak mencukupi untuk penyatuan: 

• Terapi manual 
• Terapi okupasi 
• Fisioterapi ditambahkan ke terapi okupasi konvensional
• Latihan aerobik 
• Intervensi psikologis 
• Paparan bertingkat
• Terapi laser

Pertanyaan dan pemikiran

Karena studi yang disertakan mencakup rentang waktu yang luas, dari 1995 hingga 2021, berbagai kriteria diagnostik digunakan untuk mendefinisikan CRPS. Kriteria diagnostik untuk CRPS itu sendiri juga telah bergeser selama bertahun-tahun. Selama bertahun-tahun, semakin banyak penelitian seputar CRPS yang muncul, dan hal ini menyebabkan perubahan definisi dan kriteria diagnostik. Kriteria ini berevolusi dari kondisi yang tidak diketahui yang diamati selama Perang Saudara Amerika dan digambarkan sebagai causalgia pada abad ke-19. Pada abad ke-20, istilah distrofi simpatis REFLEKS digunakan untuk menggambarkan kasus-kasus serupa seperti yang diamati sebelumnya. Kemudian, pada akhir abad ke-20, Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri / Rasa Sakit (IASP) menamai kondisi ini seperti yang kita kenal sekarang. Tetapi karena kriteria diagnostik untuk CRPS, seperti yang diusulkan oleh IASP, memiliki spesifisitas yang rendah, pada tahun 2010, seperangkat kriteria baru, yang dikenal sebagai Kriteria Budapest, diusulkan dan divalidasi. divalidasi.

Karena label diagnostik telah bergeser dari distrofi simpatis refleks, atrofi Sudeck, kausalgia, distrofi neurovaskular refleks, algodistrofi, atau algoneurodistrofi, menjadi sindrom nyeri regional kompleks (CRPS), hal ini menyebabkan heterogenitas di seluruh penelitian selama bertahun-tahun. Informasi dan penelitian baru tersedia, yang mengarah pada perubahan cara ahli klinis mendiagnosis dan mengobati kondisi ini. Meskipun hal ini merupakan hal yang umum dan merupakan bagian dari praktik berbasis bukti, namun hal ini dapat menimbulkan masalah ketika studi yang meneliti topik yang sama dianalisis secara bersamaan, seperti yang dilakukan dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis. Beberapa penelitian mungkin mencakup pasien yang didiagnosis menggunakan kriteria yang lebih tua, sementara yang lain memiliki pemahaman yang lebih modern tentang patologi itu sendiri. Hal ini menyebabkan variasi dalam karakteristik pasien, keparahan gejala, dan kemungkinan respons terhadap perawatan. Ada beberapa cara untuk mengatasi masalah ini, karena penulis telah mencoba menganalisis subkelompok CRPS dan menyertakan statistik I-kuadrat untuk mengukur heterogenitas statistik. Namun, kita harus tetap berhati-hati dengan kesimpulan, terutama yang memiliki heterogenitas tinggi, yang ditetapkan oleh tinjauan sistematis ini.

Seperti yang diharapkan, heterogenitas statistik diamati dalam meta-analisis efektivitas terapi cermin, citra motorik bertingkat (untuk perbaikan DISABILITAS), akupunktur, terapi paparan NYERI / RASA SAKIT, dan blok ganglion bintang ultrasonik (heterogenitas sedang untuk perbaikan DISABILITAS, heterogenitas tinggi untuk perbaikan NYERI / RASA SAKIT untuk yang terakhir). Hal ini akan menyulitkan perbandingan, sehingga diperlukan RCT yang menggunakan kriteria dan protokol perawatan yang sama untuk ditetapkan, karena akan membantu meningkatkan ukuran sampel yang rendah dan pada akhirnya, akan membantu meningkatkan kemungkinan melakukan analisis subkelompok. 

Heterogenitas untuk analisis efektivitas citra motorik bertingkat pada perbaikan nyeri / rasa sakit rendah, karena meta-analisis termasuk 2 studi oleh penulis yang sama, kemungkinan menggunakan definisi yang sama di seluruh studi mereka. Namun untuk peningkatan disabilitas, heterogenitasnya tinggi. Dengan demikian, akan lebih baik untuk menyoroti temuan efektivitas citra motorik bertingkat untuk perbaikan nyeri / rasa sakit, karena ini adalah satu-satunya intervensi rehabilitasi untuk CRPS I yang menunjukkan heterogenitas rendah, ukuran efek yang besar (dengan interval percaya diri 95% mulai dari ukuran efek sedang hingga besar). Namun, tingkat bukti diturunkan karena masalah ukuran sampel dan keterbatasan metodologis. Jika masalah ini dapat diatasi di masa depan, saya kira kepastian bukti untuk citra motorik bergradasi akan meningkat, dan pengetahuan baru akan muncul untuk membantu orang yang terkena dampak CRPS I. 

Salah satu intervensi rehabilitasi yang sangat penting untuk CRPS, namun tidak disebutkan dalam penelitian ini, adalah pendidikan dan komunikasi pasien! Meskipun sering diabaikan oleh ulasan dan RCT, ini harus menjadi aspek terpenting dari pendekatan Anda! Anda dapat memberikan latihan terbaik, termasuk terapi cermin dan citra motorik bertingkat, seperti yang didukung oleh temuan efektivitas tinjauan sistematis ini, tetapi jika Anda tidak meluangkan waktu untuk menjelaskan apa yang sedang terjadi dalam tubuh pasien Anda dan bagaimana mengelola gejalanya, mereka mungkin akan menyerah ketika mereka tidak segera melihat peningkatan. Beritahukan kepada mereka tentang durasi yang panjang dan gejala yang membandel dan berfluktuasi. Jelaskan bahwa kambuh tidak selalu berarti bahwa mereka telah melakukan terlalu banyak hal, melainkan tubuh mereka bereaksi secara berlebihan. Hal terakhir yang ingin Anda ciptakan adalah penghindaran rasa takut, di mana pasien terjebak dalam siklus setan di mana mereka menghindari pemuatan jaringan yang terkena. 

Hal yang baru bagi saya adalah intervensi yang ditargetkan pada ganglion bintang. Pencarian cepat membuat saya memahami bahwa memblokir ganglion ini (menggunakan blok saraf) dapat membantu mengurangi output simpatis. Karena blok saraf dianggap sebagai pendekatan bedah, hal ini tidak termasuk dalam kriteria kelayakan makalah ini. Tampaknya, beberapa RCT yang melihat efektivitas dari apa yang disebut USG terapeutik untuk memblokir ganglion bintang dimasukkan, yang kemudian dikategorikan sebagai pendekatan konservatif, karena tidak ada jarum yang dimasukkan. Hal ini tidak memberikan bukti efektivitas, mungkin karena ganglion stellata terletak jauh di dalam leher, dan karena gelombang ultrasound kemungkinan tidak dapat mempengaruhi struktur pada kedalaman tersebut. Selain itu, pada tahun 2001, tidak ada bukti untuk penggunaan terapeutik USG yang ditemukan dalam tinjauan ulasan.

Bicara kutu buku padaku

Kekuatan penting dari tinjauan ini adalah penilaian sistematis terhadap kualitas metodologis dan risiko bias (RoB) dari RCT yang diikutsertakan dengan menggunakan alat Cochrane yang telah dimodifikasi. Alat ini digunakan oleh dua penilai independen untuk menilai kualitas metodologis dan risiko bias setiap naskah, di 9 domain kritis: pembuatan urutan acak, penyembunyian alokasi, penyamaran peserta dan personel penelitian, penyamaran penilaian hasil (baik yang dilaporkan sendiri maupun oleh peneliti), kelengkapan data hasil (bias gesekan dan metode analisis), pelaporan selektif, dan bias lainnya (ukuran sampel dan durasi tindak lanjut). Setiap domain dinilai sebagai RoB rendah, tidak jelas, atau tinggi, dan peringkat RoB secara keseluruhan ditetapkan.

Penilaian risiko bias menilai 23 dari 33 penelitian sebagai tinggi (70%), 8 tidak jelas, dan 2 penelitian memiliki risiko bias yang rendah. Ini berarti bahwa sebagian besar basis bukti rentan terhadap bias, yang dapat melebih-lebihkan atau meremehkan efek sebenarnya dari intervensi. Meskipun penelitian ini mencatat bahwa sebagian besar penelitian memiliki risiko bias yang rendah dalam aspek-aspek seperti pembuatan urutan acak dan penyembunyian alokasi, kekuatan ini sering kali dibayangi oleh keterbatasan jumlah sampel yang kecil dan periode tindak lanjut yang singkat. Namun, penting untuk dipertimbangkan bahwa dengan semakin banyaknya penelitian yang dilakukan dan dipublikasikan dari waktu ke waktu, jumlah penelitian yang tersedia untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis di masa depan kemungkinan akan meningkat. Pertumbuhan bukti ini akan mengarah pada penelitian dengan ukuran sampel yang lebih besar dan periode tindak lanjut yang lebih lama. Jika keterbatasan ini menjadi lebih jarang terjadi dalam penelitian di masa depan, risiko bias secara keseluruhan dalam tinjauan sistematis terhadap intervensi rehabilitasi CRPS kemungkinan besar akan berkurang. Evolusi dalam kualitas dan kuantitas penelitian ini pada akhirnya akan berkontribusi pada pemahaman yang lebih kuat dan lebih jelas tentang perawatan yang efektif untuk CRPS.

Kurangnya bukti yang berasal dari RCT CRPS-2 merupakan kesenjangan kritis dalam literatur. Oleh karena itu, kesimpulan ini tidak dapat diterjemahkan ke dalam CRPS-2, di mana tanda-tanda lesi saraf menjadi jelas. Lebih lanjut, tidak ada penilaian bias publikasi yang dapat dilakukan karena terlalu sedikit penelitian yang dimasukkan per intervensi rehabilitasi untuk CRPS, yang memberikan indikasi bahwa bukti yang tersedia mungkin miring. Juga, hanya ada bukti yang terbatas tentang bagaimana intervensi berbasis psikologis dan pekerjaan yang umum digunakan dapat diimplementasikan secara efektif untuk CRPS. Hal ini menyoroti area-area di mana penelitian lebih lanjut sangat dibutuhkan dan menunjukkan bahwa untuk populasi pasien atau jenis intervensi tertentu, kami bekerja dengan bukti spesifisitas yang sangat terbatas.

Pesan untuk dibawa pulang

Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini mengamati berbagai perawatan non-invasif yang digunakan oleh fisioterapis dan profesional rehabilitasi lainnya untuk CRPS. Tujuannya adalah untuk melihat seberapa efektif perawatan ini dalam mengurangi nyeri / rasa sakit dan meningkatkan fungsi atau mengurangi kecacatan.

Apa yang ditemukan oleh tinjauan ini adalah bahwa sementara beberapa intervensi, seperti Terapi Cermin, Citra Motorik Bertingkatdan Terapi Paparan Nyeri / Rasa Sakit, mungkin menunjukkan harapan dalam meningkatkan nyeri / rasa sakit dan disabilitas pada pasien CRPS-1, bukti keseluruhannya adalah tidak terlalu kuat atau pasti. Anggap saja seperti ini: studi yang tersedia menunjukkan bahwa perawatan ini mungkin bekerja, dan dalam beberapa kasus menunjukkan a potensi peningkatan yang besartetapi kami belum bisa terlalu percaya diri dengan temuan ini. 

Intervensi lain, seperti Akupunktur, Ultrasonografi yang Menargetkan Ganglion Bintang, Terapi cairandan PULUHANmemiliki bukti yang lebih sedikit lagi, dengan tinjauan yang menyimpulkan bahwa "sangat tidak pasti mengenai efeknya" dibandingkan dengan perawatan lain atau plasebo.

Pada dasarnya, meskipun kami memiliki beberapa indikasi bahwa intervensi rehabilitasi tertentu untuk CRPS dapat bermanfaat, penelitian saat ini tidak memberikan jawaban "ini pasti berhasil" untuk sebagian besar intervensi.

Batasan yang Berpotensi Mengancam:

Salah satu tanda bahaya terbesar dalam tinjauan ini, dan keterbatasan yang secara serius membahayakan kesimpulan dan validitas temuan, adalah kualitas yang buruk dari banyak penelitian asli. Sebagian besar penelitian yang disertakan memiliki risiko bias yang tinggi atau tidak jelasnamun sebagian besar berasal dari keterbatasan ukuran sampel dan periode tindak lanjut yang singkat. Dua aspek kunci yang mungkin akan membaik dengan adanya penelitian-penelitian di masa depan.

Referensi

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos P, Walton D. Intervensi Rehabilitasi untuk Sindrom Nyeri Regional Kompleks: Tinjauan Umum Tinjauan Sistematis. Clin J Nyeri / Rasa Sakit. 2023 Sep 1; 39 (9): 473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

Pelajari lebih lanjut