Pendahuluan

Cedera otak traumatis ringan terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung pada kepala, yang menyebabkan masalah pada fungsi otak. Sebagian besar pasien akan sembuh dalam waktu 14 hari, tetapi beberapa pasien akan mengalami gejala jangka panjang yang berdampak negatif pada kualitas hidup mereka. Di antara gejala-gejala yang muncul, vertigo, pusing, dan disfungsi keseimbangan adalah gejala yang sering dilaporkan. Gangguan vestibular diakui sebagai akar penyebabnya, karena trauma kepala dapat menyebabkan kerusakan aksonal (seperti cedera aksonal, memar Otak, Nekrosis), yang mengakibatkan perubahan struktural pada telinga bagian dalam, saraf vestibulokoklea, traktus vestibulospinalis, dan traktus vestibulospinalis sentral. 

Terapi rehabilitasi vestibular (VRT) adalah pendekatan inti untuk manajemen gejala vestibular, dan muncul sebagai pendekatan yang sangat relevan dengan presentasi cedera otak traumatis ringan. VRT bekerja melalui 3 mekanisme yang berbeda: adaptasi, substitusi, dan pembiasaan. 

Meskipun efek VRT telah diteliti secara luas, tinjauan sistematis ini memberikan gambaran umum tentang bukti-bukti terbaru. Termasuk penelitian berkualitas tinggi untuk mendasari rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatis Ringan strategi dalam manajemen gejala vestibular

Metode

Untuk tinjauan literatur sistematis dengan meta-analisis ini, literatur yang tersedia tentang RCT diselidiki secara sistematis. Uji coba terkontrol dan studi kohort disertakan. Modalitas VRT yang berbeda disertakan (berbasis rumah, sesi kelompok...). 

Hasil utama adalah tingkat keparahan gejala vestibular, yang dinilai dengan menggunakan beberapa alat yang telah divalidasi: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS), dan Balance Error Scoring System (BESS).

DHI adalah kuesioner 25 item yang mengevaluasi dampak pusing yang dirasakan sendiri pada domain fisik, emosional, dan fungsional, dengan skor mulai dari 0 (tanpa cacat) hingga 100 (cacat berat).

VOMS menilai gangguan motorik vestibular dan okular melalui provokasi gejala selama tugas-tugas tertentu, termasuk pengejaran yang mulus, saccades horizontal dan vertikal, konvergensi, refleks vestibulo-okular horizontal (VOR), dan sensitivitas gerak visual (VMS).

PCSS adalah skala gejala subyektif di mana pasien menilai tingkat keparahan 22 gejala terkait gegar otak dari 0 hingga 6, menghasilkan skor maksimum 132.

BESS mengevaluasi stabilitas postural dengan menghitung kesalahan keseimbangan selama posisi statis yang berbeda yang dilakukan di atas permukaan yang keras dan busa. Setiap posisi memungkinkan hingga 10 kesalahan, dengan maksimum 30 kesalahan per permukaan. Versi modifikasi (mBESS) hanya menilai keseimbangan pada permukaan yang kokoh.

Hasil sekundernya adalah jumlah individu yang dapat kembali ke fungsi normal.

Ekstraksi data dan risiko penilaian bias

Data yang diekstrak dari artikel teks lengkap termasuk desain penelitian, karakteristik awal peserta, jenis dan frekuensi rehabilitasi vestibular rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatis Ringanperiode tindak lanjut, dan hasil yang dilaporkan. Ekstraksi data dan penilaian risiko bias dilakukan secara independen oleh dua pengulas dengan menggunakan formulir pengumpulan data standar.

Risiko bias dalam uji coba terkontrol secara acak dinilai dengan menggunakan alat Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), sedangkan uji klinis non-acak dan studi kohort dievaluasi dengan menggunakan alat ROBINS-I.

Analisis statistik 

Model efek acak digunakan untuk menggabungkan hasil dari berbagai studi. Untuk hasil kontinu, standardized mean difference (SMD) dengan interval kepercayaan 95% (CI) dihitung, sedangkan rasio risiko (RR) dengan CI 95% digunakan untuk hasil kategorikal. Hasil dianggap signifikan secara statistik ketika p-value di bawah 0,05.

Heterogenitas statistik antara studi dinilai menggunakan statistik I² dan uji χ², dengan nilai I² yang lebih besar dari 50% memberikan indikasi heterogenitas yang substansial. Ketika lebih dari dua penelitian dimasukkan untuk suatu hasil, analisis sensitivitas dilakukan untuk menguji pengaruh kualitas penelitian terhadap hasil.

Meta-analisis terpisah dilakukan untuk setiap hasil, dan analisis subkelompok dilakukan untuk lima domain penilaian VOMS. Karena hanya sejumlah kecil penelitian yang tersedia, bias publikasi tidak dapat dievaluasi dengan menggunakan corong plot.

Kepastian bukti 

Kualitas bukti dinilai melalui kriteria GRADE, dengan empat kemungkinan peringkat: tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah. Kualitas bukti dinilai berdasarkan faktor-faktor berikut: risiko bias, ketidakkonsistenan, ketidaklangsungan, dan ketidaktepatan.

Hasil

Pencarian awalnya mengidentifikasi 515 artikel, dan setelah menghilangkan duplikasi, 475 dilakukan skrining berdasarkan judul dan abstrak. 44 artikel teks lengkap dinilai kelayakannya, dimana 8 di antaranya dimasukkan dalam sintesis kualitatif. Dari jumlah tersebut, 6 studi memenuhi kriteria untuk meta-analisis, sementara 2 studi kohort tidak disertakan untuk menghindari heterogenitas. Studi yang tidak dikumpulkan dirangkum secara naratif untuk mendukung atau mengkontraskan temuan meta-analisis.  

Sebanyak 460 partisipan diikutsertakan dalam analisis kualitatif, sementara 270 partisipan diikutsertakan dalam meta-analisis. Di antara delapan penelitian yang termasuk dalam sintesis kualitatif, tiga berfokus pada orang dewasa, dua pada remaja, satu pada populasi anak, satu pada remaja dan dewasa, dan satu melibatkan peserta dari semua kelompok umur.

Lima penelitian menerapkan pendekatan rehabilitasi individual, menggabungkan sesi yang dipandu oleh terapis dan latihan di rumah. Intervensi ini termasuk reposisi kanalit, latihan habituasi, stabilisasi/adaptasi tatapan, strategi substitusi, dan pelatihan ulang keseimbangan. Selain itu, tiga penelitian menggabungkan Terapi Manual serviks dan toraks, termasuk Mobilisasi, Manipulasi, dan teknik Jaringan Lunak.

Durasi intervensi berkisar antara 4 hingga 8 minggu, dan hanya dua penelitian yang menyertakan penilaian tindak lanjut, dengan periode pemantauan mulai dari 1 hingga 6 bulan setelah intervensi.

6 studi yang termasuk dalam analisis kualitatif dianggap sebagai bukti tingkat 2 karena desain RCT mereka. Studi kohort yang disertakan dianggap sebagai bukti tingkat 3. 

Di antara 6 RCT yang disertakan, 2 studi memiliki risiko bias yang tinggi karena kurangnya penyembunyian alokasi, sementara sebagian besar studi tidak memiliki peserta dan penilai yang buta tetapi dianggap berisiko rendah untuk penyimpangan dari intervensi yang dimaksudkan. Hanya 1 studi yang memiliki risiko tinggi pada domain 3 dan beberapa kekhawatiran pada domain 2 dan 5. Secara keseluruhan, 2 dari 6 RCT dinilai berisiko tinggi.

Untuk 2 studi kohort, satu studi memiliki risiko bias yang rendah di semua domain, sementara yang lain menunjukkan risiko tinggi dalam pengukuran hasil, yang mengarah pada penilaian keseluruhan risiko serius.

Hasil 

DHI

Efek dari rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatis Ringan pada skor Dizziness Handicap Inventory (DHI) dievaluasi dalam 5 studi (n = 206). Analisis gabungan dari 4 studi menunjukkan peningkatan kecil tapi signifikan pada akhir perawatan.

Pada tindak lanjut 4 bulan, 2 penelitian (110 peserta) tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan antar kelompok.

Studi yang tidak termasuk dalam meta-analisis melaporkan peningkatan yang signifikan setelah perawatan, dengan manfaat yang lebih besar pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. 

Pemeriksaan Motorik Vestibular/Ocular Skrining

Dua RCT (n = 81) mengevaluasi efek terapi rehabilitasi vestibular (VRT) pada skor VOMS, menunjukkan peningkatan yang signifikan secara keseluruhan.

Analisis subkelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan pada refleks vestibulo-okular horizontal dan sensitivitas gerakan visual, sedangkan domain lainnya tidak menunjukkan perubahan yang signifikan.

Selain itu, sebuah penelitian yang termasuk dalam sintesis kualitatif melaporkan penurunan provokasi gejala selama saccades horizontal dan vertikal. 

Skala Gejala Pasca Gegar Otak

Empat penelitian (n = 214) menilai gejala pasca gegar otak, meskipun satu penelitian dikeluarkan dari analisis gabungan karena kuesioner yang berbeda. Hasil gabungan menunjukkan peningkatan yang signifikan pada skor PCSS setelah terapi rehabilitasi vestibular 

Gangguan keseimbangan: Sistem Penilaian Kesalahan Keseimbangan.  

Dua penelitian, yang melibatkan 97 peserta, mengevaluasi keseimbangan menggunakan BESS. Analisis gabungan menunjukkan penurunan skor yang lebih besar untuk kelompok VRT, tetapi efeknya tidak signifikan secara statistik. 

Sebuah studi terpisah melaporkan peningkatan yang signifikan dalam keseimbangan setelah VRT. 

Analisis kembali ke pekerjaan/olahraga

Dua RCT mengevaluasi efek dari intervensi multimodal individual, termasuk VRT, terhadap kembalinya seseorang ke olahraga/bekerja. Kedua studi melaporkan bahwa peserta dalam kelompok intervensi pulih lebih cepat dan lebih mungkin untuk kembali beraktivitas. Meta-analisis menunjukkan rasio risiko 3,15 untuk izin medis dalam waktu 8 minggu, dengan 78,3% dari kelompok intervensi dinyatakan sembuh dibandingkan 37,5% dari kontrol.

Penilaian sensitivitas

Analisis sensitivitas dilakukan dengan menghapus penelitian dengan risiko bias yang tinggi. Untuk DHI, efek pada akhir perawatan menjadi tidak signifikan. Untuk PCSS, peningkatan yang signifikan tetap tidak berubah.

Pertanyaan dan pemikiran

Karena mekanisme cedera yang bervariasi dan beragamnya presentasi klinis pada pasien dengan cedera otak traumatik ringan (mTBI), gejalanya dapat sangat berbeda dari satu individu ke individu lainnya. Keragaman ini menggarisbawahi pentingnya pendekatan rehabilitasi yang bersifat personal dan holistik. Dalam konteks ini, protokol penelitian yang sangat kaku mungkin gagal untuk menangkap kompleksitas gejala pasien dan oleh karena itu dapat membatasi kemampuan untuk mengevaluasi efektivitas sebenarnya dari rehabilitasi vestibular. rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatis Ringan.

Penelitian di masa depan harus bertujuan untuk menjelaskan sifat multidimensi gejala mTBI dengan lebih baik. Hal ini termasuk mengidentifikasi pemicu gejala utama, mengembangkan alat penilaian standar untuk menangkap dimensi-dimensi ini, dan meningkatkan klasifikasi pasien. Pendekatan semacam itu dapat membantu memandu intervensi rehabilitasi yang lebih tepat sasaran dan individual.

Tidak adanya efek yang jelas dari VRT untuk kembali berolahraga atau berfungsi normal juga dapat mencerminkan terbatasnya individualisasi protokol perawatan yang digunakan dalam beberapa penelitian. Kembali berolahraga atau bekerja tergantung pada tuntutan fisik dan kognitif yang spesifik dari aktivitas masing-masing individu dan biasanya memerlukan penilaian awal yang menyeluruh. Protokol standar yang digunakan dalam penelitian mungkin tidak sepenuhnya memenuhi persyaratan yang sangat individual ini.

Akhirnya, temuan sebelumnya menunjukkan bahwa domain emosional dari Dizziness Handicap Inventory (DHI) cenderung lebih sedikit membaik dibandingkan dengan domain fisik dan fungsional setelah rehabilitasi Vestibular. rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatis Ringan. Pengamatan ini dapat mengindikasikan bahwa VRT saja memiliki dampak terbatas pada gejala emosional, yang selanjutnya mendukung kebutuhan akan pendekatan rehabilitasi multidisiplin yang lebih komprehensif untuk individu yang pulih dari mTBI.

Bicara kutu buku padaku

Ulasan ini hanya mencakup sejumlah kecil penelitian, dan setiap penelitian memiliki peserta yang relatif sedikit, yang memperkenalkan keterbatasan penting untuk meta-analisis.

Ketika penelitian memiliki ukuran sampel yang kecil, hasilnya lebih rentan terhadap variasi acak. Akibatnya, satu studi mungkin melaporkan efek perawatan yang besar, sementara studi lain mungkin menemukan sedikit atau tidak ada efek, bahkan jika efek yang sebenarnya berada di antara keduanya. Ketika penelitian-penelitian kecil ini digabungkan dalam sebuah meta-analisis, estimasi gabungan-seperti standardized mean difference (SMD) atau rasio risiko (RR)-dapat menjadi bias atau terlalu tinggi.

Meta-analisis biasanya menggunakan statistik I² untuk mengukur heterogenitas, atau variabilitas antar studi. Namun, ketika jumlah penelitian yang disertakan sedikit, I² dapat meremehkan variabilitas yang sebenarnya di antara mereka. Hal ini dapat menyebabkan kesimpulan yang salah bahwa penelitian tersebut konsisten atau homogen, padahal sebenarnya mereka mungkin berbeda secara substansial dalam hal hasil, metodologi, atau karakteristik peserta.

Selain itu, ada perbedaan dalam cara pelaporan hasil di seluruh studi. Beberapa penelitian melaporkan perubahan dari baseline, sementara yang lain menyajikan nilai rata-rata akhir setelah intervensi. Ketidakkonsistenan dalam pelaporan ini berkontribusi pada perbedaan dalam interpretasi dan perbandingan hasil.

Pesan untuk dibawa pulang

Rehabilitasi vestibular adalah intervensi yang berharga setelah TBI ringan

Vestibular rehabilitas untuk Cedera Otak Traumatik Ringan tampaknya dapat mengurangi gejala pusing dan gegar otak, dengan peningkatan yang terlihat pada hasil seperti DHI, VOMS, dan PCSS. 

Menargetkan sistem vestibular dapat memperbaiki gangguan tertentu

VRT tampaknya sangat efektif untuk defisit vestibulo-okular, termasuk refleks vestibulo-okular horizontal (VOR) dan sensitivitas gerak visual. Temuan ini menyoroti pentingnya stabilisasi tatapan, habituasi, dan latihan adaptasi dalam rehabilitas untuk program Cedera Otak Traumatis Ringan program.

Peningkatan keseimbangan kurang jelas

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemulihan keseimbangan setelah mTBI mungkin bergantung pada berbagai sistem (vestibular, serviks, visual, dan Sensorimotor) dan mungkin memerlukan strategi rehabilitasi yang lebih luas.

Rehabilitasi multimodal dapat membantu pasien kembali beraktivitas lebih cepat

Program yang menggabungkan VRT dengan intervensi lain (seperti Terapi manual serviks atau latihan individual) dapat membantu pasien pulih lebih cepat dan kembali berolahraga atau bekerja lebih awal, meskipun bukti saat ini masih terbatas dan tidak pasti.

Rehabilitas harus bersifat individual

Gejala setelah TBI ringan sangat bervariasi, tergantung pada mekanisme cedera, sistem yang terpengaruh, dan karakteristik pasien. Fisioterapis harus memprioritaskan program rehabilitasi yang dipersonalisasi yang mengintegrasikan rehabilitasi vestibular, serviks, dan fungsional berdasarkan temuan penilaian individu.

Menangani pasien di luar gejala vestibular

Rehabilitasi vestibular cenderung memperbaiki gejala fisik dan fungsional, tetapi aspek emosional (seperti kecemasan atau ketakutan yang berhubungan dengan pusing) mungkin kurang membaik. Hal ini menyoroti pentingnya pendekatan holistik, multidisiplin yang mungkin melibatkan dukungan psikologis atau kognitif.

Tertarik untuk mempelajari lebih lanjut tentang rehabilitasi vestibular? Dengarkan ini Episode podcast Physiotutor. 

Referensi

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Khasiat Terapi Rehabilitasi Vestibular untuk Cedera Otak Traumatis Ringan: Tinjauan Sistematis dan Meta-analisis. J Rehabilitasi Trauma Kepala. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.