Pendahuluan

Dislokasi bahu traumatis akut sering terjadi. Pedoman NICE menunjukkan bahwa orang yang lebih muda dan lebih tua dapat terpengaruh. Pada individu yang lebih muda, hal ini kebanyakan terjadi pada pria berusia 16-20 tahun dan disebabkan oleh cedera olahraga. Pada populasi yang lebih tua, wanita lebih banyak terkena dampak pada usia enam puluhan dan tujuh puluhan, dan di sini kejadiannya lebih terkait dengan jatuh. Rehabilitasi untuk dislokasi bahu anterior paling sering dilakukan secara non-operasi. Ini termasuk menopang lengan dengan gendongan hingga dua minggu dan periode rehabilitasi intensif hingga enam bulan mungkin diperlukan setelahnya. Para penulis mengindikasikan bahwa uji coba ini diperlukan karena tidak banyak penelitian yang membuat perbandingan jalur rehabilitasi setelah pemakaian sling. Untuk menentukan efektivitas rehabilitasi fisioterapi untuk dislokasi bahu anterior traumatik akut setelah penggunaan sling, hal ini dibandingkan dengan sesi saran.

Metode

Penelitian ini dilakukan dalam uji coba ARTISAN, di 41 institusi NHS di Inggris. Peserta dalam uji coba ini memenuhi syarat jika mereka mengalami dislokasi bahu anterior traumatik akut pertama kali, yang dikonfirmasi dengan RX. Mereka memenuhi syarat jika tidak ada komplikasi neurovaskular atau dislokasi bilateral.

Semua peserta diberikan gendongan dan menerima janji untuk sesi konsultasi dalam waktu 6 minggu setelah dislokasi bahu. Di sini, bahu mereka diperiksa dan mereka menerima sesi saran selama 1 jam untuk membantu mereka mengelola kondisi tersebut. Sesi saran terdiri dari komponen inti tentang pendidikan, latihan progresif, dan perencanaan latihan untuk meningkatkan perilaku manajemen diri.

Setelah sesi saran awal ini, para peserta diacak untuk menerima sesi saran ini saja atau menerima sesi fisioterapi tambahan di atas sesi saran.

Mereka yang dipilih secara acak untuk menerima saran hanya memiliki pilihan untuk menghubungi para peneliti untuk merujuk diri mereka sendiri ke fisioterapi ketika mereka tidak mengalami pemulihan. Pada kelompok ini, sesi fisioterapi bersifat opsional.

Para peserta yang secara acak ditugaskan untuk mendapatkan saran dan fisioterapi dapat mengikuti sesi rehabilitasi berdurasi 30 menit hingga 4 bulan. Tidak ada jumlah sesi minimum atau maksimum yang ditentukan, tetapi protokol uji coba menunjukkan bahwa jumlah dan frekuensi sesi tambahan disepakati bersama antara klinisi dan peserta, sesuai dengan praktik standar.

Oxford Shoulder Instability Score adalah ukuran hasil utama. Kuesioner ini adalah ukuran hasil yang dilaporkan pasien yang terdiri dari 12 pertanyaan. Skor minimum adalah 0 yang berarti fungsi terburuk dan skor maksimum adalah 48, mewakili fungsi terbaik. Pertanyaan-pertanyaan tersebut berkaitan dengan aktivitas sehari-hari yang relevan pada orang dengan ketidakstabilan bahu dan dirancang untuk menilai hasil pengobatan. Hasil ini diukur pada 6 bulan setelah dislokasi.

Perbedaan antar kelompok yang berharga untuk Skor Ketidakstabilan Bahu Oxford ditetapkan pada 4 poin.

Hasil

Empat ratus delapan puluh dua orang secara acak ditugaskan untuk menerima saran dan rehabilitasi fisioterapi untuk dislokasi bahu anterior atau saran saja. Sebagian besar partisipan adalah laki-laki (66%) dan memiliki usia rata-rata 45 tahun. Karakteristik awal menunjukkan bahwa kelompok-kelompok tersebut setara pada saat awal.

Analisis niat-untuk-mengobati yang utama mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor ketidakstabilan bahu Oxford antara kedua kelompok pada hasil enam bulan. Perbedaan rata-rata mendukung fisioterapi dengan 1,5 tetapi interval kepercayaan 95% menunjukkan bahwa itu tidak signifikan, juga tidak mencapai ambang batas yang ditentukan untuk perbedaan rata-rata minimum yang bermanfaat karena berkisar antara -0,3 hingga 3,5.

Tingkat komplikasi dan sifat komplikasi serupa di seluruh kelompok. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah robeknya manset rotator.

Pertanyaan dan pemikiran

Delapan belas persen dari peserta yang dirujuk sendiri untuk menerima rehabilitasi fisioterapi untuk dislokasi bahu anterior. Apa saja karakteristik mereka: siapa yang mungkin membutuhkan fisioterapi segera? Sayangnya, karakteristik mereka tidak disebutkan.

Robekan manset rotator adalah komplikasi yang paling umum dilaporkan dalam penelitian ini, terjadi pada sekitar 10%. Dislokasi bahu relatif jarang terjadi dan terjadi pada 1-3%. Angka ini cukup rendah, dan rendahnya angka ini mungkin disebabkan oleh durasi tindak lanjut yang relatif singkat: 6 bulan.

Menurut protokol, komplikasi ini akan didefinisikan ke dalam tiga kategori:

1. Komplikasi yang telah ditentukan sebelumnya yang berhubungan langsung dengan intervensi.
2. Komplikasi yang telah ditetapkan sebelumnya yang secara langsung disebabkan oleh kejadian dislokasi primer yang tidak diidentifikasi oleh dokter yang melakukan penilaian awal, tetapi kemudian diidentifikasi.
3. Komplikasi yang tidak terkait dengan kejadian intervensi atau dislokasi dan selanjutnya tidak akan dianalisis atau dilaporkan secara formal.

Sayangnya, kategori komplikasi tidak disebutkan dalam penelitian ini, begitu juga dengan data tambahannya. Di sini kita tidak dapat membuat asumsi tentang apakah satu kelompok memiliki lebih banyak komplikasi yang terkait langsung dengan intervensi, sedangkan kelompok lain mungkin memiliki komplikasi yang disebabkan oleh dislokasi awal.

Tabel di bawah ini menunjukkan komponen-komponen program fisioterapi. Saya berkomentar bahwa banyak dari latihan tersebut adalah latihan mobilisasi dan gerakan yang dibantu.

• Mungkinkah intervensi tersebut dapat memberikan hasil yang lebih baik jika lebih banyak latihan penguatan dan propriosepsi diberikan?
• Selain itu, tidak ada rincian yang diberikan tentang kapan kemajuan dibuat: ketika kekuatan tertentu dicapai atau lebih berdasarkan pengalaman dan pendapat dokter.

Pengamatan ini mendorong saya untuk tetap berhati-hati dengan hasilnya. RCT yang kuat biasanya secara jelas mendefinisikan kriteria perkembangan dan regresi dan untuk menentukan hal ini, akan mengambil sampel hasil kekuatan/indeks simetri tungkai (menggunakan dinamometer) atau menggunakan pengujian lapangan. Saya memahami bahwa ini adalah uji coba pragmatis, tetapi menurut saya, ini setidaknya memiliki beberapa kriteria perkembangan dan pengukuran kekuatan. Dengan cara ini kami dapat "menilai" kualitas fisioterapi yang diterima. Ada kemungkinan bahwa fisioterapi yang diberikan dalam uji coba ini tidak mendorong batas kemampuan pasien dan dengan demikian mungkin menyebabkan kurangnya perbedaan antara fisioterapi dan satu sesi saran.

Bicara kutu buku padaku

Analisis utama didukung oleh ukuran hasil sekunder, sekali lagi di sini tidak ada perbedaan antara kelompok yang terungkap. Analisis per protokol yang menganalisis peserta yang menyeberang untuk menerima program fisioterapi opsional, tidak menemukan perbedaan di antara kelompok-kelompok tersebut. Analisis sensitivitas untuk ketidakhadiran tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Ketika analisis subkelompok berdasarkan usia atau dominasi lengan dilakukan, perbedaan dalam hasil hanya sedikit terpengaruh. Dengan demikian, tampaknya temuan-temuan ini kuat dan dengan demikian kita dapat berasumsi bahwa sesi saran layak untuk perbaikan yang terlihat.

Tingkat kehilangan untuk ditindaklanjuti relatif tinggi, dengan 27% tidak mengisi skor Oxford pada 6 bulan.

Kepatuhan dilaporkan tinggi.

• Pada kelompok yang hanya menerima saran, kepatuhannya mencapai 98% dengan 81% dari 240 partisipan menerima saran saja dan 18% (n=42) partisipan yang merujuk diri sendiri untuk menerima fisioterapi. Hanya 1% dari peserta dalam kelompok yang hanya menerima saran saja yang beralih untuk menerima fisioterapi karena rekomendasi dokter.
• Pada kelompok yang diacak untuk mendapatkan saran dan fisioterapi lebih lanjut, kepatuhannya adalah 100%, dengan semua peserta mendapatkan fisioterapi. Dalam kelompok ini, 69% dari 242 peserta memiliki program fisioterapi yang lengkap, yang didefinisikan sebagai menyelesaikan semua sesi yang dijadwalkan selama empat bulan, 10% peserta tidak menghadiri janji temu tambahan, dan 12% peserta tidak hadir setelah satu kali janji temu. Setelah periode pengobatan empat bulan, 7% dari peserta menerima manajemen berkelanjutan.

Tidak begitu jelas bagi saya bagaimana kepatuhan bisa 100% ketika hanya 69% yang menyelesaikan sesi. Saya mengasumsikan bahwa 100% peserta mengisi skor Oxford pada 6 bulan dan oleh karena itu dikategorikan sebagai "patuh", meskipun mereka tidak mematuhi program fisioterapi. Namun, hal ini tidak mungkin terjadi karena 73% persen peserta menyelesaikan skor Oxford dalam waktu 6 bulan. Di sini saya terus menebak-nebak apa yang menyebabkan skor kepatuhan 100% ini.

Bawa pulang pesan

Memberdayakan orang untuk membuat keputusan perawatan mereka sendiri memberi orang yang baru pulih dari dislokasi bahu untuk pertama kalinya lebih leluasa dalam memutuskan apakah mereka memerlukan perawatan tambahan yang diawasi atau tidak. Tampaknya sesi nasihat yang baik (1 jam) di mana opsi manajemen diri didiskusikan sudah cukup dalam rehabilitasi dislokasi bahu anterior. Namun, karena uji coba ini tidak menguraikan perkembangan program fisioterapi, kami berasumsi bahwa efektivitasnya dapat ditingkatkan lebih lanjut.

Referensi

Kearney RS, Ellard DR, Parsons H, Haque A, Mason J, Nwankwo H, Bradley H, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M; Kolaborator ARTISAN; Kolaborator ARTISAN. Rehabilitasi akut setelah dislokasi bahu anterior traumatis (ARTISAN): uji coba terkontrol secara acak pragmatis, multisenter. BMJ. 2024 Jan 17; 384: e076925. doi: 10.1136/bmj-2023-076925. PMID: 38233068; PMCID: PMC10792684.

Referensi tambahan

Kearney RS, Dhanjal G, Parsons N, Ellard D, Parsons H, Haque A, Karasouli E, Mason J, Nwankwo H, Brown J, Liew Z, Drew S, Modi C, Bush H, Torgerson D, Underwood M. Rehabilitasi Akut setelah Traumatic anterior shoulder dISlocAtioN (ARTISAN): protokol untuk uji coba terkontrol secara acak multisenter. BMJ Open. 2020 Nov 19;10(11):e040623. doi: 10.1136/bmjopen-2020-040623. PMID: 33444204; PMCID: PMC7678365.