Pendahuluan

Nyeri pada tulang belakang / tulang punggung diklasifikasikan berdasarkan ada atau tidaknya temuan patologi menjadi nyeri punggung bawah spesifik dan nonspesifik. Karena hanya sebagian kecil yang diklasifikasikan sebagai nyeri punggung bawah yang spesifik, dan sekitar 90% diberi label tidak spesifik, tampaknya cukup mudah untuk mengklasifikasikan pasien ke dalam salah satu kategori ini. Baru-baru ini, Abe dkk. mencatat bahwa nyeri / rasa sakit yang timbul dari sendi faset lumbal sering diabaikan dan salah didiagnosis sebagai nyeri punggung bawah yang tidak spesifik, meskipun ada struktur spesifik yang berkontribusi terhadap nyeri ini. Untuk nyeri / rasa sakit yang berasal dari sendi faset lumbal, jalur diagnostik khusus tersedia melalui blok facet untuk menentukan sumber yang tepat dari nyeri seseorang. Namun, ini membutuhkan akses ke perawatan khusus, dan karena sebagian besar pasien ini diberi label "nyeri punggung bawah nonspesifik", tidak ada rujukan ke perawatan khusus, meskipun hasil yang baik dapat dicapai melalui denervasi sendi facet lokal pada seseorang yang mengalami nyeri sendi faset lumbal. Oleh karena itu, penelitian ini ingin mengembangkan pendekatan praktis untuk digunakan dalam praktik generalis yang tidak memerlukan penyelidikan khusus untuk mengenali nyeri / rasa sakit pada sendi faset lumbal.

Metode

Abe et al. 2025 menggunakan pendekatan terstruktur dan multi-langkah. Langkah pertama adalah pencarian literatur dan ekstraksi item diagnostik. Pencarian PubMed (2000-2023) mengidentifikasi 2682 makalah; dari delapan studi yang memenuhi syarat, 71 item diagnostik yang menggambarkan tanda/gejala nyeri facet diekstraksi. Anggota komite kemudian menambahkan enam item yang relevan secara klinis (misalnya, tes Patrick, tanda bahaya, herniasi diskus, perubahan Modic), sehingga totalnya menjadi 77 item.

Setelah ekstraksi indikator diagnostik yang mungkin dari literatur, 39 ahli bedah tulang belakang ortopedi diminta untuk menilai masing-masing dari mereka pada skala Likert 5 poin mulai dari "sangat mencurigai penyebab lain" hingga "sangat mencurigai nyeri sendi facet." Item dipertahankan jika ≥60% ahli bedah menilai mereka sebagai:

• indikasi nyeri sendi faset (skor 4-5), atau
• indikasi patologi alternatif (skor 1-2).

Proses penyaringan ini mengurangi daftar dari 77 menjadi 25 item yang dianggap bermakna secara diagnostik dalam praktik dunia nyata.

Pada langkah kedua, 25 item diagnostik ini dimasukkan ke dalam analisis faktor. Ini adalah cara untuk mengelompokkan 25 item ke dalam domain klinis yang mendasarinya. Komite membandingkan model 2, 3, 4, dan 5 faktor, mencapai konsensus 100% bahwa model 4 faktor paling dapat ditafsirkan secara klinis, menjelaskan 65% varians (Tabel 3).

Faktor hasil adalah:

• Faktor 1: Gejala neurologis pada tungkai/pangkal paha yang mengindikasikan nyeri neuropatik
• Faktor 2: Temuan pencitraan yang menunjukkan non-facet penyebab non-facet
• Faktor 3: Tanda-tanda fisik yang menunjukkan nyeri sendi faset
• Faktor 4: Tanda-tanda fisik yang menunjukkan nyeri diskogenik

Faktor-faktor ini sesuai dengan bagaimana ahli klinis secara alami membedakan etiologi LBP yang bersaing.

Langkah 3 terdiri dari pengembangan kriteria diagnostik dengan menggunakan konsensus ahli Delphi. Dengan menggunakan beberapa putaran konsensus (ambang batas kesepakatan ≥80%), item-item dalam setiap faktor digabungkan ke dalam kriteria diagnostik yang sederhana dan praktis (A-D). Akhirnya, sebuah aturan keputusan ditetapkan, lihat di bawah.

Hasil

Melalui semua putaran Delphi, konsensus 100% tercapai untuk mengenali nyeri sendi facet lumbal dengan menggunakan empat kriteria berikut. 

Nyeri sendi facet didiagnosis ketika Kriteria A positif DAN tidak ada lebih dari satu Kriteria B-D.

Untuk mendiagnosis nyeri / rasa sakit sendi faset lumbal, setidaknya dua dari gejala berikut dari Kriteria A harus ada:

• Nyeri tekan lokal di area paravertebral (beberapa lokasi dan keterlibatan bilateral diperbolehkan)
• Nyeri unilateral
• Nyeri / Rasa Sakit yang diperburuk oleh ekstensi lumbal

Para ahli menyoroti bahwa, ketika setidaknya dua dari kriteria ini ada, DAN ketika tidak lebih dari satu dari kriteria berikut (B-C atau D) positif, kita dapat mendiagnosis nyeri / rasa sakit sendi faset lumbal.

Kriteria B: Gejala neurologis pada tungkai atau selangkangan. Kriteria ini positif jika setidaknya ada satu dari gejala-gejala berikut ini:

• Nyeri kaki yang menjalar, dipicu oleh Tes Angkat Kaki Lurus (SLR) atau Tes peregangan Saraf Femoralis
• Mati Rasa atau paresthesia di tungkai atau selangkangan

Kriteria C: Temuan pencitraan yang menunjukkan nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh penyebab selain patologi sendi faset. Kriteria ini positif bila setidaknya ada satu dari tanda-tanda berikut ini:

• Patah tulang kompresi lumbal pada sinar-X
• Perubahan sinyal pada tulang belakang atau diskus intervertebralis pada mri

Kriteria D: Temuan fisik yang menunjukkan adanya LBP diskogenik

• Nyeri / Rasa Sakit yang diperburuk oleh fleksi lumbal

Kriteria ini menangkap pola klinis inti yang sering diamati oleh para fisioterapis:

• Nyeri / rasa sakit yang dipicu oleh ekstensi, terlokalisasi, dan unilateral
• Defisit neurologis minimal
• Tidak adanya sinyal patologi diskogenik atau struktural yang bersaing kuat

Ketika lebih dari satu kriteria B, C, atau D hadir di samping kriteria A yang positif, para ahli mencapai konsensus bahwa nyeri punggung bawah disebabkan oleh penyebab selain patologi sendi faset.

Pertanyaan dan pemikiran

Para penulis mencatat bahwa pada orang dewasa yang lebih tua, beberapa sumber nyeri punggung bawah sering hidup berdampingan, misalnya:

• Beberapa iritasi sendi faset
• Beberapa degenerasi diskus
• Beberapa iritasi saraf ringan
• Beberapa perubahan kecil
• Beberapa perubahan rematik

Ini berarti gambaran klinis yang murni "bersih" jarang ada. Jika para peneliti membuat kriteria yang mengecualikan siapa pun dengan diskus atau tanda neurologis APAPUN, maka:

• Spesifisitas (dengan benar mengesampingkan nyeri non-facet) akan naik
• Tetapi sensitivitas (mengidentifikasi nyeri facet dengan benar) akan turun
• Banyak pasien facet-nyeri / rasa sakit yang asli akan terlewatkan, hanya karena mereka juga memiliki beberapa temuan diskus atau beberapa gejala saraf ringan

Dalam kehidupan nyata, hal ini sangat sering terjadi. Karena tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengembangkan alat skrining praktis untuk praktisi perawatan primer (termasuk dokter umum, fisioterapis, dan spesialis non-tulang belakang lainnya) untuk mengenali pasien yang mungkin mengalami nyeri sendi facet, maka kriterianya harus sederhana dalam penggunaannya, tidak terlalu ketat, tetapi cukup sensitif untuk tidak melewatkan nyeri sendi facet yang sebenarnya di tengah-tengah temuan ringan lainnya. Oleh karena itu, panel ahli setuju bahwa sejumlah kecil tanda yang menunjukkan sumber nyeri lain dapat diterima, selama tanda dan gejala utama yang menunjukkan masalah sendi faset ada. 

Jadi mereka memilih aturannya:

Nyeri sendi facet didiagnosis jika Kriteria A (tanda-tanda facet) ada DAN tidak ada lebih dari SATU dari B, C, atau D.

Makna:

• Kriteria A = harus dimiliki: (nyeri tekan lokal, nyeri unilateral, nyeri yang dipicu oleh ekstensi)
• Kriteria B-D = tanda-tanda yang "bersaing": tanda-tanda neurologis, pencitraan yang mengarah ke struktur lain, nyeri yang dipicu oleh fleksi

Pasien dapat memiliki satu temuan yang bersaing, tetapi tidak dua atau tiga. Hal ini membuat alat ini cukup sensitif untuk menangkap lebih banyak pasien dengan nyeri wajah, praktis untuk presentasi campuran di dunia nyata, dan berguna untuk memandu keputusan rujukan.

Para ahli mencapai kesepakatan 100% tentang aturan ini setelah dua putaran Delphi. Anggap saja seperti sistem probabilitas klinis: Jika seseorang memiliki klaster facet inti (unilateral, terlokalisasi, ekstensi yang diperparah), DAN mereka tidak memiliki terlalu banyak tanda bahaya yang mengarah ke keterlibatan diskus atau saraf, maka nyeri sendi faset tetap merupakan hipotesis kerja yang masuk akal. Tetapi jika mereka mulai mengumpulkan beberapa indikator non-facet, kemungkinan bergeser menjauh dari asal facet.

Bicara kutu buku padaku

Kriteria ini membantu para ahli klinis dalam mengenali nyeri sendi faset tulang belakang dan didukung oleh semua ahli bedah ortopedi dan spesialis tulang belakang. Oleh karena itu, studi ini sangat bermanfaat bagi ahli klinis yang tidak memiliki akses ke peralatan diagnostik khusus. Namun kita harus tetap berhati-hati, karena kriteria diagnostik ini belum divalidasi, seperti yang ditunjukkan oleh para penulis. Hal ini harus diselidiki dalam waktu dekat untuk sepenuhnya memahami dan mengimplementasikan temuan ini ke dalam praktik. Namun, studi Delphi adalah titik awal yang bagus untuk meningkatkan pemahaman kita, dan untuk merampingkan proses diagnostik kita bagi para spesialis tulang belakang ortopedi. 

Transisi dari analisis faktor ke kriteria praktis membutuhkan interpretasi ahli. Di sinilah metode Delphi yang dimodifikasi menjadi sangat penting: para ahli secara berulang-ulang menyempurnakan jumlah faktor, penamaan faktor, dan aturan keputusan praktis hingga konsensus 100% tercapai. Metode Delphi secara inheren menggabungkan bias ahli, namun tetap menjadi standar di bidang-bidang yang tidak memiliki data standar emas, atau di mana standar emas terlalu invasif.

Meskipun penelitian ini merupakan perintis dalam upayanya untuk mengoperasionalkan diagnosa sendi faset untuk perawatan primer, sifat berbasis konsensus ini memiliki kelemahan yang melekat. Analisis faktor mengatur persepsi ahli klinis tentang item diagnostik, tetapi tidak tidak mengkonfirmasi apakah kluster ini benar-benar memprediksi nyeri facet pada pasien. Kriteria ini logis, koheren secara klinis, dan dirancang untuk kelayakan, namun kriteria ini masih menunggu validitas eksternal terhadap standar emas: blok diagnostik ganda. Ini berarti fisioterapis harus menafsirkan kriteria tersebut sebagai sesuatu yang menjanjikan tetapi bersifat pendahuluan, cocok untuk memandu kecurigaan dan rujukan daripada membuat diagnosis yang pasti.

Pesan untuk dibawa pulang

Abe dkk. membuat kriteria diagnostik sederhana yang dirancang untuk membantu ahli klinis perawatan primer dan fisioterapis mengenali kapan nyeri punggung mungkin berasal dari sendi faset, yang merupakan struktur yang dapat diobati yang sering terlewatkan. Jika pasien memiliki 2 tanda seperti facet (nyeri tekan lokal, nyeri unilateral, nyeri yang dipicu oleh ekstensi) dan tidak terlalu banyak tanda yang mengarah ke keterlibatan saraf atau masalah diskus, nyeri sendi faset menjadi mungkin.

Namun, keterbatasan terbesar adalah bahwa kriteria ini BELUM divalidasi terhadap blok diagnostik standar emas. Jika validitas di masa depan menunjukkan akurasi yang buruk, seluruh aturan keputusan mungkin perlu direvisi. Sampai saat itu, kriteria harus memandu kecurigaan klinisbukan diagnosa definitif.

Referensi

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Kriteria Berbasis Konsensus Pakar untuk Mengidentifikasi Nyeri / Rasa Sakit Sendi Faset Lumbar dalam Perawatan Primer: Pengembangan Menggunakan Analisis Faktor dan Metode Delphi yang Dimodifikasi. Nyeri / Rasa Sakit Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub sebelum cetak. PMID: 41233665.