Pendahuluan

Nyeri / Rasa Sakit yang terlokalisasi pada penyisipan tendon achilles sering dikaitkan dengan Tendinopati achilles. Namun, pasien yang gagal merespons intervensi berbasis bukti untuk tendinopati mungkin memerlukan evaluasi untuk Posterior Ankle Impingement Syndrome sebagai diagnosis banding yang penting. Ulasan pendapat ahli naratif ini memberikan pemeriksaan komprehensif tentang Sindrom Impingement Posterior Pergelangan Kakitermasuk dasar anatomi, patofisiologi, diagnosis klinis dan diferensial, evaluasi diagnostik, dan strategi manajemen.

Sindrom impingement posterior pergelangan kaki terutama melibatkan struktur tulang, seperti proses talar posterolateral atau os trigonum, meskipun keterlibatan jaringan lunak, termasuk sinovitis dan patologi ligamen posterior, juga sering diamati. Selain itu, tendon fleksor hallucis longus (FHL) dapat muncul dengan perubahan tendinopatik. Tes klinis yang mudah diterapkan untuk diagnosa penekanan posterior pergelangan kaki juga dirinci dalam ulasan ini.

Metode

Artikel ini adalah tinjauan naratif pendapat ahli yang ditulis oleh seorang ahli klinis (J.-C. Moati) dan diterbitkan dalam jurnal yang telah melalui proses penelaahan sejawat. Tidak ada kerangka kerja metodologis yang dijelaskan, termasuk strategi pencarian, kriteria pemilihan studi, atau penilaian kritis terhadap literatur. Oleh karena itu, isi dari artikel ini tidak didasarkan pada pemilihan bukti yang sistematis atau dapat direproduksi dari bukti-bukti yang tersedia, tetapi terutama mencerminkan pengalaman klinis penulis dan interpretasi dari referensi yang dipilih. Oleh karena itu, tingkat keseluruhan bukti yang diberikan oleh artikel ini rendah.

Hasil 

Pertimbangan Anatomi

Kompartemen posterior pergelangan kaki dibatasi secara superior oleh tepi distal epifisis tibialis dan secara inferior oleh aspek kalkaneus retro-talar. 

Gambar 1 

Kompartemen posterior pergelangan kaki: osteologi. 

Aspek talar posterior

Di antara batas posterior tibia dan kalkaneus terdapat aspek posterior talus, yang bisa lebih atau kurang menonjol (Gambar 2). Tendon ini memiliki dua tuberkulum posterior: tuberkulum postero-medial yang lebih kecil dan tuberkulum postero-lateral yang lebih besar. Tendon FHL berasal dari perpaduan pusat penulangan sekunder yang muncul antara usia 8 dan 13 tahun. Ukurannya bervariasi dan dapat membesar, terkadang melebihi 1 cm (proses Stieda). Di antara kedua tuberkel terdapat alur antar tuberkel, tempat tendon Flexor Hallucis Longus (FHL) berjalan.

Gambar 2: Gambar 3. Aspek posterior dari talus: 1 Tuberkulum postero-lateral 2: Alur antar tuberkulum

Tulang trigonum 

Ketika pusat osifikasi sekunder talus gagal menyatu, maka terbentuklah os trigonum (Gambar 3). Tulang aksesori ini ditemukan pada 8-13% populasi dan bersifat bilateral hanya pada kurang dari 2% kasus. Ukurannya bervariasi tetapi biasanya di bawah 1 cm; mungkin bipartit atau bahkan terfragmentasi. Tuberkulum ini berartikulasi dengan tuberkulum postero-lateral talus melalui sinkondrosis, dan kadang-kadang dengan kalkaneus pada permukaan inferiornya. Kegagalan fusi tampaknya dipicu oleh trauma mikro berulang pada fleksi plantar, yang dapat menjelaskan frekuensinya yang lebih tinggi pada pemain sepak bola yang mulai berlatih di masa kanak-kanak.

Gambar 3: Tulang trigonum. 

Ligamen

Di dalam kompartemen pergelangan kaki posterior terletak bagian dalam dari ligamentum tibiofibular posterior-inferiordan ligamentum talofibular posterioryang membentang dari malleolus fibula ke tuberkulum postero-lateral talus dan ligamentum intermalleolar posteriortidak ada pada semua individu. Memanjang dari malleolus fibularis ke malleolus medial dan kadang-kadang dapat menjorok ke arah reses talokranial posterior

tendon fleksor hallucis longus (FHL)

Dikelilingi oleh selubung sinovialnya, tendon berjalan secara vertikal melalui alur tibialis, kemudian melalui alur intertibialis, yang ditutup oleh ligamen anularis posterior. Kemudian berubah arah, berjalan ke bawah dan ke depan di bawah tali sustentaculum (Gambar 4). Tepat di sebelah medialnya terdapat bundel neurovaskular posterior tibialis.

Gambar 4. Tendon Fleksor Hallucis Longus Tendon Fleksor Hallucis Longus. 

Fisiopatologi

Mekanisme cedera akut 

• Traumatis makro: Penerimaan pada kaki yang tertekuk plantar. 

Cedera biasanya pada tulang, disebabkan oleh mekanisme kompresi posterior: patah tulang tuberkulum postero-lateral (fraktur Shepherd), lebih jarang terjadi pada tuberkulum postero-medial (fraktur Cedell), atau patah tulang os trigonum.

Mekanisme cedera kronis  

• Trauma mikro: fleksi plantar yang berulang-ulang di ujung rentang. 

Beberapa struktur di dalam kompleks pergelangan kaki posterior terpapar kompresi berulang-ulang. Penari balet-yang sering bekerja dengan fleksi plantar ekstrem-serta atlet seperti pelari dan pemain anggar sangat rentan terkena sindrom impingement posterior pergelangan kaki.

Sumber Nyeri / Rasa Sakit Struktural

Penekanan paling sering terjadi pada tulang, karena tuberkulum postero-lateral yang memanjang atau adanya os trigonum.

Lebih jarang terjadi pada jaringan lunak atau tulang rawan ketika tidak ada struktur tulang yang menonjol:

• Penekanan tibio-talar, dengan kontak berulang antara talus posterior dan margin inferior tibia, yang menyebabkan kondropati lokal.
• Kompresi dari relung sinovial posterioryang sering membengkak dan hipertrofi - terutama pada penari balet - menghasilkan sinovitis yang signifikan.
• Kompresi ligamen posteriormenyebabkan penebalan dan fibrosis sekunder. Ligamen intermalleolar posterior, bila ada, sangat rentan.
• Keterlibatan tendon fleksor hallucis longus (FHL)dengan tenosinovitis, efusi selubung, atau bahkan robekan parsial karena stenosis yang disebabkan oleh ligamen intertuberkularis yang tebal. Hal ini terjadi pada lebih dari 30% penekanan tulang dan dapat dipicu oleh os trigonum yang besar. Cedera FHL yang terisolasi juga dapat terjadi ketika serabut otot yang terletak di bagian bawah menekan ligamen.
• Otot soleus aksesori biasanya tidak menunjukkan gejala, tetapi dapat menjadi masalah jika terlalu besar.

Diagnosa Klinis

Temuan subyektif yang menunjukkan sindrom pelampiasan posterior pergelangan kaki: 

• Mekanisme cedera. 
• Kemajuan: nyeri pada ujung kaki telah mengalami kemajuan menjadi nyeri / rasa sakit yang terjadi pada tingkat plantarfleksi pergelangan kaki yang lebih rendah.
• Adanya bunyi klik/retak.
• Cedera pergelangan kaki sebelumnya.

Pemeriksaan klinis: 

• oedema 
• tes impaksi posterior pergelangan kaki.

Menurut penulis studi, tes ini lebih menunjukkan adanya penekanan tulang. Tes ini dianggap tes positif jika mereproduksi gejala pasien dan dapat dilakukan dengan menggunakan dua teknik yang berbeda: 

Pasien duduk: Pasien duduk di tepi meja pemeriksaan dengan kaki menggantung dan lutut ditekuk pada sudut 90°. Pemeriksa melakukan plantarflex dengan paksa pada kaki sementara tangan lainnya sebagai stabilisator pada tumit.

Pasien tengkurap: Pasien berbaring tengkurap dengan lutut ditekuk pada 90° dan kaki digerakkan ke plantarfleksi dengan cara yang sama (Gambar 5).

Gambar 5: Tes Impaksi Posterior. Posisi berbaring tengkurap pasien. 

Ini Video Physiotutors juga menyajikan teknik ketiga.

• Reproduksi nyeri / rasa sakit pergelangan kaki posterior selama pergelangan kaki dan dorsifleksi hallux dengan lutut diulurkan, terutama bila dikombinasikan dengan kompresi daerah retro-malleolar, dapat menunjukkan tendinopati FHL.
• Penilaian rentang gerak pergelangan kaki dan drawer test anterior sendi talocrural dapat mereproduksi gejala pasien karena kompresi. 
• Teknik diagnostik yang lebih canggih, seperti infiltrasi anestesi lokal (xylocaine), dapat digunakan, dengan menghilangkan gejala selama tes penekanan posterior pergelangan kaki untuk membantu memastikan diagnosis.

Ujian pelengkap

Pemeriksaan pelengkap untuk penekanan pergelangan kaki posterior berfokus terutama pada evaluasi tulang dan jaringan lunak. Radiografi standar sangat penting untuk menilai tuberkulum postero-lateral, mengidentifikasi os trigonum, dan mendeteksi osteoartitis subtalar posterior atau pengerasan. Pemindaian CT memberikan pencitraan tulang yang rinci dan rekonstruksi 3D, membantu membedakan os trigonum dari fraktur tulang atau pseudarthrosis dan untuk mengevaluasi sendi tibiotalar dan subtalar posterior. MRI menilai tulang dan jaringan lunak, mengungkapkan edema tulang, sinovitis, penebalan ligamen atau kapsul posterior, dan tenosinovitis FHL, serta serabut otot FHL yang berada di bagian bawah. Ultrasonografi memiliki penggunaan yang terbatas tetapi dapat mendeteksi lesi jaringan lunak dan menyingkirkan tendinopati achilles. Skintigrafi tulang dapat menunjukkan peningkatan penyerapan di pergelangan kaki posterior dan dapat dikombinasikan dengan CT untuk lokalisasi yang tepat jika diperlukan.

Diagnosis banding

Kondisi utama yang harus disingkirkan adalah posterior artropati subtalaryang dapat muncul dengan gejala yang serupa. Hal ini dapat terjadi bersamaan dengan os trigonum atau proses posterior yang membesar, dan kegagalan untuk mengenalinya dapat menyebabkan hasil yang buruk setelah eksisi tulang; pada kasus seperti itu, skintigrafi tulang yang dikombinasikan dengan CT sangat berguna.

Tendinopati achilles Adalah diferensial klasik lainnya, biasanya didiagnosis dengan palpasi tendon yang menyakitkan dan dikonfirmasi dengan USG atau MRI. Bursitis pra-Achilles dapat lebih sulit dideteksi dan mungkin memerlukan pencitraan (USG atau MRI dengan suntikan). Stres fraktur kalkaneus dapat meniru penekanan pergelangan kaki posterior; radiografi lateral menunjukkan karakteristik garis padat yang tegak lurus dengan trabekula, dengan CT atau MRI digunakan untuk konfirmasi jika diperlukan.

Untuk diskusi yang lebih rinci tentang diagnosis banding untuk nyeri / rasa sakit pergelangan kaki posterior, lihat tinjauan Physiotutors tentang studi konsensus Delphi ini.

Perawatan 

Sindrom benturan posterior pergelangan kaki akut 

Menurut penulis studi, patah tulang proses talar posterior atau os trigonum membutuhkan 4 hingga 6 minggu imobilisasi.

Sindrom pelampiasan posterior pergelangan kaki kronis 

Manajemen Medis

Untuk pasien dengan nyeri / rasa sakit yang nyata atau membandel / presisten, periode imobilisasi singkat selama 1 hingga 3 minggu dengan menggunakan penyangga atau gips mungkin sesuai. Penanganan medis juga mencakup analgesik oral dan obat antiinflamasi, bersama dengan krioterapi dan balutan oklusif antiinflamasi. Pada sebagian besar kasus, suntikan kortikosteroid harus dipertimbangkan dan dapat diulang, terutama bila melibatkan jaringan lunak.

Manajemen Konservatif

Rehabilitas, seperti yang dijelaskan oleh Ledoux, berfokus pada pemulihan rentang gerak pergelangan kaki dan mengurangi kekencangan otot, terutama melalui pemijatan yang dalam pada otot fleksor plantar. Modalitas fisioterapi seperti ultrasound juga dapat membantu. Pelatihan ulang gaya berjalan sangat penting, dengan menekankan kontrol tumit dan perputaran kaki yang tepat. Peregangan postural dari rantai otot yang relevan dikombinasikan dengan penguatan paha depan, otot gluteal, dan trisep surae. Pelatihan proprioseptif sangat penting, terutama ketika ada kelemahan tibiotalar. Untuk atlet, penyesuaian kondisi latihan dan manajemen beban tidak boleh diabaikan.

Manajemen Bedah

Jika manajemen konservatif gagal, bedah dapat dipertimbangkan. Identifikasi yang tepat terhadap sumber nyeri / rasa sakit - berdasarkan pemeriksaan pelengkap yang dijelaskan di atas - sangat penting sebelum melanjutkan. Artroskopi adalah teknik bedah yang lebih disukai. Perawatan pasca operasi biasanya melibatkan 4 hingga 6 minggu istirahat relatif sebelum melanjutkan aktivitas rutin, dengan kembalinya ke olahraga umumnya diperkirakan sekitar 6 hingga 8 minggu.

Pertanyaan dan pemikiran  

Ketergantungan pada publikasi tahun 1991 untuk menginformasikan manajemen konservatif menyoroti keterbatasan metodologis yang penting. Artikel ini merupakan tinjauan naratif pendapat ahli daripada sintesis sistematis dari literatur. Dengan demikian, ini tidak mengikuti metodologi yang transparan atau memiliki reproduktivitas untuk mengidentifikasi atau memilih sumber, dan rekomendasinya sebagian besar mencerminkan pengalaman klinis penulis. Meskipun perspektif ini dapat bermanfaat - terutama dalam mendorong ahli klinis untuk mempertimbangkan penekanan pergelangan kaki posterior pada pasien yang gagal membaik - ini harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Selain itu, bagian manajemen konservatif bergantung pada modalitas fisioterapi yang sekarang dianggap ketinggalan zaman. Praktik klinis telah berkembang secara substansial selama dua dekade terakhir, dan intervensi seperti ultrasound terapeutik atau pijat gesekan dalam tidak lagi dianggap sebagai perawatan lini pertama untuk sindrom pelampiasan posterior pergelangan kakisehingga membatasi relevansi rekomendasi ini dalam praktik kontemporer.

Meskipun penelitian yang lebih baru memberikan wawasan tambahan tentang sindrom pelampiasan posterior pergelangan kakikeseluruhan bukti masih terbatas. Sebuah tinjauan tahun 2011 yang berfokus pada manajemen konservatif pada penari balet profesional menekankan fase awal yang bertujuan untuk mengendalikan peradangan melalui pengurangan beban dan menghindari pergerakan provokatif, terutama plantarfleksi. Pada fase awal ini, suntikan dapat dipertimbangkan untuk mengurangi peradangan. Terapi manual dapat digunakan untuk memulihkan mobilitas pergelangan kaki, diikuti dengan strategi khusus aktivitas untuk meningkatkan stabilitas pergelangan kaki. Mengingat adanya hubungan antara gangguan stabilitas inti dan cedera tungkai bawah, latihan stabilitas inti yang bersifat individual juga direkomendasikan. Latihan kekuatan harus berkembang secara logis - dari rantai kinetik terbuka ke tertutup, umum ke khusus olahraga, dan tanpa beban ke beban - dengan integrasi latihan lompatan yang sesuai. Khususnya, ultrasound terapeutik tidak direkomendasikan.

Akhirnya, penting untuk menyadari bahwa banyak literatur yang ada mengadopsi perspektif struktural yang dominan, yang dapat mempengaruhi penalaran klinis. Pasien tidak boleh dikelola hanya melalui lensa diagnosis anatomis mereka, melainkan dalam kerangka kerja biopsikososial yang lebih luas dan individual.

Bicaralah kutu buku padaku

Meskipun artikel ini memberikan gambaran umum yang komprehensif dan berguna secara klinis tentang sindrom penekanan pergelangan kaki posterior, desain pendapat ahli naratifnya sangat kontras dengan kerangka kerja bukti tingkat yang lebih tinggi. Tidak seperti tinjauan sistematis atau meta-analisismeta-analisis, tinjauan sistematis tidak mengikuti metodologi yang telah ditetapkan untuk identifikasi, seleksi, atau penilaian literatur, sehingga membatasi transparansi dan reproduktifitas. Sebaliknya, tinjauan sistematis bertujuan untuk meminimalkan interpretasi yang bergantung pada penulis dengan menggunakan strategi pencarian eksplisit, kriteria inklusi, dan penilaian risiko bias.

Demikian pula, artikel ini berbeda dari uji coba terkontrol secara acak (RCT) dan studi kohort prospektifyang memungkinkan kesimpulan kausal dan evaluasi komparatif efektivitas perawatannya. Desain tersebut memberikan data hasil yang dapat diukur dan memungkinkan penilaian efektivitas intervensi, sedangkan makalah ini menawarkan rekomendasi deskriptif tanpa ukuran hasil komparatif.

Penting juga untuk diketahui bahwa, mengingat sifat dari subjek yang dibahas - yaitu diagnosis klinis, anatomi, patofisiologi, dan manajemen medis maupun konservatif - desain penelitian tradisional seperti uji coba terkontrol atau studi kohort prospektif mungkin tidak selalu sesuai atau layak. Banyak aspek dari sindrom penekanan pergelangan kaki posterior bergantung pada penalaran klinis, pengenalan pola ahli, dan pertimbangan anatomis yang sulit untuk distandarisasi atau diisolasi dalam desain eksperimental. Dalam konteks ini, tinjauan naratif dapat menjadi format yang sesuai untuk mensintesis pengetahuan klinis dan menerjemahkan pengalaman ahli ke dalam panduan praktis.

Namun, kualitas dan keandalan tinjauan naratif dapat ditingkatkan secara substansial melalui pendekatan metodologis yang lebih terstruktur. Studi konsensus Delphi, misalnya, menawarkan alternatif yang kuat dengan menggabungkan penilaian klinis ahli dengan kerangka kerja yang transparan dan reproduktif. Melalui putaran berulang dari masukan ahli, ambang batas konsensus yang telah ditetapkan, dan penilaian rekomendasi, metode Delphi membantu mengurangi bias penulis individu sekaligus memperkuat kredibilitas dan penerapan kesimpulan yang berasal dari para ahli.

Akibatnya, meskipun artikel yang ditinjau sesuai dalam format mengingat sifat klinis dari topik tersebut, penelitian di masa depan di bidang ini akan mendapat manfaat dari metodologi konsensus ahli yang terstruktur untuk meningkatkan ketelitian metodologis dan relevansi klinis.

Pesan untuk dibawa pulang

Pikirkan lebih dari sekadar tendinopati achilles

• Nyeri pergelangan kaki belakang yang tidak membaik dengan manajemen tendinopati achilles berbasis bukti harus segera mempertimbangkan sindrom benturan posterior pergelangan kaki.

Mengidentifikasi populasi yang berisiko

• Umum terjadi pada atlet yang terpapar pada plantarfleksi rentang akhir (misalnya penari balet, pemain sepak bola, pelari, pemain anggar).
• Hal ini dapat berhubungan dengan keduanya tulang (os trigonum, proses talar posterior yang membesar) dan Jaringan lunak struktur.

Gunakan penilaian klinis yang ditargetkan

• Nyeri progresif dari plantarfleksi rentang akhir hingga onset gejala lebih awal bersifat sugestif.
• A Tes pelampiasan posterior pergelangan kaki positif tes positif sangat mendukung diagnosa.
• Nyeri / Rasa Sakit yang ditimbulkan dengan gerakan pergelangan kaki dan hallux ditambah kompresi retro-malleolar dapat mengindikasikan Keterlibatan FHL.
• Pertimbangkan ketidakstabilan pergelangan kaki dan keseleo pergelangan kaki sebelumnya.

Memandu pencitraan dan rujukan dengan tepat

• Kasus yang membandel / presisten mungkin memerlukan pencitraan (X-ray, CT, MRI) untuk mengidentifikasi kontributor tulang dan jaringan lunak.

Memprioritaskan manajemen konservatif yang aktif dan modern

• Fokus awal pada manajemen beban dan menghindari plantarfleksi provokatif.
• Mengembalikan mobilitas pergelangan kaki dan secara progresif mengembangkan stabilitas dan kekuatan pergelangan kaki.
• Kemajuan rehabilitasi secara logis (tanpa beban → beban, umum → spesifik aktivitas).
• Mengintegrasikan stabilitas inti dan pelatihan lompat bila sesuai.
• Modalitas pasif dari literatur lama (misalnya ultrasound, pijat gesekan tendon dalam) tidak boleh dianggap sebagai lini pertama.

Kenali kapan eskalasi diperlukan

• Kegagalan perawatan konservatif mungkin memerlukan intervensi medis (misalnya suntikan) atau pendapat bedah.
• Pengenalan dini dapat mencegah gejala yang berkepanjangan dan jalur perawatan yang tidak tepat.

Referensi

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.