Pendahuluan

Jika Anda adalah individu muda yang aktif dan mengalami robekan meniskus traumatis, kemungkinan besar Anda akan ditawari operasi artroskopi. Paling sering, meniskektomi parsial akan dilakukan. Diyakini bahwa pembedahan diperlukan pada atlet muda, tetapi tidak pernah dikonfirmasi dalam uji coba berkualitas tinggi bahwa meniskektomi parsial artroskopi adalah pilihan yang lebih disukai. Karena tidak ada kelangkaan dalam bidang penelitian ini pada pasien paruh baya dan lanjut usia, maka anjuran untuk tidak menjalani meniskektomi diuraikan dengan jelas dalam pedoman untuk kelompok pasien ini. Namun demikian, rekomendasi ini tidak bisa begitu saja diperluas ke domain lain. Hal ini, bersama dengan keyakinan bahwa pembedahan diperlukan untuk individu muda yang aktif, membenarkan mengapa RCT ini bertujuan untuk menyelidiki meniskektomi parsial artroskopi versus fisioterapi untuk robekan meniskus traumatis pada populasi ini.

Metode

Uji coba terkontrol acak multisenter dilakukan antara tahun 2014-2018 di 8 rumah sakit di Belanda. Setelah dirujuk, pasien berusia 18-45 tahun dengan trauma lutut baru-baru ini (6 bulan sebelumnya) direkrut dari klinik rawat jalan. Hanya robekan meniskus penuh, di mana MRI menunjukkan perubahan sinyal yang mencapai permukaan artikular (grade 3) yang dimasukkan.

Dengan proses acak bertingkat, para peserta dialokasikan untuk melakukan meniskektomi parsial artroskopi atau fisioterapi untuk robekan meniskus traumatis. Pasien dalam kelompok artroskopi dirawat dalam waktu 6 minggu setelah pengacakan, tetapi apakah hal yang sama juga berlaku untuk kelompok fisioterapi tidak ditentukan.

Tidak semua pasien yang menjalani meniskektomi parsial artroskopi dirujuk ke fisioterapi pasca operasi, tetapi mereka diperbolehkan melakukannya. Setelah artroskopi, pasien dirawat sesuai dengan praktik klinis rutin dan pedoman nasional Belanda. Pasien yang diacak ke dalam kelompok fisioterapi berpartisipasi dalam program standar yang berlangsung selama setidaknya 3 bulan di mana fokusnya adalah mengurangi efusi lutut, mengoptimalkan rentang gerak, dan menstimulasi aktivitas dan partisipasi dalam olahraga. Di samping sesi yang diawasi, program latihan di rumah juga diberikan.

Hasil yang dinilai adalah skor IKDC 2 tahun, yang mengukur persepsi pasien tentang gejala, fungsi lutut, dan kemampuan untuk berpartisipasi dalam olahraga. Skor berkisar antara 0-100, dengan 100 mewakili skor optimal.

Hasil

Secara keseluruhan, seratus pasien secara acak dipilih untuk menjalani artroskopi atau fisioterapi untuk robekan meniskus traumatik, masing-masing 49 dan 51 pasien di setiap kelompok. Data sebanyak 91% tersedia untuk dianalisis pada saat tindak lanjut. Secara keseluruhan, enam pasien (12%) dari kelompok meniskektomi parsial artroskopi tidak menerima perawatan bedah dan pada empat pasien (8%) dalam kelompok bedah, dokter bedah memutuskan selama operasi untuk melakukan perbaikan meniskus alih-alih meniskektomi parsial, berdasarkan temuan artroskopi.

Pada kelompok fisioterapi, median 8,5 sesi fisioterapi tercatat per pasien, sementara dua puluh pasien dalam kelompok pembedahan (42%) memiliki setidaknya satu sesi dalam 3 bulan pertama, dengan median 5,0 sesi.

Dua puluh satu pasien (41%) dari kelompok fisioterapi menjalani meniskektomi parsial artroskopi yang tertunda selama masa tindak lanjut setelah berkonsultasi dengan dokter bedah ortopedi, karena keluhan yang terus-menerus. Waktu antara pengacakan dan penundaan meniskektomi parsial artroskopi berkisar antara 3 hingga 21 bulan dengan durasi rata-rata 5,5 bulan.

Pada usia 24 bulan, IKDC tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara meniskektomi parsial artroskopi dan kelompok fisioterapi. Kedua kelompok mengalami peningkatan dengan hampir 30 poin pada IKDC, yang melebihi perbedaan penting minimal 13,9 poin. Hal yang sama juga terjadi ketika melihat hasil sekunder, juga tidak ada perbedaan antara kelompok artroskopi dan fisioterapi.

Pertanyaan dan pemikiran

Tidak ada satu pun kelompok yang memperoleh skor IKDC maksimum. Hal ini membuat kami menyimpulkan bahwa mungkin masih ada ruang untuk perbaikan dengan rehabilitasi yang lebih terarah. Mungkin jika sesi fisioterapi diadakan lebih sering. Seperti yang Anda baca sebelumnya, dalam kelompok fisioterapi, rata-rata 8,5 sesi diadakan selama 3 bulan. Ini kurang dari 3 per bulan dan mungkin tidak mencukupi. Tentu saja, program ini dilengkapi dengan program latihan di rumah, tetapi kepatuhan atau ketaatan terhadap program ini tidak diukur (atau disebutkan). Oleh karena itu, dosis latihan tidak dapat dievaluasi dan hal ini menyisakan beberapa pertanyaan yang belum terjawab. Juga mengenai penyesuaian program dengan individu. Meskipun penulis menyebutkan bahwa program fisioterapi sudah terstandardisasi, namun program ini disesuaikan dengan masing-masing pasien berdasarkan tingkat fungsional dan status lutut mereka. Namun, tidak ada rincian lebih lanjut yang diberikan oleh penulis tentang bagaimana penyesuaian ini dilakukan.

Pasien dengan lutut terkunci atau dengan ruptur ligamentum cruciatum posterior atau anterior yang terjadi bersamaan, dan tanda-tanda radiografi OA (Kellgren Lawrence grade 2 atau lebih tinggi) tidak diikutsertakan dalam uji coba ini. Hal ini sebenarnya merupakan hal yang baik karena memungkinkan para peneliti untuk mengumpulkan kelompok yang homogen untuk membandingkan kedua pilihan pengobatan. Sebaliknya, dalam kehidupan nyata, pasien mungkin mengalami lebih dari satu robekan meniskus, dan oleh karena itu, generalisasi hasil ini terbatas. Selain itu, robekan meniskus yang sesuai untuk perbaikan jahitan berdasarkan temuan MRI tidak disertakan, yang merupakan pilihan yang baik dari para penulis karena menyelamatkan meniskus tampaknya penting untuk menghindari perubahan degeneratif dini. Di sisi lain, pasien dapat mengalami kerusakan tulang rawan ringan yang menyertai robekan meniskus yang tidak terlihat pada MRI.

Lebih dari sepertiga dari pasien yang diikutsertakan adalah atlet kompetitif atau atlet elit, yang memiliki skor Tegner minimal 8, yang berarti partisipasi dalam olahraga kompetitif dengan intensitas tinggi, seperti misalnya hoki, squash, ski alpine, sepak bola, dll... Hal ini sangat penting karena pasien-pasien ini sering kali merupakan pasien yang pertama kali mendapatkan manajemen artroskopi karena diperkirakan hal ini akan meningkatkan peluang mereka untuk kembali ke tingkat partisipasi olahraga sebelumnya. Jadi, tampaknya tidak perlu segera merawat atlet tingkat tinggi secara artroskopi! Namun, pada atlet tingkat tinggi, dorongan untuk kembali ke level tertinggi sesegera mungkin bisa sangat tinggi. IKDC tidak mencapai nilai maksimum pada kelompok mana pun, tetapi berkembang secara serupa seiring berjalannya waktu. Jadi, mungkin juga pada atlet tingkat tinggi, fisioterapi dengan dosis yang lebih tinggi untuk robekan meniskus traumatis dapat dilakukan?

Bicara kutu buku padaku

Banyak peserta yang beralih dari kelompok terapi fisik di mana mereka ditugaskan untuk melakukan artroskopi. Total dua puluh satu! Oleh karena itu, sangat menarik untuk membandingkan analisis niat-untuk-mengobati dengan analisis as-treated. Kedua analisis menunjukkan tidak ada perbedaan (seperti yang dapat Anda lihat pada grafik di bawah ini, yang disajikan bersebelahan), sehingga kita dapat menyimpulkan bahwa perpindahan peserta ke operasi tidak mempengaruhi hasil utama.

Baik pasien yang menjalani meniskektomi artroskopi atau dirawat dengan fisioterapi untuk robekan meniskus traumatik, skor IKDC setelah 2 tahun mencapai tingkat yang sama. Juga pada mereka yang tidak menjalani artroskopi maupun fisioterapi (5 peserta), dan bahkan pada mereka yang beralih dari kelompok fisioterapi ke artroskopi (penundaan artroskopi, 21 pasien). Hal ini cukup luar biasa dan menunjukkan bahwa peningkatan yang jauh lebih tinggi mungkin bisa dicapai. Siapa tahu, jika fisioterapi akan lebih baik dosisnya...

Bawa pulang pesan

Penting untuk dicatat bahwa robekan meniskus yang diteliti di sini adalah robekan penuh tingkat 3 dan pasien yang mengalami gejala lutut terkunci tidak disertakan. Saat ini, hasil ini hanya dapat diekstrapolasikan untuk robekan meniskus tingkat 3 tanpa gejala penguncian sendi. Tidak ada perbedaan yang terlihat antara artroskopi atau fisioterapi untuk robekan meniskus traumatis, bahkan pada sampel ini di mana sepertiga dari peserta memiliki skor Tegner 8 atau lebih, yang berarti mereka berpartisipasi dalam olahraga tingkat tinggi pada awalnya. Sebagai catatan tambahan, rata-rata skor Tegner pada kedua kelompok menurun 1 poin pada kedua kelompok pada masa tindak lanjut 24 bulan. Sekali lagi menegaskan potensi untuk melakukan yang lebih baik dalam uji coba di masa mendatang!

Referensi

van der Graaff SJA, Eijgenraam SM, Meuffels DE, van Es EM, Verhaar JAN, Hofstee DJ, Auw Yang KG, Noorduyn JCA, van Arkel ERA, van den Brand ICJB, Janssen RPA, Liu WY, Bierma-Zeinstra SMA, Reijman M. Meniskektomi parsial artroskopi versus terapi fisik untuk robekan meniskus traumatik pada populasi penelitian muda: uji coba terkontrol secara acak. Br J Sports Med. 2022 Jun 8: bjsports-2021-105059. doi: 10.1136/bjsports-2021-105059. Epub sebelum dicetak. PMID: 35676079. 

Ulasan penelitian kami yang relevan lainnya

https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/

Cedera Meniskus atau Tulang Rawan pada Saat Robeknya ACL Berhubungan dengan Prognosis yang Lebih Buruk dalam 2 hingga 10 Tahun

Referensi tambahan

Beaufils P, Pujol N. Manajemen robekan meniscal traumatik dan lesi meniscal degeneratif. Simpan meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Des;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

Kopf S, Beaufils P, Hirschmann MT, et al. Manajemen robekan meniskus traumatik: konsensus meniskus ESSKA 2019. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28:1177-94.