Pendahuluan

Femoroacetabular impingement, yang merupakan gangguan yang berhubungan dengan gerakan pinggul dengan tiga serangkai gejala, tanda klinis, dan temuan pencitraan, adalah kondisi yang sering menyerang individu yang aktif. Hal ini diyakini dapat menjadi faktor predisposisi osteoartritis pinggul di masa depan karena penyangga tulang paha proksimal yang berulang-ulang terhadap pelek asetabular, yang memberikan gaya geser pada labrum asetabular dan / atau tulang rawan. Pendekatan pengobatan dapat berupa konservatif atau bedah dan hal ini telah sering dibandingkan, tetapi hasil utama untuk sebagian besar RCT ini dilaporkan sendiri dan mungkin dipengaruhi oleh efek plasebo. Untuk mengatasi hal ini, uji coba ini bertujuan untuk membandingkan operasi pinggul artroskopi dengan fisioterapi untuk pelampiasan femoroacetabular dengan ukuran hasil yang obyektif: metabolisme tulang rawan pinggul.

Metode

Seorang penilai dan ahli statistik dibutakan; uji coba terkontrol acak multisenter dilakukan untuk membandingkan perubahan metabolisme tulang rawan pinggul antara intervensi artroskopi bedah dan fisioterapi untuk pelampiasan femoroacetabular. Hasil utama adalah metabolisme tulang rawan pinggul, yang diukur dengan MRI tulang rawan yang disempurnakan dengan gadolinium (dGEMRIC) antara awal dan 12 bulan masa tindak lanjut.

Pembedahan terdiri dari penanganan kelainan bentuk dan patologi labral dan tulang rawan yang diakibatkannya dengan cara yang terstandardisasi. Reseksi tulang pada tepi asetabular dan persimpangan kepala-leher dinilai dengan radiografi penguat gambar intraoperatif dan/atau rentang pergerakan pinggul yang bebas benturan yang memuaskan.

Dalam kelompok fisioterapi, para peserta menerima pendekatan multi-segi, dimulai dengan penilaian rasa sakit, fungsi, dan rentang gerak pinggul pasien. Lebih lanjut, program ini mencakup (i) program latihan individual dan progresif yang diawasi oleh seorang fisioterapis, (ii) edukasi tentang kondisi dan penanganannya, dan (iii) saran mengenai pereda nyeri yang dapat mencakup rujukan ke Dokter Umum peserta, atau jika perlu, rujukan untuk suntikan steroid intra-artikular yang dipandu dengan ultrasound agar peserta dapat melakukan program latihan di mana rasa sakitnya dapat menghalangi mereka untuk melakukannya.

Di samping hasil primer (perubahan kandungan glikosaminoglikan (GAG) pada tulang rawan sendi panggul), hasil sekunder lainnya adalah perubahan struktural sendi panggul yang diukur dengan skor MRI OA panggul semi-kuantitatif (HOAMS), kualitas hidup yang berhubungan dengan panggul yang diukur dengan Alat Hasil Panggul Internasional-33 (iHOT-33), Cacat Pinggul dan Skor Hasil Osteoartritis (HOOS), Survei Kesehatan Formulir Pendek 12-Item (SF-12), peningkatan keseluruhan yang dirasakan pasien menggunakan Skala Perbaikan Global (GIS), dan kepuasan pasien yang diukur dengan skala Likert lima poin.

Hasil

Uji coba ini melibatkan total 99 pasien, di mana 49 di antaranya dialokasikan untuk artroskopi dan 50 lainnya dialokasikan untuk fisioterapi. Pasien rata-rata berusia 33 tahun dan memiliki keluhan femoroacetabular selama 20 bulan. Cam adalah jenis morfologi pinggul yang paling umum (63%). Sekitar satu dari lima subjek memiliki gejala bilateral.

Setelah pengacakan, subjek dalam kelompok artroskopi pinggul menerima pengobatan setelah 12,5 (SD (8,1) minggu, sementara fisioterapi dimulai lebih awal pada rata-rata 4,7 (SD 2,3) minggu. Tiga pasien dari program fisioterapi menyeberang ke kelompok bedah. Pada 12 bulan, perbedaan kelompok yang disesuaikan dalam metabolisme tulang rawan pinggul mendukung fisioterapi tetapi efek ini tidak signifikan secara statistik.

Mengenai ukuran hasil sekunder, kualitas hidup yang berhubungan dengan pinggul menunjukkan peningkatan pada kedua kelompok, sedangkan perbedaan kelompok yang disesuaikan pada iHOT-33 menunjukkan peningkatan yang lebih besar secara statistik dan klinis sebesar 14,2 unit pada kelompok artroskopi. Peningkatan serupa dalam kualitas hidup (EQ-5D-5L), nyeri HOOS, dan gejala terlihat pada kelompok artroskopi. Skor HOAMS menunjukkan skor tulang rawan dan labrum yang memburuk pada kelompok artroskopi, tetapi hal ini dapat dijelaskan oleh teknik yang digunakan selama pembedahan (kondroplasti asetabular, mikrofraktur, perbaikan kondral, memisahkan perlekatan kondrolabral dan pengangkatan jaringan parut) atau oleh keadaan inflamasi sementara yang dapat mempengaruhi kandungan biokimia tulang rawan. Terdapat perbaikan pada daerah yang terkena osteofit. Hal ini sangat masuk akal karena semua ini diangkat oleh ahli bedah selama artroskopi pinggul.

Bicara kutu buku padaku

Aspek-aspek yang baik dari penelitian ini termasuk analisis intention-to-treatment (yang menyelidiki semua subjek sesuai dengan pengacakan awal mereka untuk menghindari potensi bias karena pengecualian pasien) dan fakta bahwa analisis disesuaikan dengan skor dGEMRIC awal dan karakteristik awal yang relevan. Para penulis juga melakukan analisis per protokol, yang sedikit lebih sulit karena dapat menimbulkan bias dalam hasil dengan membandingkan hanya pasien yang menyelesaikan pengobatan yang dialokasikan pada awalnya. Namun, analisis per protokol ini telah ditentukan sebelumnya dan digunakan untuk membandingkan apakah ada perbedaan ketika analisis hanya melihat pada pasien yang sepenuhnya patuh. Analisis per protokol menunjukkan hasil yang konsisten dibandingkan dengan analisis niat untuk mengobati. Analisis subkelompok tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok perlakuan, kecuali untuk subjek dengan skor indeks dGEMRIC awal yang lebih tinggi (metabolisme tulang rawan pinggul yang lebih baik) yang menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam perubahan -110,7ms, yang mendukung fisioterapi.

Tanda tanya besar dapat ditempatkan pada kegagalan untuk mencapai ukuran sampel yang diperlukan. Dengan mempertimbangkan subjek yang drop-out dan cross-over, perhitungan ukuran sampel membutuhkan 140 peserta untuk diikutsertakan. Namun, penulis hanya berhasil menyertakan 99 subjek. Hal ini, penulis menjelaskan, disebabkan oleh perubahan pendanaan untuk artroskopi pinggul oleh pemerintah Australia.

Pertanyaan dan pemikiran

Uji coba ini gagal memasukkan ukuran sampel yang ditentukan secara apriori dan deviasi standar awal dari ukuran hasil utama lebih besar daripada yang digunakan dalam perhitungan ukuran sampel. Hal ini dapat menyebabkan heterogenitas yang mungkin semakin melemahkan kemampuan untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam analisis hasil utama. Hal ini meningkatkan kemungkinan bahwa kurangnya signifikansi statistik adalah kesalahan tipe 2 yang secara keliru mengasumsikan hipotesis nol adalah benar. Oleh karena itu, ketidakpastian tentang hasil utama tetap ada, karena kami tidak dapat dengan yakin mengatakan apakah tren signifikansi untuk fisioterapi yang meningkatkan metabolisme tulang rawan pinggul dapat menjadi efek yang benar ketika ukuran sampel yang diinginkan akan tercapai. Selain itu, banyak hasil sekunder yang diselidiki, sehingga meningkatkan risiko temuan negatif palsu dan positif palsu.

Bawa pulang pesan

Tidak ada perbedaan dalam metabolisme tulang rawan pinggul yang terlihat antara artroskopi dan fisioterapi pada 12 bulan pada pasien dengan FAI. Kecenderungan ke arah signifikansi statistik dapat diamati untuk fisioterapi untuk pelampiasan femoroacetabular. Namun untuk ukuran hasil utama (metabolisme tulang rawan pinggul), fakta bahwa persyaratan ukuran sampel tidak terpenuhi, kurangnya signifikansi statistik dapat mencerminkan kesalahan tipe 2, yang berarti bahwa karena analisis yang kurang kuat, kekuatan untuk menolak hipotesis nol menjadi kurang. Dengan demikian, olahraga mungkin memiliki efek positif pada kandungan glikosaminoglikan pada kelompok fisioterapi.

Fisioterapi dimulai lebih awal daripada pembedahan, mungkin karena lebih mudah diakses dan membutuhkan waktu tunggu yang lebih singkat. Oleh karena itu, kami merekomendasikan untuk memulai fisioterapi sebelum mengirim pasien untuk perawatan yang lebih invasif, mengingat percobaan ini tidak dapat menunjukkan efek yang lebih baik pada ukuran hasil utama setelah artroskopi pinggul. Karena fisioterapi hanya menimbulkan efek samping yang kecil (nyeri otot), kami yakin bahwa fisioterapi dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien. Sebaliknya, setelah artroskopi, lebih sedikit pasien yang mengeluhkan efek samping (33% pada kelompok artroskopi dibandingkan 53% pada kelompok fisioterapi). Efek samping yang dilaporkan dalam artroskopi termasuk mati rasa pada pangkal paha, tungkai, atau kaki, dan masalah yang timbul akibat konsumsi obat nyeri yang, dibandingkan dengan nyeri otot, lebih serius.

Referensi

Hunter dkk, Uji coba terkontrol acak multi-pusat yang membandingkan operasi pinggul artroskopi dengan perawatan yang dipimpin oleh fisioterapis untuk sindrom femoroacetabular impingement (FAI) pada metabolisme tulang rawan pinggul: uji coba FASHIoN di Australia. Gangguan Muskuloskeletal BMC (2021) 22:697.