Pendahuluan

Pada banyak orang yang menjalani operasi tulang belakang untuk masalah nyeri punggung bawah, hasil yang sukses tetap tidak ada. Jumlah operasi punggung yang gagal cukup tinggi dan mendorong kami untuk menemukan jalur perawatan lain bagi penderita nyeri punggung bawah. Pada populasi non-bedah, terapi fungsional kognitif tampaknya merupakan strategi yang efektif untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan fungsi. Penerapan terapi fungsional kognitif pada populasi pasien bedah tampaknya menjanjikan, tetapi belum diteliti pada orang yang telah menjalani operasi untuk nyeri punggung bawah. Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menjelaskan topik ini!

Metode

RCT ini dibuat sebagai uji coba superioritas yang membandingkan terapi fungsional kognitif dan latihan inti yang dikombinasikan dengan terapi manual (CORE-MT) terhadap hasil nyeri dan fungsi pada orang dengan nyeri punggung bawah kronis setelah operasi tulang belakang.

Kandidat yang memenuhi syarat berusia antara 18 dan 75 tahun dan mencari pengobatan untuk nyeri punggung bawah mereka yang berlangsung selama setidaknya 12 minggu setelah mereka menjalani operasi tulang belakang lumbal. Nyeri punggung adalah area nyeri utama mereka. Lebih jauh lagi, mereka harus bergerak secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu. Skor minimal 14% pada Oswestry Disability Index dan intensitas nyeri minimal 3/10 pada skala NRS harus disertakan.

Intervensi yang diberikan adalah terapi fungsional kognitif (CFT). Intervensi ini dikembangkan untuk meningkatkan hasil pada nyeri dan disabilitas dengan membantu pasien mengelola sendiri nyeri punggung bawah yang persisten. Hal ini dilakukan dengan menangani kognisi, emosi, dan perilaku psikologis yang berhubungan dengan rasa sakit, yang berkontribusi terhadap rasa sakit dan kecacatan. Hal ini termasuk menghindari rasa takut, melihat rasa sakit sebagai ancaman, melindungi otot, dll. Intervensi ini memiliki 3 komponen utama:

1. Memahami rasa sakit
2. Pencahayaan dengan kontrol
3. Perubahan gaya hidup

Intervensi ini dibandingkan dengan latihan inti yang dikombinasikan dengan terapi manual (CORE-MT). Program ini terdiri dari 1 sesi mingguan yang diawasi dan 2 sesi latihan di rumah. Latihan inti terdiri dari latihan statis dan dinamis. Kedua perawatan ini bersifat individual, diawasi, dan diberikan secara pragmatis dari 4 hingga 12 sesi 60 menit setiap minggu.

Lengan kontrol menerima CORE-MT, tetapi tidak disebutkan secara spesifik sesi terapi manual yang terdiri dari apa saja dalam publikasi aslinya. Namun ketika menghubungi penulis, lebih banyak detail yang diberikan.

• Untuk latihan CORE, latihan fleksi dan ekstensi tulang belakang kucing-unta digunakan sebagai pemanasan. Penyangga perut yang terlentang diajarkan kepada para peserta dalam posisi tulang belakang yang netral. Untuk ketahanan inti, latihan jembatan (jembatan, jembatan tengkurap, dan jembatan samping), latihan berlutut 4 titik (yaitu, burung-anjing), dan latihan terlentang (yaitu, serangga mati, meringkuk) dilakukan. Latihan dilakukan secara individual, dan latihan dilakukan dengan menggunakan berat badan dan pada permukaan yang tidak stabil sesuai dengan kemajuan masing-masing peserta.
• Terapi manual termasuk mobilisasi sendi, peregangan, dan pelepasan titik pemicu miofasial

Hasil utama adalah intensitas nyeri selama seminggu sebelumnya dan fungsi. Yang pertama dievaluasi dengan menggunakan NRS. Yang terakhir ini menggunakan Skala Fungsional Khusus Pasien di mana skor akhir adalah jumlah skor aktivitas/jumlah aktivitas.

Hasil

Delapan puluh partisipan diikutsertakan dalam RCT dan dibagi secara merata ke dalam kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Dalam setiap kelompok, peserta menjalani 5 hingga 6 sesi individual dan selesai sekitar 10 hingga 11 minggu. Durasi rata-rata CFT sedikit lebih lama daripada CORE-MT.

Karakteristik awal menunjukkan bahwa populasi ini memiliki keluhan yang sudah berlangsung lama, dengan waktu rata-rata sejak operasi pertama 78 bulan! Pada 80% kasus, mereka menjalani fusi tulang belakang, dan lebih dari 70% partisipan pada kedua kelompok telah menjalani beberapa kali operasi tulang belakang. Mereka memiliki tingkat intensitas nyeri awal yang tinggi, yang tercermin dari rata-rata skor NPRS 6,25/10. Mereka memiliki fungsionalitas yang rendah, dan skor yang tinggi pada sebagian besar domain faktor psikososial.

Analisis hasil utama menunjukkan perbedaan rata-rata antar kelompok yang signifikan dalam mendukung kelompok CFT baik untuk mengurangi intensitas nyeri (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 hingga 3,14; ukuran efek = 0,85) dan meningkatkan fungsi (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 hingga -1,87; ukuran efek = 0,95). Ukuran efeknya besar.

Perbedaan yang mendukung CFT ini dipertahankan setelah 22 minggu, meskipun hanya ukuran efek untuk fungsi yang tetap besar. Untuk rasa sakit, ukuran efek pada 22 minggu adalah sedang.

Sebagian besar hasil sekunder mengkonfirmasi temuan dari analisis primer, dengan ukuran efek sedang hingga besar di sini. Satu-satunya pengecualian adalah kecemasan dan kualitas tidur. Dengan mempertimbangkan kepuasan pasien, disabilitas, ketakutan akan pergerakan, bencana, dan isolasi sosial, efek CFT juga didukung oleh hasil analisis sekunder.

Pertanyaan dan pemikiran

Fisioterapi setelah operasi tulang belakang sebagian besar lebih konservatif dalam hal mobilisasi dan mungkin akan menggunakan pendekatan aktif, tetapi karena RCT ini ditentukan untuk memberikan terapi manual, kemungkinan besar akan menyertakan beberapa bentuk perawatan pasif. Namun, terapi manual atau fisioterapi setelah operasi tulang belakang sering kali terbatas pada kemungkinan pasif, terutama ketika tulang belakang berikutnya menyatu seperti yang dilakukan pada sebagian besar partisipan. Jadi saya penasaran untuk melihat apa pemahaman mereka tentang terapi manual. Apakah itu manipulasi, atau mobilisasi? Publikasi ini tidak menyebutkan hal ini, tetapi penulis yang bersangkutan berbaik hati membagikan informasi ini. Terapi manual dalam penelitian ini meliputi mobilisasi sendi, peregangan, dan pelepasan titik pemicu miofasial. Tetapi lebih jauh dari itu, tidak ada yang ditentukan. Sayang sekali.

Rincian tentang perekrutan penelitian menyebutkan bahwa mereka merekrut pasien yang mencari pengobatan untuk nyeri punggung bawah dengan durasi setidaknya 12 minggu setelah intervensi bedah pada tulang belakang lumbal untuk nyeri lumbal atau skiatik. Lebih lanjut, mereka mengecualikan partisipan jika nyeri utama mereka tidak berada di daerah lumbal dan jika nyeri kaki merupakan masalah utama (karena kompresi akar saraf atau prolaps diskus dengan nyeri radikular/radikulopati yang sebenarnya, reses lateral, atau stenosis tulang belakang pusat). Tampaknya ini adalah ketidaksesuaian dalam kriteria inklusi karena salah satu kriteria untuk mendiagnosis nyeri radikular adalah nyeri kaki lebih buruk daripada nyeri punggung.

Saya mengerti bahwa mereka ingin menyertakan peserta yang dioperasi untuk nyeri punggung bawah, dan mereka yang mengalami nyeri radikuler di kaki pasti memiliki masalah punggung bawah. Populasi mungkin heterogen karena beberapa orang mungkin memiliki penyebab spesifik untuk rasa sakit mereka (kompresi akar saraf misalnya), sementara yang lain mungkin telah menjalani operasi untuk penyebab nyeri punggung bawah yang tidak spesifik. Hal ini sangat tidak disarankan, tetapi sering dilakukan.

Bicara kutu buku padaku

Penelitian ini dirancang secara pragmatis, yang menurut saya merupakan pendekatan yang sangat baik karena sangat mirip dengan praktik klinis. RCT sebagian besar memiliki desain yang sangat ketat dengan kriteria inklusi yang sempit dan sering kali hal ini tercermin dalam perawatan yang diberikan dengan cara yang cocok untuk semua orang. Di sini, desain pragmatisnya adalah membiarkan fisioterapis yang merawat memutuskan kapan harus memulangkan peserta. Tidak jelas apakah fisioterapis juga dapat memodifikasi pendekatan sesuai dengan kebutuhan para peserta atau apakah dia harus mengikuti serangkaian latihan dan perkembangan yang telah ditentukan sebelumnya.

Temuan yang sangat baik adalah tingginya retensi peserta pada saat tindak lanjut. Terutama karena populasi ini ditandai dengan rasa sakit yang berlangsung lama setelah operasi tulang belakang. Mereka dianggap memiliki "sindrom operasi punggung yang gagal". Bagi saya, hasil ini sangat menjanjikan karena populasi ini sering kali sulit untuk diobati karena mereka dihadapkan dengan lebih dari sekadar rasa sakit. Mereka mungkin sangat cemas, frustrasi, dan pesimis karena mereka memahami bahwa operasi tidak membantu menghilangkan rasa sakit mereka. Oleh karena itu, penelitian ini memberikan jalan yang menjanjikan bagi orang-orang yang sering kali diabaikan oleh para profesional medis.

Kemungkinan bahwa durasi CFT yang sedikit lebih lama daripada CORE-MT telah mempengaruhi hasil penelitian dengan memasukkannya sebagai faktor perancu dalam analisis. Tidak disebutkan lebih lanjut tentang perbedaan ini, jadi kami berasumsi bahwa hal ini tidak berdampak pada temuan.

Bawa pulang pesan

Uji coba ini membandingkan terapi fungsional kognitif dan latihan inti yang dikombinasikan dengan terapi manual untuk menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan fungsi pada penderita nyeri punggung bawah kronis setelah operasi tulang belakang.

Hal ini membuat pernyataan yang kuat karena makalah ini menyertakan pasien dengan Sindrom Operasi Punggung yang Gagal. Ketika operasi tidak mampu menghilangkan rasa sakit mereka, penelitian ini dilakukan dengan menggunakan terapi fungsional kognitif. Perawatan ini bertujuan untuk mengatasi kognisi, emosi, dan perilaku psikologis yang berhubungan dengan rasa sakit, yang berkontribusi terhadap rasa sakit dan kecacatan, serta menargetkan hal ini. Dalam salah satu ulasan penelitian kami sebelumnya, kami telah membahas apa saja yang bisa dimasukkan dalam CFT, jadi saya sarankan Anda membaca bagian "Pertanyaan dan Pemikiran"!

Referensi

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Efektivitas Terapi Fungsional Kognitif Dibandingkan Latihan Inti dan Terapi Manual pada Pasien dengan Nyeri Punggung Bawah Kronis setelah Bedah Tulang Belakang: Uji Coba Terkendali Secara Acak. Phys Ther. 2023 Agustus 7: pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub sebelum dicetak. PMID: 37548608. 

Referensi tambahan

Schiltenwolf M, Schwarze M. Diagnostik dan Terapi von Rückenschmerzen: Apakah itu empfehlenswert? Apakah sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Diagnostik dan terapi nyeri punggung: apa yang disarankan? Apa yang harus dihindari dan mengapa masih dilakukan?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 Mei; 63(5):527-534. Jerman. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.