Pendahuluan

Walaupun kita tahu bahwa tendon Achilles memerlukan pembebanan yang tepat dan beberapa model rehabilitasi telah dikembangkan, banyak pasien mengalami hasil yang kurang baik setelah menjalani rehabilitasi untuk tendinopati Achilles dan kemudian berkembang menjadi tendinopati yang lebih kronis. Dalam praktiknya, beban akan diresepkan dan ditingkatkan sesuai kapasitas tendon, iritabilitas jaringan, serta respons terhadap gejala. Kita juga tahu bahwa secara umum latihan bilateral lebih mudah dibandingkan latihan unilateral, dan latihan melompat lebih menuntut dibandingkan latihan yang tidak melompat.  

Walaupun kita sudah cukup tahu tentang loading factors, faktor yang kita pertimbangkan dalam praktik sebagian besar masih berangkat dari dosis latihan dari luar (external exercise doses), sehingga pengaruh sifat tendon internal pasien—yang spesifik—sering terabaikan. Kebanyakan keputusan rehabilitasi didasarkan pada dosis latihan dari luar, seperti jenis latihan yang dipilih, jumlah repetisi, resistensi eksternal, kecepatan, dan lingkup gerak. Jauh lebih tidak jelas bagaimana tugas yang diresepkan itu diterjemahkan menjadi dosis mekanik internal yang benar-benar dialami tendon.

Artikel ini memberikan penjelasan biomekanik tentang kenapa suatu latihan bisa bermanfaat untuk satu pasien, tapi pada pasien lain latihan yang sama bisa menimbulkan efek yang kecil—bahkan nyaris tidak berpengaruh. Kami coba uraikan studi biomekanik ini jadi contoh klinis dan poin-poin yang bisa kamu ambil.

Metode

Funaro dkk. melakukan studi pemodelan finite-element yang bersifat cross-sectional dan spesifik subjek untuk memperkirakan regangan (strain) tendon Achilles bagian dalam saat enam latihan rehabilitasi yang umum pada orang dengan tendinopati Achilles bagian tengah.

Partisipan dengan riwayat nyeri pada tendon Achilles yang datang dan pergi secara berkala selama lebih dari 6 minggu berturut-turut dalam 5 tahun terakhir dimasukkan jika mereka setidaknya memiliki satu episode nyeri tendon yang memburuk dan kemudian membaik (eksaserbasi dan remisi) dalam periode tersebut. Selain itu, mereka harus memiliki penebalan yang teraba dan terasa nyeri secara fokal pada bagian tengah tendon Achilles, yang didukung oleh bukti temuan sonografis adanya tendinopati Achilles. 

Subjek dikeluarkan dari penelitian ini bila memiliki riwayat operasi tendon Achilles sebelumnya atau robekan, penyakit sistemik yang memengaruhi jaringan kolagen, atau tendinopati Achilles yang bersifat insersional. Selain itu, mereka yang memiliki taji kalkaneus, fasciitis plantar, atau kondisi lain pada kaki dan pergelangan kaki juga dikecualikan. 

Semua peserta yang terlibat menyelesaikan kuesioner Victorian Institute of Sport Assessment–Achilles (VISA-A) untuk mendapatkan gambaran tentang nyeri dan fungsi mereka. 

Para peserta pertama kali melakukan kontraksi maksimal plantar fleksi pada dynamometer isokinetik. Setelah itu, ultrasound freehand tiga dimensi digunakan untuk menilai tendon Achilles saat istirahat dan selama kontraksi pada 30% serta 60% dari upaya maksimal. Dari pengukuran ini, peneliti memperkirakan panjang tendon, pemanjangan, luas penampang melintang, gaya, dan kekakuan untuk tiap peserta. 

Pada sesi lab kedua, peserta melakukan lima repetisi dari enam latihan rehabilitasi umum secara urut acak: bilateral heel rise, bilateral heel drop, unilateral heel drop dengan lutut ekstensi, walking, unilateral heel drop dengan lutut fleksi, serta hopping bilateral. Data motion capture, force plate, dan permukaan EMG digabungkan dengan pemodelan muskuloskeletal untuk memperkirakan gaya yang dihasilkan oleh otot soleus dan kedua otot gastrocnemius selama setiap latihan.

Pengukuran ini digunakan untuk membuat model komputer yang dipersonalisasi untuk setiap partisipan pada tendon Achilles mereka. Model utama mencakup bentuk tendon masing-masing, kekakuan, dan gaya otot, sehingga peneliti bisa memperkirakan regangan pada bagian tengah tendon Achilles dan mengurutkan latihan dari regangan yang lebih rendah hingga yang lebih tinggi.

Dua model tambahan dibuat untuk menyelidiki apa yang menjelaskan perbedaan antar peserta. Satu model mempertahankan kekakuan tendon tiap individu, tetapi memakai gaya otot rata-rata, sedangkan model lain mempertahankan gaya otot tiap individu, tetapi memakai kekakuan tendon rata-rata. Ini memungkinkan penulis untuk membandingkan apakah regangan tendon yang diprediksi lebih dipengaruhi oleh produksi gaya otot atau oleh sifat-sifat tendon. Walaupun bentuk tendon bagian luar dipersonalisasi, susunan subtendon bagian dalam dan twist-nya didasarkan pada model anatomi yang bersifat umum, bukan diukur satu per satu secara individual.

Luaran utama dari studi ini adalah rata-rata regangan maksimum pada bagian tengah tendon Achilles untuk masing-masing dari enam latihan pada peserta dengan tendinopati Achilles. Selanjutnya, penulis juga menilai regangan lokal puncak beserta lokasinya, serta variasi regangan antar peserta. Rentang regangan 5–7% digunakan sebagai regangan optimal yang dibutuhkan untuk adaptasi tendon, berdasarkan bukti penelitian sebelumnya. 

Pentingnya, semua pengukuran dilakukan sebelum memulai program rehabilitasi apa pun. Dengan demikian, penelitian ini mencerminkan sifat tendon Achilles serta responsnya terhadap pembebanan pada tahap tendinopati nyeri, sebelum program rehabilitasi diperkenalkan.

Hasil

Dua puluh satu peserta dengan tendinopati Achilles midportion direkrut, terdiri dari 17 laki-laki dan 4 perempuan. Rata-rata usia mereka 49 tahun (+/- 13 tahun), rata-rata tinggi 178 cm (+/- 8 cm), dan berat badan 75 kg (+/- 12 kg). Rata-rata skor VISA-A mereka 73 (+/- 19). 

Dimulai dari rata-rata regangan tendon Achilles midportion yang paling rendah hingga yang paling tinggi, peringkat berikut ini terungkap:

Semua latihan memiliki perbedaan yang signifikan secara statistik satu sama lain, kecuali berjalan dan unilateral heel drop dengan lutut ekstensi, yang menghasilkan strain yang serupa. 

Berdasarkan hasil ini, rata-rata kelompok menunjukkan bahwa unilateral heel drop dengan lutut diekstensikan dan berjalan memberikan beban ketegangan yang diperlukan untuk mendorong adaptasi tendon.

Temuan menarik muncul ketika regangan pada tendon Achilles di tingkat spesifik pasien dibandingkan dengan regangan optimal yang diperlukan untuk adaptasi tendon berdasarkan regangan yang dibutuhkan 5–7%. Ada yang mencapai rentang 5–7% saat melakukan latihan yang lebih mudah seperti heel rise bilateral, sementara yang lain baru mencapainya saat melakukan tugas yang lebih menantang seperti heel drop dengan lutut tertekuk atau hopping. Urutan latihan dari regangan rendah ke tinggi juga berbeda pada beberapa partisipan. 

Jumlah peserta yang masuk ke rentang regangan 5–7% yang ditetapkan pada setiap latihan adalah:

Ternyata beberapa orang perlu latihan yang lebih menuntut untuk mencapai strain tendon Achilles yang optimal. 

Model komputer menunjukkan tegangan yang sangat tinggi pada beberapa area kecil di tendon, terutama saat heel drop dengan lutut ditekuk dan saat hopping. Angka-angka ini sebaiknya tidak dibaca seolah-olah seluruh tendon memanjang sebesar jumlah itu. Ini menggambarkan titik “hot spots” lokal yang sangat kecil di dalam model, dan hasilnya peka terhadap asumsi soal bentuk tendon, batas subtendon, serta cara model dibangun. Puncak lokal ini biasanya ditemukan di bagian tengah atau tengah-atas tendon, dekat subtendon soleus. Lokasinya tepatnya berbeda antara pasien. Secara klinis, temuan ini menunjukkan bahwa pembebanan tendon tidak terdistribusi secara merata. Namun, nilai puncaknya sendiri masih belum siap untuk dijadikan panduan dalam menyusun resep latihan.

Para peneliti juga menanyakan apa yang menjelaskan perbedaan strain antar pasien. Mereka menemukan bahwa dengan mempertahankan gaya otot betis masing-masing orang, hasilnya jauh lebih mendekati model yang sepenuhnya dipersonalisasi dibandingkan jika hanya menggunakan kekakuan tendon tiap orang. Ini tidak berarti kekakuan tendon tidak penting. Artinya, dalam model-model ini, kemampuan tiap individu untuk menghasilkan gaya memberi dampak yang lebih besar terhadap strain yang diprediksi.

Pertanyaan dan pemikiran

Yang penting, ini adalah studi pemodelan komputasional. Studi ini tidak menguji apakah pemberian latihan dengan mengikuti estimasi regangan tendon dapat meningkatkan nyeri, fungsi, waktu pemulihan, atau kembalinya ke olahraga. Namun, informasi yang diperoleh dari studi ini bisa membantu kita dalam proses rehabilitasi.

Kita sebenarnya sudah banyak tahu tentang cara mengatur dosis latihan, karena kita sudah mengatur beban eksternal, repetisi, set, tempo, rentang gerak, frekuensi, kompleksitas tugas, dan kita juga tahu bahwa rehabilitasi memang harus individual. Jadi, apa yang benar-benar baru di sini? Studi ini memberi kita pemahaman baru tentang perbedaan antara beban tendon eksternal dan internal. Kita memberi pasien tugas yang memberikan beban eksternal pada tendon Achilles, dan tendon tersebut menerima stimulus mekanis internal. Keduanya saling terkait, tapi tidak identik satu sama lain. Kita bisa membagi beban ke dalam tiga level:

1. Dosis yang diresepkan: Yang dipilih oleh fisioterapis

• Latihan
• Resistensi eksternal
• Set dan repetisi
• Tempo
• Frekuensi

2. Dosis yang dilakukan: Yang sebenarnya dihasilkan pasien

• Rentang gerak
• Gaya
• Kecepatan gerak
• Usaha
• Kompensasi
• Kelelahan

3. Dosis tendon internal: Apa yang dialami tendon

• Besar regangan
• Distribusi regangan
• Kecepatan pemuatan
• Durasi
• Paparan mekanis kumulatif

Praktik klinis terutama mengendalikan tingkat pertama dan mengamati sebagian dari tingkat kedua. Penelitian ini mencoba mengestimasi tingkat ketiga. Dengan demikian, penelitian ini tidak membatalkan prinsip-prinsip rehabilitasi yang sudah umum. Sebaliknya, penelitian ini mengingatkan agar tidak menganggap bahwa progresi standar otomatis berarti dosis biologis yang standar.

Tantangan paling penting bagi kami adalah bagaimana menentukan beban untuk setiap pasien—yang menghasilkan regangan optimal yang diperlukan agar tendon bisa beradaptasi. Studi ini adalah analisis biomekanik dan memberikan informasi penting tentang stimulus yang dibutuhkan untuk adaptasi tendon pada tendon Achilles yang mengalami tendinopati, namun studi ini tidak bisa memberikan “resep” untuk setiap pasien secara individual. Jadi, bagaimana kita bisa menggunakan informasi ini dalam praktik, dan bagaimana informasi ini seharusnya mengubah cara kita bekerja?

Hierarki umum ini tetap berguna secara klinis: mulai dari latihan dengan tumpuan bilateral, lalu beralih ke tumpuan unilateral, kemudian ke pembebanan dengan lutut tertekuk, hingga sampai ke gerakan melompat. Tapi hierarki ini sebaiknya dipakai sebagai titik awal, bukan sebagai kerangka rehabilitasi yang kaku. Secara klinis, kita tidak bisa menentukan “beban optimal” untuk tiap pasien secara spesifik, tapi kita bisa mencoba memperkirakan apakah dosis latihannya kurang, menghasilkan manfaat, atau justru berlebihan.

Mari kita uraikan dengan beberapa contoh klinis:

Pasien A: tendon berkapasitas rendah, mudah tersinggung

Bayangkan seorang pasien dengan:

• nyeri saat berjalan harian;
• kapasitas angkat betis bilateral yang kurang;
• kelelahan yang nyata;
• respons gejala yang kuat pada hari berikutnya.

Untuk orang ini, latihan angkat tumit bilateral mungkin sudah menjadi rangsangan tendon yang bermakna.

Studi tersebut menunjukkan bahwa meski latihan bilateral menghasilkan beban regangan yang rendah secara rata-rata, beberapa peserta mencapai rentang target yang disarankan selama latihan. Jangan anggap kerja bilateral “terlalu mudah” hanya karena terlihat sejak awal dalam suatu protokol. Sebagai gantinya, mulai dengan latihan yang dapat ditoleransi pasien, misalnya:

• didukung dengan latihan angkat betis bilateral;
• plantar fleksi saat duduk;
• rentang gerak berkurang;
• tempo yang lebih lambat;
• volume yang lebih rendah.

Kemajuan terjadi saat pasien menunjukkan peningkatan kapasitas dan pemulihan—bukan hanya karena jadwal mengatakan bahwa latihan unilateral harus mulai.

Pasien B: pasien yang kuat, dengan beban latihan yang masih kurang

Bayangkan pasien atlet yang:

• bisa melakukan calf raise bilateral dan unilateral dengan mudah;
• tampak tidak mudah lelah;
• terlihat usahanya minim;
• memiliki respons minimal terhadap program;
• masih di bawah tuntutan olahraga.

Untuk pasien ini, calf raise standar mungkin tidak menghasilkan gaya yang cukup untuk menantang tendon secara bermakna. Cek apakah latihan ini benar-benar menuntut:

• Apakah Anda menggunakan beban eksternal yang cukup?
• Apakah tinggi full heel-rise tetap terjaga?
• Apakah performa menurun sepanjang sesi?
• Apakah pengulangan terakhir sudah mendekati kelelahan?
• Apakah pasien memindahkan beban tubuh ke kaki yang lain?
• Apakah plantarfleksi dengan lutut lurus dan lutut ditekuk sama-sama dilatih?

Lanjutkan dengan:

• peningkatan resistensi eksternal;
• beban sepihak;
• jangkauan yang lebih luas;
• pembebanan dengan lutut ditekuk;
• memuat lebih cepat;
• melompat;
• tugas penyimpanan energi yang spesifik untuk olahraga.

Menyelesaikan latihan tidak membuktikan bahwa tendon menerima rangsangan yang memadai.

Pasien C: respons yang tak terduga namun kuat terhadap latihan yang “masuk akal

Bayangkan seorang pasien yang mentoleransi latihan angkat tumit unilateral dengan lutut lurus, tetapi menjadi kambuh setelah:

• heel drops dengan lutut ditekuk;
• melompat;
• peningkatan kecil dalam kecepatan atau volume.

Studi tersebut memperkirakan bahwa heel drop unilateral dengan lutut ditekuk umumnya menghasilkan regangan yang lebih besar dibandingkan heel drop unilateral dengan lutut lurus, sementara hopping menghasilkan regangan tertinggi. Tapi penelitian itu juga menunjukkan variasi individu yang cukup besar. Jadi, jangan langsung mengartikan flare tersebut sebagai rasa takut, kepatuhan yang buruk, atau kegagalan terapi. Latihan ini mungkin mencerminkan langkah mekanis internal yang lebih besar bagi pasien tersebut daripada yang diperkirakan.

Ubah:

• posisi lutut;
• beban eksternal;
• rentang;
• kecepatan pergerakan;
• jumlah pengulangan;
• jumlah set;
• frekuensi mingguan.

Misalnya, ganti unilateral heel drop lutut ditekuk yang menuntut dengan calf raise duduk yang lebih ringan, lalu bangun kapasitas sebelum kembali ke tugas aslinya. Modifikasi latihan yang terlihat kecil bisa berdampak besar pada beban yang diterima tendon.

Bicara kutu buku padaku

Perlu diperhatikan dengan sangat serius bahwa penelitian ini tidak menilai bagaimana para peserta berkembang dari waktu ke waktu; sebaliknya, mereka dievaluasi pada satu titik waktu tertentu—bahkan sebelum mereka memulai rehabilitasi untuk tendinopati Achilles. Jadi, kita tidak bisa menganggap bahwa menggunakan informasi ini akan menghasilkan luaran rehabilitasi yang lebih baik. 

Keterbatasan penting dari studi ini adalah studi tersebut menggunakan rentang strain optimal yang diusulkan, berdasarkan individu sehat serta studi pada hewan dan in-vitro. Namun, tendon yang patologis mungkin memerlukan rentang pembebanan yang berbeda. Dosis juga dapat bervariasi tergantung pada iritabilitas dan kapasitas tendon, lamanya keluhan (kronisitas), riwayat pembebanan, dan fase rehabilitasi. 

Satu aspek penting lain dari studi saat ini yang perlu dipertimbangkan secara cermat adalah bahwa penelitian ini menilai strain hanya sekali, pada beberapa repetisi, tetapi tidak menilai latihan tersebut secara berkelanjutan dalam jangka waktu yang ditentukan. Jadi, misalnya, berjalan masuk dalam rentang target yang diusulkan, tetapi penelitian ini tidak menilai kecepatan berjalan, jumlah langkah (cadence), durasi, kemiringan, dan sebagainya. Jadi, adaptasi tendon Achilles tidak hanya bergantung pada besar strain, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor waktu dan laju. 

Penelitian ini berfokus pada beban tarik dan regangan, tetapi selalu ada pula proporsi beban tekan pada tendon. Selain itu, kontak gesekan antara sub-tendon diabaikan, sehingga analisis menjadi lebih sederhana, namun ini bisa menjadi keterbatasan. 

Pesan untuk dibawa pulang

Artikel ini tidak memberikan protokol rehabilitasi Achilles yang baru. Artikel ini menawarkan cara yang lebih tepat untuk memikirkan dosis latihan. Urutan latihan rata-rata cukup dapat diprediksi: latihan betis bilateral menghasilkan perkiraan regangan tendon terendah, loading unilateral menghasilkan lebih tinggi, loading unilateral dengan lutut fleksi menghasilkan lebih tinggi lagi, dan hopping menghasilkan regangan tendon tertinggi. Temuan paling penting adalah bahwa pada tiap pasien, pola rata-rata itu tidak selalu diikuti.

Latihan yang sama bisa menunjukkan beban tendon internal yang relatif rendah, sedang, atau tinggi—tergantung pada:

• produksi gaya otot;
• geometri tendon;
• luas penampang;
• sifat material.

Perubahan yang praktis, jadi bukan untuk meninggalkan prinsip rehabilitasi yang sudah ada, melainkan untuk jadi kurang yakin bahwa label suatu latihan benar-benar menentukan beban. Latihan bilateral mungkin terlalu mudah untuk sebagian orang, tapi tepat—bahkan pas—untuk yang lain. Sebagai fisioterapis, kita seharusnya menargetkan latihan yang spesifik untuk tiap pasien dalam rehabilitasi tendinopati Achilles—bukan cuma latihan generik yang berbasis protokol. Dengan mengatur beban eksternal (yang memang sudah kita lakukan) dan dengan menyadari beban internal yang spesifik bagi pasien, kita bisa menyesuaikan resep latihan kita sesuai orang yang ada di depan kita—bukan hanya mengikuti progres generik.

Keterbatasan utamanya adalah studi ini mengasumsikan sekitar 5–7% strain sebagai yang optimal secara terapeutik, meskipun hal tersebut belum dibuktikan pada orang dengan tendinopati Achilles. Studi ini menunjukkan latihan mana yang diprediksi bisa mencapai rentang tersebut. Studi ini tidak menunjukkan bahwa mencapainya akan meningkatkan luaran.

Referensi

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Biomekanik spesifik bidang memengaruhi strain tendon pada pasien dengan tendinopati Achilles. Scientific Reports, 15(1).