Pendahuluan

Penyakit rotator cuff (RCD) adalah salah satu penyebab utama nyeri bahu dan disabilitas, yang mencakup spektrum kondisi mulai dari tendinopati hingga robekan full-thickness. Robekan rotator cuff partial-thickness menyumbang proporsi yang besar dari kasus-kasus ini, namun pendekatan manajemen yang paling optimal masih belum jelas. Tinjauan skala besar ini adalah yang pertama untuk secara komprehensif merangkum bukti yang tersedia tentang pilihan tatalaksana untuk manajemen robekan rotator cuff partial, dengan tujuan membantu klinisi menentukan strategi manajemen yang paling efektif.

Metode

Tinjauan sistematis ini mengikuti panduan PRISMA, PRISMA-S, dan TRACiS.

Kriteria inklusi dan eksklusi

Ulasan ini memasukkan studi klinis berbahasa Inggris yang melibatkan orang dewasa (≥18 tahun) dengan robekan rotator cuff sebagian ketebalan yang sudah terkonfirmasi, melalui pemeriksaan klinis atau pencitraan. Studi dengan intervensi bedah maupun non-bedah termasuk dalam kriteria, termasuk desain komparatif dan desain dengan satu lengan (single-arm). Studi yang melibatkan individu tanpa gejala (asimptomatik), model hewan atau kadaver, serta penelitian in vitro dikecualikan. 

Identifikasi studi 

Database medis disaring secara sistematis. Untuk memastikan gambaran yang menyeluruh, penulis memasukkan studi yang menilai masing-masing pendekatan perawatan secara terpisah, sehingga memungkinkan perbandingan tidak langsung di dalam kumpulan bukti yang luas. Intervensi non-bedah digabungkan menjadi satu kategori meskipun ada perbedaan (heterogenitas) pendekatan yang dijelaskan dalam literatur. Pendekatan ini meningkatkan ketercakupan dan meminimalkan risiko bias seleksi, sekaligus penulis mengakui bahwa hal ini juga dapat meningkatkan heterogenitas klinis dan memengaruhi cara hasil ditafsirkan.

Skrining dan pengumpulan data 

Dua peneliti independen menyeleksi judul, abstrak, dan teks lengkap, serta mengumpulkan data sesuai kriteria inklusi dan eksklusi yang sudah ditetapkan sebelumnya. Jika ada perbedaan, hal tersebut diselesaikan melalui diskusi dengan penulis ketiga. Untuk setiap studi, data luaran diambil dari penilaian tindak lanjut akhir, dengan menggunakan Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score, dan Visual Analog Scale (VAS) sebagai ukuran luaran utama.

Analisis data

Penulis menggunakan rerata berbobot untuk membandingkan hasil keseluruhan antara kelompok bedah dan non-bedah, sehingga memungkinkan perbandingan yang lebih jelas secara absolut antar studi. Perbedaan rerata dihitung hanya dalam subkelompok bedah jika perbandingan langsung tersedia.

Model efek acak digunakan untuk mengatasi heterogenitas antar-studi, yang dinilai menggunakan statistik I², τ², dan uji chi-square. Tingkat heterogenitas ditafsirkan dengan ambang batas standar, mulai dari rendah hingga cukup besar. Diagram forest plot digunakan untuk menampilkan secara visual estimasi gabungan dan variasi antar-studi.

Signifikansi statistik ditetapkan pada p < 0,05. Jika data tidak cukup untuk meta-analisis, statistik deskriptif digunakan sebagai gantinya. Secara keseluruhan, penulis secara jelas mempertimbangkan heterogenitas dan kemungkinan dampaknya terhadap interpretasi hasil gabungan.

Hasil

Ada 33 studi yang dimasukkan dalam tinjauan sistematis, dengan total 1.818 peserta 

Artroskopi vs. penatalaksanaan non-bedah 

Studi Level IIc melibatkan 127 pasien yang membandingkan operasi artroskopi (n = 50) dengan terapi non-bedah (n = 77) untuk ruptur rotator cuff, dengan data yang secara khusus diekstrak untuk robekan parsial.

Dengan menggunakan skor ASES, tatalaksana bedah menunjukkan peningkatan yang jauh lebih besar dibandingkan pendekatan non-bedah untuk penanganan robekan parsial rotator cuff. Proporsi pasien yang lebih besar pada kelompok bedah mengalami perbaikan yang berarti pada nyeri bahu dan fungsi dibandingkan kelompok non-bedah. Secara spesifik, 88% pasien pada kelompok bedah membaik lebih dari 30% dari kondisi awal, dibanding 61% pada kelompok non-bedah; sementara 86% pasien bedah mencapai peningkatan lebih dari 50% dibandingkan 44% pada pasien non-bedah.

Secara keseluruhan, dalam studi ini, tatalaksana artroskopi menunjukkan hasil yang lebih unggul dibandingkan perawatan konservatif, berdasarkan penilaian fungsi dan nyeri.

Artroskopi 

Satu RCT Level II yang melibatkan 78 pasien membandingkan perbaikan segera rotator cuff arthroskopik dengan perbaikan yang ditunda setelah enam bulan terapi non-bedah untuk penanganan robekan parsial rotator cuff. Luaran yang dinilai meliputi Constant Score (CS), skor ASES, dan VAS.

Kedua kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan pada semua luaran dibandingkan dengan kondisi awal. Pada enam bulan, kelompok yang menjalani penanganan awal non-bedah memiliki skor ASES yang lebih baik dan skor VAS yang lebih rendah; namun, perbedaan ini hilang pada tindak lanjut hingga dua belas bulan, dengan kedua kelompok menunjukkan hasil yang sebanding.

Ini adalah keterbatasan penting yang terkait waktu pengukuran: menyimpulkan bahwa satu strategi “lebih unggul” berdasarkan hasil enam bulan bisa menyesatkan, karena perbedaan yang tampak antar-kelompok sudah tidak terlihat lagi pada dua belas bulan. Dalam kasus ini, temuan menunjukkan perbedaan dalam kecepatan atau timing pemulihan—bukan hasil yang secara jelas lebih unggul.

Debridement vs rekonstruksi

Dua studi (n = 125) membandingkan debridemen (n = 59) vs rekonstruksi (n = 66) untuk robekan parsial rotator cuff, dengan tindak lanjut selama 18 bulan. Luaran yang dinilai meliputi Constant Score (CS), skor ASES, dan VAS.

Kedua studi menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kelompoknya sendiri dari penilaian sebelum hingga sesudah operasi. Namun, hasilnya berbeda antar studi pada perbandingan antar-kelompok. Pada salah satu studi, kelompok rekonstruksi menunjukkan peningkatan yang secara signifikan lebih besar dibandingkan kelompok debridement untuk semua luaran. Sebaliknya, studi kedua tidak menemukan perbedaan yang secara statistik signifikan antara dua kelompok perlakuan.

Transtendon vs penyelesaian robekan 

Perbaikan transtendon mempertahankan bagian tendon yang masih utuh dan memperbaiki robekan parsial di tempatnya. Sebaliknya, perbaikan tear completion pertama-tama mengubah robekan ketebalan parsial menjadi robekan ketebalan penuh, lalu memperbaikinya. Keunggulan teoretis perbaikan transtendon adalah pelestarian jaringan tendon asli, sementara tear completion mungkin memberikan visualisasi yang lebih baik dan akses yang lebih mudah untuk perbaikan.

Analisis ini mencakup lima studi (n = 342) yang membandingkan perbaikan transtendon (n = 170) dan perbaikan tear completion (n = 172). Sebagian besar adalah uji acak terkontrol (RCT) (bukti Level II), dengan satu studi Level III. Luaran yang dinilai meliputi Constant Score (CS), skor ASES, dan VAS, dengan waktu tindak lanjut minimal enam bulan hingga tiga tahun.

Di semua studi, kedua teknik pembedahan menunjukkan peningkatan yang signifikan dibanding kondisi awal pada semua outcome yang dilaporkan. Namun, saat membandingkan pendekatan transtendon dan tear completion, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik di antara kedua kelompok.

Dua studi tambahan yang berfokus secara eksklusif pada perbaikan transtenodin (n = 85) juga menunjukkan perbaikan pascaoperasi, namun tanpa temuan yang signifikan secara statistik. Secara keseluruhan, kedua teknik tampaknya sama-sama efektif, dengan peningkatan yang konsisten di dalam masing-masing kelompok, tetapi tidak ada keunggulan yang jelas dari satu pendekatan dibanding pendekatan lainnya untuk penanganan robekan parsial rotator cuff.

Manajemen tanpa pembedahan 

Sebanyak 22 studi, melibatkan 1.146 pasien, meneliti terapi non-bedah untuk robekan parsial pada rotator cuff. Sebagian besar berupa RCT (bukti Level II), dengan satu studi Level III dan satu studi Level IV. Untuk keperluan analisis, semua intervensi non-bedah dikelompokkan menjadi satu kategori, meskipun jenis terapinya sangat beragam (misalnya suntikan, fisioterapi, terapi gelombang kejut, dan terapi biologis). Hal ini menimbulkan heterogenitas klinis yang cukup signifikan dan dapat membatasi perbandingan langsung antarintervensi.

Secara keseluruhan, sebagian besar studi melaporkan peningkatan yang signifikan dalam hal nyeri dan fungsi dari waktu ke waktu dalam kelompoknya masing-masing. Namun, perbandingan antar-kelompok menunjukkan hasil yang beragam. Beberapa intervensi menunjukkan hasil yang lebih unggul dibanding intervensi lain atau plasebo, misalnya PRP, sodium hyaluronate, nerve block, terapi stem cell turunan adiposa, dan extracorporeal shockwave therapy—yang dalam beberapa studi terbukti lebih baik daripada suntikan kortikosteroid atau perawatan sham.

Meski begitu, banyak studi tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antar kelompok perlakuan—ini menandakan bukti yang tidak konsisten di berbagai modalitas non-bedah. Secara umum, meskipun penanganan non-bedah biasanya bisa meningkatkan hasil, tidak ada satu intervensi konservatif yang secara konsisten terbukti lebih unggul daripada yang lain di seluruh studi.

Robek sebagai komplikasi utama 

Dari sepuluh studi tentang tatalaksana bedah untuk robekan parsial rotator cuff, lima menilai angka re-tear sebagai luaran, paling sering menggunakan pencitraan pascaoperasi dengan klasifikasi Sugaya.

Secara keseluruhan, angka retear tergolong rendah (6,3%) di seluruh studi. Kebanyakan analisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara teknik pembedahan. Namun, ada beberapa pola yang muncul: satu studi melaporkan angka retear yang lebih tinggi pada perbaikan tear completion dibandingkan dengan perbaikan transtendon, khususnya pada tear di sisi bursal, sementara studi lain hanya menemukan retear pada kelompok tear completion. Studi lainnya melaporkan sama ada tidak ada retear sama sekali, atau tidak ada perbedaan yang signifikan antar-kelompok.

Beberapa studi sama sekali tidak melaporkan angka retear, atau hanya menyebutkannya di bagian diskusi, yang menyoroti adanya ketidakkonsistenan dalam pelaporan. Secara keseluruhan, karena jumlah kejadian yang rendah, variasi teknik bedah, dan adanya heterogenitas dalam pelaporan, kesimpulan mengenai perbedaan angka retear antara pendekatan bedah yang berbeda masih terbatas.

Penilaian kualitas metodologis 

Risiko bias dinilai menggunakan Cochrane Risk of Bias Tool untuk studi acak dan non-acak. Dari 33 studi yang dimasukkan, 28 di antaranya adalah RCT dengan prosedur randomisasi yang umumnya kuat, sehingga membantu mengurangi bias seleksi.

Secara keseluruhan, bias seleksi dan bias performa tergolong rendah hingga sedang, terutama karena seringnya dilakukan blinding. Bias attrition dan bias deteksi juga umumnya terkendali dengan baik. Namun, bias pelaporan teridentifikasi sebagai perhatian yang cukup penting di seluruh studi.

Kesimpulannya, kualitas metodologinya bervariasi—mulai dari studi yang dikerjakan dengan baik dan risiko bias yang rendah, hingga studi lain dengan risiko yang lebih tinggi di beberapa domain.

Meta-analisis 

Karena perbedaan metodologi dan variasi cara pelaporan hasil, hanya 25 studi yang dimasukkan dalam perbandingan statistik. Beberapa studi dikeluarkan karena alasan tertentu: Dua studi karena nilai standar deviasi tidak tersedia, dan satu studi karena tidak memiliki kelompok pembanding yang sesuai.

Selain itu, empat studi yang hanya melaporkan luaran VAS dikecualikan dari analisis statistik, karena fokusnya adalah pada ASES dan Constant Score (CS).

Pertanyaan dan pemikiran

Kelompok pengobatan konservatif mencakup spektrum intervensi yang luas, termasuk fisioterapi, suntikan kortikosteroid, platelet-rich plasma (PRP), dan pendekatan non-operatif lainnya. Modalitas-modality ini sangat berbeda dalam mekanisme kerjanya serta dalam kekuatan bukti yang mendukung penggunaannya. Dengan mengelompokkannya ke dalam satu kategori “perawatan konservatif”, analisis secara implisit mengasumsikan adanya tingkat kesetaraan klinis yang mungkin tidak sesuai dengan praktik di dunia nyata.

Heterogenitas ini mempersulit interpretasi temuan. Hasil yang menguntungkan yang terlihat pada kelompok konservatif mungkin terutama dipengaruhi oleh satu intervensi yang paling efektif, sementara intervensi lain berkontribusi minimal atau bahkan tidak sama sekali. Sebaliknya, menggabungkan terapi yang sangat efektif dan yang kurang efektif dapat meredam perbedaan yang terlihat antara penatalaksanaan konservatif dan pembedahan. Karena itu, penelitian ini terutama menjawab pertanyaan besar apakah pembedahan lebih unggul daripada perawatan konservatif, tetapi wawasan yang diberikan terbatas mengenai intervensi spesifik mana yang paling efektif.

Klasifikasi Ellman mengelompokkan robekan rotator cuff parsial berdasarkan kedalaman dan lokasinya, mulai dari lesi derajat rendah (<3 mm) hingga derajat tinggi (>6 mm). Walau penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa tingkat keparahan robekan mungkin berkaitan dengan beban gejala dan respons terhadap pengobatan, keandalan dan kegunaan klinis klasifikasi ini masih dipertanyakan. Dalam analisis ini, faktor tersebut tidak terukur dengan cara yang berarti, sehingga menegaskan perlunya penelitian di masa depan untuk lebih baik mengidentifikasi pasien mana yang paling berpotensi mendapat manfaat dari penanganan bedah dibandingkan konservatif untuk manajemen robekan rotator cuff parsial. Dalam konteks ini, klasifikasi tingkat keparahan robekan dapat menjadi variabel penting untuk mengelompokkan pasien serta membantu menyusun jalur penatalaksanaan yang lebih individual.

Bicara kutu buku padaku

Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini menggabungkan, atau “mem-pool,” data luaran dari beberapa studi yang menilai tata laksana penanganan robekan rotator cuff sebagian baik secara pembedahan maupun konservatif. Dengan mem-pool data dengan cara ini, kekuatan statistik meningkat dan hasilnya dapat memberikan estimasi efek tata laksana yang lebih tepat dibandingkan jika hanya mengandalkan masing-masing studi saja. Namun, karena hanya sedikit studi yang membandingkan langsung pembedahan dan perawatan konservatif dalam uji coba yang sama, efek tata laksana diestimasi melalui perbandingan tidak langsung antar kelompok pasien yang berbeda. Analisis seperti ini secara inheren lebih berisiko bias, karena perbedaan karakteristik awal, tingkat keparahan robekan, dan rancangan studi dapat memengaruhi luaran secara independen dari intervensi itu sendiri.

Keterbatasan yang sangat penting adalah bahwa perbandingan gabungan antara penanganan bedah dan non-bedah sebagian besar didasarkan pada nilai pada follow-up akhir, bukan pada perbandingan yang spesifik sesuai waktu pengukuran. Artinya, studi yang menilai luaran pada momen pemulihan yang berbeda mungkin saja digabungkan, meskipun efek pengobatan bisa berubah cukup besar seiring berjalannya waktu. Akibatnya, kesimpulan bahwa “pembedahan lebih unggul daripada non-bedah” bisa melebih-lebihkan bukti: keunggulan yang terlihat mungkin sebagian mencerminkan perbedaan waktu follow-up, dan perbedaan yang diamati tetap berada di bawah ambang batas yang secara klinis dianggap penting.

Keterbatasan yang menonjol dari analisis ini adalah adanya heterogenitas statistik yang cukup besar yang dilaporkan oleh para penulis. Menurut para peneliti, heterogenitas ini kemungkinan berasal dari perbedaan desain studi, demografi pasien, serta karakteristik robekan (tear) di antara studi-studi yang disertakan. Variabilitas seperti ini membuatnya sulit untuk memastikan apakah perbedaan yang terlihat pada luaran benar-benar mencerminkan efektivitas pengobatan, atau justru dipengaruhi oleh perbedaan pada populasi yang dibandingkan. 

Menariknya, heterogenitas terlihat lebih menonjol pada analisis yang membandingkan pendekatan bedah dan konservatif. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh beragamnya intervensi yang termasuk dalam kategori pengobatan konservatif. Sebagai perbandingan, heterogenitas lebih rendah pada perbandingan antar teknik bedah, yang menunjukkan lebih banyak keseragaman metodologis dan klinis di antara studi-studi ini—serta, mungkin, estimasi gabungan yang lebih kuat dan lebih dapat diandalkan pada kelompok ini.

Penggunaan pendekatan statistik yang lebih canggih, seperti model mixed-effects yang memasukkan tingkat keparahan robekan dan karakteristik pasien lain yang relevan, berpotensi dapat mengurangi heterogenitas serta membantu mengidentifikasi subkelompok yang lebih mungkin mendapat manfaat dari penanganan bedah atau konservatif. 

Pesan untuk dibawa pulang

• Penatalaksanaan pembedahan menunjukkan hasil yang sedikit lebih baik dibanding perawatan konservatif, tetapi perbedaannya umumnya berada di bawah ambang batas yang secara klinis penting—ini menunjukkan keunggulan yang terbatas dalam praktik nyata.
• Perbedaan awal antar-kelompok tidak boleh langsung ditafsirkan sebagai keunggulan terapi yang benar, karena setidaknya satu perbandingan menunjukkan bahwa perbedaan yang signifikan pada enam bulan hilang pada dua belas bulan.
• Kesimpulan bahwa pembedahan lebih unggul dibandingkan perawatan konservatif sebaiknya ditafsirkan dengan hati-hati, karena analisis gabungan sebagian besar bertumpu pada perbandingan tidak langsung hingga tindak lanjut akhir antara studi-studi dengan durasi tindak lanjut yang berbeda, dan perbedaannya tetap berada di bawah ambang batas yang bermakna secara klinis
• Penanganan konservatif tetap menjadi pilihan lini pertama yang valid untuk robekan parsial rotator cuff, dengan sebagian besar pasien mengalami perbaikan yang bermakna pada nyeri dan fungsi.
• “Perawatan konservatif” sangat beragam (fisioterapi, suntikan, PRP, dll.), jadi hasilnya tidak bisa dikaitkan dengan satu intervensi saja.
• Kesimpulan keseluruhan menunjukkan bahwa penanganan robekan parsial rotator cuff tidak seharusnya disederhanakan menjadi pilihan yang hanya “operasi vs rehabilitasi”.
• Bukti terkini menunjukkan perlunya pengambilan keputusan yang dipersonalisasi, bukan pendekatan satu ukuran untuk semua.
• Faktor pasien seperti tingkat keparahan robekan, profil gejala, dan keterbatasan fungsional kemungkinan besar adalah penentu utama hasil terapi, tetapi belum dimasukkan secara konsisten dalam bukti yang ada.
• Klasifikasi Ellman mungkin relevan untuk stratifikasi, tapi kegunaan klinis dan keandalannya masih terbatas. Ini menegaskan perlunya alat prediktif yang lebih baik.
• Penelitian selanjutnya sebaiknya fokus pada identifikasi pasien yang paling mendapat manfaat dari intervensi konservatif atau pembedahan tertentu—bukan membandingkan kategori perawatan yang masih terlalu umum.

Referensi

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Terapi bedah vs. non-bedah untuk robekan parsial pada rotator cuff: tinjauan sistematis dan meta-analisis dari studi gabungan dengan perbandingan tidak langsung. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).