Pendahuluan

Kita semua pernah mengalami tinnitus pada suatu waktu, mungkin setelah mendengar suara keras atau ketika pulang dari acara yang keras. Tinnitus dapat disebabkan oleh banyak hal dan dapat dipengaruhi oleh perubahan input somatosensorik dari tulang belakang leher dan area temporomandibular. Adanya serat penghubung antara rahang dan leher dengan nukleus koklea dorsal menjelaskan hubungan tersebut. Input somatosensorik yang berubah dari rahang meliputi disfungsi sendi dan otot temporomandibular serta kebiasaan parafungsional oral seperti bruxism. Menurut studi prevalensi, tinitus terjadi pada 30-64% pasien dengan gangguan temporomandibular. Penelitian sebelumnya menunjukkan efek positif dari perawatan terapi fisik orofasial terhadap keluhan tinnitus, tetapi sering kali ditandai dengan risiko bias yang tinggi. Oleh karena itu, penelitian ini melakukan uji coba terkontrol secara acak dan bertujuan untuk meminimalkan risiko bias.

Metode

Sebuah uji coba terkontrol secara acak dengan desain pengobatan tertunda dilakukan. Pasien dengan tinnitus subjektif kronis sedang hingga berat, yang ditandai dengan skor Tinnitus Functional Index (TFI) antara 25 dan 90 yang stabil selama setidaknya 3 bulan, direkrut dari klinik tinnitus tersier. Selain itu, pasien juga harus memiliki gangguan temporomandibular atau menunjukkan kebiasaan parafungsional oral.

Semua pasien menerima saran dan informasi mengenai tinnitus mereka sebelum melakukan perawatan lainnya. Perawatan terapi fisik orofasial terdiri dari pemijatan pada otot-otot pengunyahan; latihan peregangan; terapi relaksasi, konseling mengenai pembalikan kebiasaan mengunyah, bruxism, kebersihan tidur, nasihat gaya hidup, dan biofeedback. Jika pasien menggemeretakkan gigi, maka akan diberikan bidai oklusal. Mobilisasi dan latihan tulang belakang leher ditambahkan jika pasien memiliki masalah tulang belakang leher yang terjadi bersamaan.

Pasien secara acak ditugaskan ke kelompok perawatan orofasial awal atau tertunda. Pasien pada kelompok awal memulai fisioterapi dari minggu ke 0-9, sementara kelompok yang tertunda memulai dengan pendekatan wait and see pada periode yang sama dan memulai perawatan terapi fisik orofasial dari minggu ke 9-18. Jangka waktu tersebut adalah periode tindak lanjut dari kelompok fisioterapi awal. Minggu ke 18-27 merupakan tindak lanjut untuk kelompok fisioterapi yang tertunda. Maksimal 18 sesi diperbolehkan selama jangka waktu 9 minggu.

Ukuran hasil utama adalah perubahan pada Tinnitus Questionnaire (TQ). Kuesioner ini terdiri dari 52 pertanyaan yang telah divalidasi dan dijawab dengan skala 3 poin, mulai dari 'benar' (nilai 0), 'sebagian benar' (nilai 1), hingga 'tidak benar' (nilai 2). Skor total berkisar antara 0 dan 84, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan gangguan tinitus yang lebih tinggi. Skor total dapat digunakan untuk mengklasifikasikan individu ke dalam 4 kategori gangguan terkait tinitus: Derajat 1 (ringan) 0 hingga 30 poin, derajat 2 (sedang) antara 31 hingga 46 poin, derajat 3 (parah) antara 47 hingga 59 poin, dan derajat 4 (sangat parah) antara 60 hingga 84 poin.

Hasil

Sebanyak 80 pasien diikutsertakan dan diacak secara merata ke dalam kelompok perawatan terapi fisik orofasial awal atau yang ditunda. Pada awal, kedua kelompok memiliki karakteristik klinis dan demografis yang sebanding. Selama 9 minggu pertama, penurunan -4,1 poin pada TQ diamati pada kelompok awal, sementara kelompok yang tertunda mengalami penurunan -0,2 poin. Perbedaan antar kelompok ini tidak signifikan secara statistik, juga tidak bermakna secara klinis. Ketika kelompok yang tertunda menerima perawatan terapi fisik orofasial selama minggu ke 9-18, penurunan yang tidak relevan sebesar 6 poin diukur. Setelah tindak lanjut, penurunan -2 poin pada kelompok awal dan -1,2 poin pada kelompok yang tertunda diamati.

Jadi, tampaknya tidak ada perbedaan kelompok yang signifikan atau relevan secara klinis yang diamati antara kelompok yang lebih awal dan kelompok yang terlambat pada ukuran hasil utama. Analisis dalam kelompok menunjukkan penurunan yang signifikan antara awal dan setelah menerima perawatan orofasial dan setelah masa tindak lanjut pada kedua kelompok. Di sini perbedaannya signifikan, tetapi tidak relevan secara klinis karena penurunannya tetap lebih kecil daripada perubahan minimal yang relevan secara klinis yaitu 8,72 poin. Secara keseluruhan, 34% pasien mencapai peningkatan TQ yang relevan secara klinis setelah pengobatan dan 46% setelah masa tindak lanjut.

Pertanyaan dan pemikiran

Percobaan ini menunjukkan penurunan yang signifikan pada gangguan tinnitus setelah perawatan terapi fisik orofasial (seperti yang dapat dilihat dari analisis dalam kelompok), namun, penurunan ukuran hasil utama ini tidak mencapai ambang batas yang bermakna secara klinis.

Analisis antar kelompok kurang relevan karena pada kedua kelompok diberikan perlakuan yang sama. Menggunakan periode tunggu dan lihat pada kelompok yang tertunda adalah cara untuk meminimalkan risiko bias dengan menciptakan kelompok kontrol karena dianggap tidak tepat untuk tidak menawarkan pengobatan kepada individu-individu dalam pengaturan klinis tersier ini. Keuntungan lain dari pendekatan ini adalah memungkinkan kita untuk mendapatkan gambaran tentang efek evolusi alami dari kondisi tersebut. Karena pasien yang direkrut dirujuk ke klinik tersier dan memiliki keluhan tinitus yang stabil selama setidaknya 3 bulan, dapat diasumsikan bahwa tidak banyak manfaat yang akan terlihat setelah periode tunggu dan lihat pada kelompok yang tertunda. Oleh karena itu, menarik untuk melihat bahwa pasien-pasien ini tidak mencapai perbaikan selama 9 minggu menunggu pengobatan.

Kedua kelompok menunjukkan penurunan yang signifikan pada gangguan tinnitus setelah menerima perawatan orofasial dan efek tersebut berlanjut bahkan setelah masa tindak lanjut. Namun, penurunan total tidak mencapai ambang batas yang bermakna secara klinis yaitu 8,72 poin, tetapi hal ini sebagian dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pada awal penelitian, rata-rata gangguan tinnitus biasa-biasa saja (37 pada kelompok awal dan 34 pada kelompok yang tertunda) dan oleh fakta bahwa kuesioner terdiri dari pertanyaan yang dinilai pada skala tiga poin, yang mungkin berarti bahwa skala ini kurang sensitif terhadap perubahan yang lebih kecil pada gangguan tinitus. Hasil sekunder Tinnitus Functional Index (TFI), di mana pertanyaan mengenai tingkat keparahan tinnitus dinilai berdasarkan skala Likert 11 poin menunjukkan peningkatan yang signifikan dan relevan secara klinis pada kedua kelompok. Meskipun penelitian ini tidak dapat mendeteksi perbedaan dalam TFI, signifikansi penurunan TFI yang bermakna secara klinis dan korelasi antara TFI dan TQ dapat mengindikasikan kemungkinan manfaat klinis.

Jika hasil utama gagal, ada beberapa pertanyaan yang mungkin ditanyakan ketika mencoba mengevaluasi relevansi klinis dari temuan penelitian. 

Ada beberapa indikasi manfaat potensial karena penurunan TQ signifikan dan mendekati ambang batas perbedaan yang bermakna secara klinis. TQ sebagai hasil utama tampaknya tepat tetapi mungkin tidak cukup sensitif untuk mendeteksi perubahan, dibandingkan dengan TFI. Namun, kedua kuesioner tersebut berkorelasi dengan baik dan penurunan yang berarti pada kuesioner TFI diamati. Mempertimbangkan populasi, perlu dicatat bahwa ini adalah pasien dengan keluhan tinnitus yang stabil yang dirujuk ke layanan tersier dan bahwa 9 minggu pemberian terapi fisik orofasial mungkin terlalu singkat.

Jadi untuk menjawab beberapa pertanyaan ini, ya, ada indikasi manfaat potensial dan hasil sekunder mengungkapkan temuan positif pada populasi yang sesuai di mana dosis terapi mungkin sedikit terlalu rendah

Yang agak kurang jelas adalah efek dari perawatan terapi fisik orofasial saja karena percobaan ini juga meresepkan bidai oklusal untuk mereka yang menggemeretakkan gigi dan memberikan perawatan tulang belakang leher untuk mereka yang memiliki keluhan tulang belakang yang menyertai. Oleh karena itu, karena terapi orofasial tidak diperiksa dengan sangat ketat, kami tidak dapat mengesampingkan bahwa efek yang diamati benar-benar disebabkan oleh perawatan terapi fisik orofasial saja.

Bicara kutu buku padaku

Aspek yang baik dari uji coba ini termasuk fakta bahwa uji coba ini terdaftar dan menggunakan perhitungan ukuran sampel sebelum prosedur penelitian dimulai. Perbedaan minimal yang relevan secara klinis sebesar 8,72 poin dipertimbangkan dalam perhitungan ukuran sampel. Data yang hilang dianalisis dengan pendekatan intention-to-treat. Fakta bahwa pengacakan disembunyikan dan bahwa terapis yang merawat tidak mengetahui kelompok pasien adalah sesuai dengan aturan seni.

Bawa pulang pesan

Perawatan terapi fisik orofasial memiliki manfaat potensial dalam mengurangi keluhan tinitus pada pasien yang dirujuk ke perawatan tersier. Efeknya mungkin dipengaruhi oleh perawatan tulang belakang leher dan bidai oklusal. Meskipun tidak ada pengurangan yang bermakna secara klinis, hasil uji coba dapat menjadi penting mengingat populasi kronis, yang mungkin lebih resisten terhadap terapi. Selain itu, hasil utama yang dipilih mungkin bukan yang paling sensitif untuk mencatat perubahan yang lebih kecil. Penelitian lebih lanjut harus memeriksa apakah pengurangan yang bermakna secara klinis dapat dicapai pada pasien kronis ini ketika pengobatan diberikan sedikit lebih lama dari 9 minggu atau ketika kuesioner yang lebih sensitif digunakan.

Referensi

Van der Wal, A., Michiels, S., Van de Heyning, P., Braem, M., Visscher, C. M., Topsakal, V., ... & De Hertogh, W. (2020). Pengobatan tinnitus somatosensori: uji coba terkontrol secara acak yang mempelajari efek dari perawatan orofasial sebagai bagian dari program multidisiplin. Journal of Clinical Medicine, 9(3), 705.

Pocock, S. J., & Stone, G. W. (2016). Hasil utama gagal-apa selanjutnya?. New England Journal of Medicine, 375(9), 861-870.