Pendahuluan

Sindrom outlet toraks neurogenik, meskipun lebih sering terjadi daripada sindrom outlet toraks vaskular, merupakan kondisi yang relatif jarang terjadi. Dengan insiden 2 hingga 3 kasus per 100.000 orang per tahun, kemungkinan mengalami sindrom outlet toraks neurogenik jauh lebih kecil dibandingkan dengan sindrom radikular serviks/ sindrom radikular servikal, misalnya. Meskipun cukup langka, kita harus dapat memiliki kondisi ini di belakang pikiran kita sebagai diagnosis banding ketika seorang pasien datang dengan rasa sakit, kelainan sensorik dan motorik, meskipun tes provokasi sindrom radikular serviks negatif. 

Karena kondisi ini jarang terjadi, begitu pula dengan literaturnya. Meskipun rehabilitasi direkomendasikan sebagai standar perawatan, komponen dan rincian intervensi tersebut tidak dijelaskan dengan baik, yang mengarah ke basis bukti berkualitas rendah, seperti yang disimpulkan dalam Tinjauan Cochrane 2014. Oleh karena itu, tinjauan ruang lingkup saat ini bertujuan untuk memperbarui bidang 

Metode

Sebuah tinjauan ruang lingkup dilakukan dengan tujuan untuk mengidentifikasi dan menggambarkan komponen penilaian dan rehabilitasi sindrom outlet toraks neurogenik dan untuk memberikan wawasan tentang alasan klinis di balik strategi yang diidentifikasi. 

Studi yang memenuhi syarat adalah tinjauan literatur, tinjauan sistematis, tinjauan Cochrane, studi empiris primer, pedoman perawatan, dan komentar klinis. Studi yang melibatkan peserta berusia 16 tahun ke atas. Ketika studi menyelidiki strategi manajemen, studi tersebut harus merupakan bagian dari perawatan konservatif atau pra-operasi. Studi perawatan pasca operasi tidak memenuhi syarat untuk tinjauan ini. Penelitian harus dipublikasikan dalam bahasa Inggris dan dari tahun 2000. Studi yang menyertakan pasien dengan sindrom saluran keluar toraks arteri atau vena tidak diikutsertakan.

Hasil

Sebanyak 29 penelitian dimasukkan dalam tinjauan lingkup ini. Jenis studi yang paling umum disertakan adalah tinjauan literatur/naratif atau pendapat ahli (n = 13), diikuti oleh: studi prospektif (n = 4), uji coba terkontrol (RCT), analisis retrospektif dan studi konsensus (semuanya n = 3), laporan kasus (n = 2), dan satu studi potong lintang.

Penilaian fisik

Enam belas dari 18 penelitian (89%) menjelaskan tes provokasi sindrom outlet toraks neurogenik: 

• Roos/Timur(89%)
• ULTT (77%) dijelaskan, tetapi tidak yang mana
• Tes Adson (56%)

Sebelas penelitian (61%) menggambarkan palpasi otot pektoralis dan otot skalenus, serta ruang supraklavikula dan ruang subkorakoid sebagai metode untuk mendiagnosis kondisi tersebut. Sepuluh penelitian (56%) menjelaskan penilaian postur dan scapulothoracic. 

Hanya dalam tiga penelitian yang mengevaluasi mobilitas tulang rusuk pertama, dan dalam satu penelitian, sekilas tentang penilaian pernapasan. 

Komponen rehabilitasi

Sebagian besar penelitian yang termasuk dalam studi yang menjelaskan intervensi rehabilitasi (17/19) memasukkan olahraga sebagai elemen inti. Peregangan (n = 15), penguatan (n = 14), mobilitas saraf (n = 7), dan pernapasan diafragma (n = 6) adalah komponen latihan yang paling lazim ditemukan. Intervensi rehabilitasi tambahan adalah: 'Perbaikan Postur' (n = 13), 'Terapi Manual' (n = 10), 'Tambahan' (n = 8), seperti pengetapan atau kawat gigi, dan saran untuk 'Modifikasi Aktivitas' (n = 7). Hanya satu penelitian yang mengusulkan penggunaan 'Perawatan berdasarkan informasi psikososial'. 

Informasi tentang frekuensi intervensi, durasi, dan dosis jarang dijelaskan dalam penelitian yang disertakan, dengan tidak ada informasi yang relevan tentang dosis dalam 10 artikel. Ketika menjelaskan latihan penguatan untuk NTOS, pendekatan 'pengulangan tinggi, beban rendah' disarankan dalam empat studi. 

Otot skalenus dan Pectoral (n = 10) adalah yang paling sering disebutkan dalam deskripsi latihan peregangan. Stabilisasi Skapula (n = 9) adalah fitur yang paling umum dari latihan penguatan, diikuti oleh Trapezius tengah-bawah dan Serratus Anterior (n = 5). Rincian minimal untuk latihan mobilitas saraf selain 'luncuran saraf tungkai atas' (n = 6) diberikan, dan tidak ada rincian lebih lanjut mengenai latihan pernapasan diafragma yang diberikan oleh salah satu dari enam studi.

Penalaran klinis

Beberapa penelitian memberikan wawasan tentang alasan klinis. Mempertimbangkan prognosisdua studi dari penulis yang sama mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara pasien yang membaik dengan rehabilitasi saja (31%) dan yang tidak (69%). Mereka yang membaik memiliki lebih sedikit nyeri pada palpasi, lebih sedikit tanda-tanda kriteria diagnostik klinis (CDC) yang positif, Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) yang lebih ringan dan skor komponen fisik Short Form 12 (SF-12) serta dapat mentoleransi tes EAST yang lebih lama sebelum mengalami kegagalan. Dua studi mengusulkan bahwa intervensi gaya hidup yang berlangsung lama dan modifikasi postur tubuh serta memiliki pekerjaan yang tidak banyak bergerak merupakan faktor prognostik positif untuk respon terhadap rehabilitasi. Di sisi lain, obesitas, depresi, trauma ekstremitas atas sebelumnya dan kronisitas gejala merupakan faktor prognostik negatif.

Mengenai keputusan manajemensubklasifikasi sindrom outlet toraks neurogenik diusulkan oleh studi konsensus oleh anggota Asosiasi Masyarakat Bedah Saraf Eropa (EANS). Subklasifikasi ini dapat memandu keputusan rehabilitasi. Menurut konsensus ini, pasien dengan atrofi dan kelemahan obyektif (NTOS 1) harus dirujuk untuk pemeriksaan segera untuk kemungkinan oprasi. Peserta yang tidak memiliki kelemahan dan atau atrofi (NTOS 2 dan 3a) dapat diarahkan ke manajemen konservatif, dan hanya jika tidak ada respons terhadap perawatan konservatif, intervensi bedah dapat dipertimbangkan. Mereka yang mengalami cervicoscapular (NTOS 3b) atau difus (NTOS 3c) hanya boleh menjalani oprasi dalam keadaan yang jarang terjadi.

Studi konsensus lainnya, oleh kelompok kerja Bedah Tangan Sindrom Neurogenik Thoracic Outlet Internasional (INTOS) mengusulkan perawatan konservatif selama 3 hingga 6 bulan untuk semua pasien NTOS, kecuali mereka yang mengalami kelemahan dan atrofi objektif (NTOS 1).

Diagnosis

Sebagai tujuan sekunder, tinjauan ini ingin mengetahui bagaimana diagnosa sindrom saluran keluar toraks neurogenik ditegakkan pada studi yang disertakan. Enam belas dari 29 penelitian (55%) membahas diagnosa. Sembilan dari 16 (56%) penelitian mengutip kriteria diagnostik klinis Society of Vascular Surgeons atau kriteria diagnostik klinis Consortium of Research and Education on Thoracic Outlet Syndrome (CORE-TOS), atau keduanya. Penelitian lain kurang eksplisit tetapi menyebutkan kombinasi tes EAST, ULTT, dan Tes Adson, dengan tidak adanya diagnosa lain yang lebih mungkin. 

Satu studi menggambarkan elemen yang paling lazim dari kriteria diagnostik klinis CORE-TOS yang ditemukan dalam studi mereka (n = 150 pasien). Elemen-elemen yang ditemukan pada lebih dari 90% pasien termasuk: Nyeri / Rasa Sakit (99%), Gejala yang diperburuk oleh Elevasi (97%), Nyeri tekan pada Palpasi segitiga skalene / ruang subkorakoid (96%), Mati Rasa, Parestesia atau Kelemahan pada Lengan dan / atau Tangan (94%), dan Tes EAST positif (94%). Elemen positif yang paling sedikit adalah riwayat patah tulang klavikula/tulang rusuk pertama atau adanya tulang rusuk serviks (8%), operasi saraf serviks atau perifer sebelumnya (20%), perawatan sebelumnya untuk TOS ipsilateral (21%) dan genggaman tangan yang lemah/atrofi intrinsik tangan (23%).

Dua studi konsensus menekankan pentingnya anamnesis pasien dan pemeriksaan klinis, bersama dengan gejala lengan yang mengacu pada distribusi C8/T1. 

Pengukuran

67% penelitian menggunakan QuickDASH, 44% menggunakan Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ), dan sepertiga penelitian mengacu pada Short-Form 12 (SF-12). Skor Disabilitas TOS, skor Skala Bencana Nyeri / Rasa SakitSkor TOS Disability, Pain Catastrophizing Scale, dan skor Zung Self-Rating Depresi masing-masing dilaporkan dua kali. 

Empat penelitian mengobjektifikasi kekuatan genggaman, kekuatan rotator bahu isokinetik, perubahan rentang gerak, atau nyeri pada palpasi. 

Pertanyaan dan pemikiran

Strategi Penalaran Klinis "dinilai secara subyektif" oleh penulis utama dan didiskusikan dengan pengulas kedua, berdasarkan pengalaman klinis mereka sendiri dalam mengelola NTOS. Hal ini mungkin melibatkan subjektivitas dan bias klinis yang telah mempengaruhi sintesis dan tabulasi temuan penalaran klinis. 

Namun demikian, hal tersebut merupakan masalah dalam tinjauan cakupan. Karena tinjauan cakupan adalah jenis sintesis penelitian yang bertujuan untuk memetakan bukti yang tersedia tentang topik atau pertanyaan yang luas, tinjauan ini sering digunakan sebagai langkah awal untuk tinjauan sistematis yang lebih terfokus atau untuk mengklarifikasi konsep. Meskipun tepat untuk memetakan manajemen terapi NTOS saat ini dan mengidentifikasi kesenjangan literatur yang ada, tinjauan ini tidak mengevaluasi efektivitas intervensi (seperti halnya tinjauan sistematis). Dengan mengikuti pedoman PRISMA-SCR dan menggunakan metodologi Joanna Briggs Institute untuk tinjauan cakupan, ketelitian dan transparansi strategi pencarian ditingkatkan. 

Literatur saat ini dinilai dari tahun 2000 hingga saat ini, tetapi 22 studi diterbitkan sejak tahun 2020. Sebagian besar literatur menguraikan tentang penilaian, dan meskipun sangat penting untuk mendiagnosis sindrom saluran keluar toraks neurogenik secara efektif, bukti-bukti yang mendasari strategi rehabilitasi masih sangat sedikit. Lebih lanjut, penekanan biomedis terlihat jelas, dengan hanya satu studi yang membahas "perawatan berbasis informasi psikososial", sementara semua studi lainnya menggambarkan pandangan yang lebih mekanistik tentang "dekompresi struktur neurovaskular" dan "membuka" saluran keluar toraks.

Alasan klinis yang diidentifikasi dalam studi yang disertakan sering tidak konsisten. Sebagai contoh, beberapa penelitian memperingatkan penggunaan mobilitas saraf dan latihan resistansi karena khawatir akan memperburuk gejala, meskipun keduanya muncul secara mencolok dalam sebagian besar deskripsi rehabilitasi. Contoh lainnya adalah penerapan terapi manual pada tulang rusuk pertama, yang dianjurkan dalam lima penelitian tetapi tidak termasuk dalam paket rehabilitasi dalam RCT, karena mereka merasa hal tersebut dapat memperparah nyeri / rasa sakit. Ini adalah dua ketidakkonsistenan, tetapi ada lebih dari yang dicontohkan di sini. Kelemahan yang teridentifikasi dalam rehabilitasi meningkatkan pentingnya lebih banyak penelitian seputar topik ini, terutama tentang cara merehabilitasi kondisi secara efektif.

Bicara kutu buku padaku

Keterbatasan dari tinjauan cakupan adalah tidak adanya kualitas atau risiko penilaian bias. Namun, penggunaan daftar periksa TIDieR (Template untuk Deskripsi dan Replikasi Intervensi) adalah sebuah kekuatan. Alat yang telah divalidasi ini membantu mengekstrak informasi yang konsisten dan rinci tentang komponen intervensi, yang sangat penting ketika mencoba untuk memahami bagaimana rehabilitasi dilakukan di berbagai penelitian yang berbeda.

Keterbatasan lain dari tinjauan cakupan ini adalah bahwa daftar periksa TIDieR mengungkapkan deskripsi komponen rehabilitasi yang secara umum buruk dalam hal dosis dan frekuensi, yang semakin memperumit rehabilitasi yang sudah kompleks. Karena sebagian besar penelitian adalah tinjauan literatur / naratif atau pendapat ahli (n = 13), bukti-bukti tersebut sebagian besar berkualitas rendah, dan para penulis telah menyebutkan tidak termasuk sejumlah besar penelitian karena tidak cukup detail pada parameter rehabilitasi. Hal ini semakin menekankan tantangan dalam merangkum program terapi yang dapat direproduksi. 

Temuan yang mencolok adalah penggunaan pendekatan terapi untuk "memanjangkan" otot dada dan otot skalenus, tetapi penilaian ulang jarang dilakukan. Para penulis juga menjelaskan bahwa penilaian panjang otot jarang dilakukan dengan cara yang obyektif atau dapat direproduksi, yang selanjutnya mempertanyakan relevansi penilaian ini. 

Pesan untuk dibawa pulang

Tinjauan ini menegaskan bahwa manajemen konservatif NTOS, terutama melalui terapi fisik, berkisar pada seperangkat komponen inti, tetapi literaturnya sangat samar-samar mengenai hal tersebut. Tujuan utama perawatan yang diidentifikasi dalam tinjauan cakupan ini adalah untuk menciptakan lebih banyak ruang untuk saraf dan pembuluh darah di saluran keluar toraks. Terapis secara luas menggunakan kombinasi latihan khusus-meregangkan otot-otot yang tegang di bagian depan leher dan dada, serta memperkuat otot-otot yang menstabilkan tulang belikat. Pendekatan ini juga menggabungkan terapi langsung, perbaikan postur tubuh, dan saran untuk memodifikasi aktivitas yang memberatkan. Terlepas dari masuk akalnya pendekatan-pendekatan ini secara teoritis, kurangnya pengujian ulang dan evaluasi ulang diidentifikasi. Hanya satu studi yang menyoroti pentingnya perawatan yang diinformasikan secara psikososial, yang menyerukan lebih banyak pendekatan berbasis psikososial untuk mendukung strategi penalaran biomedis.strategi. 

Referensi

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Penilaian fisik dan rehabilitasi untuk sindrom outlet toraks neurogenik (NTOS): Tinjauan cakupan. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub sebelum cetak. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.