Pendahuluan

Nyeri / Rasa Sakit kronis (CLBP) adalah penyebab utama disabilitas dan merupakan beban sosial-ekonomi yang besar. Nyeri punggung bawah kronis ditandai sebagai nyeri dan disabilitas yang berlangsung lama (lebih dari 3 bulan). Sumber nyeri anatomis sering kali sulit diidentifikasi, dan nyeri punggung bawah kronis dikaitkan dengan fitur multidimensi seperti biofisik, sosioekonomi, genetika, dan tekanan emosional. Mengenai kompleksitas nyeri punggung bawah kronis, sistem klasifikasi tradisional, yang digunakan untuk menyesuaikan perawatan dengan presentasi pasien sering gagal ketika menilai multidimensi patologi ini.

Karena Perawatan yang berfokus pada aspek multidimensi nyeri punggung bawah kronis telah terbukti berdampak pada hasil nyeri punggung bawah, masih perlu dikembangkan sistem yang tervalidasi yang mengklasifikasikan pasien berdasarkan presentasi nyeri punggung bawah. The Model Pendorong Nyeri / Rasa Sakit dan Disabilitas (PDDM) PDDM memberikan klasifikasi fenotipe nyeri punggung bawah multidimensi yang melampaui sistem anatomi tradisional dengan menggabungkan faktor pendorong fisik dan psikososial.

Untuk mengatasi kesenjangan ini, penelitian ini pertama-tama menyelidiki nilai prognostik PDDM untuk hasil nyeri / rasa sakit dan disabilitas. Kedua, para peneliti bertujuan untuk menentukan nilai analitis PDDM untuk pasien CLBP.

Metode

Desain penelitian

Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif monosentris, yang berarti bahwa para peneliti secara retrospektif mengevaluasi data pasien dari satu rumah sakit tanpa protokol intervensi yang telah ditetapkan sebelumnya, untuk menilai hasil dan menentukan nilai prognostik dari sistem klasifikasi fenotipe nyeri punggung bawah multidimensi.

Populasi

Semua peserta terdaftar dari program rehabilitasi multidisiplin untuk nyeri punggung bawah non-spesifik kronis (CLBP), dengan ketentuan mereka:

1. Menyelesaikan setidaknya 3 minggu program
2. Memenuhi semua persyaratan masuk program:
   • Mengalami nyeri punggung bawah non-spesifik kronis
   • Mengalami kesulitan kerja karena CLBP (baik ≥1 bulan tidak masuk kerja dalam satu tahun terakhir atau saat ini sedang cuti sakit)
   • Mengungkapkan motivasi untuk kembali bekerja

Gambaran Umum Program

Program rehabilitasi intensitas tinggi selama 4 minggu ini mengharuskan pasien untuk menghadiri sesi harian selama 6 jam, 5 hari per minggu. Tim perawatan kesehatan khusus yang terdiri dari fisioterapis, dokter, terapis okupasi, psikolog, dan ahli lainnya memberikan intervensi komprehensif dengan tiga komponen inti: rehabilitasi fisik (meliputi peregangan, penguatan, latihan kardio, dan terapi akuatik), edukasi rasa sakit (meliputi patofisiologi tulang belakang, mekanisme rasa sakit, dan ergonomi), dan lokakarya kesehatan (Yoga, Qi Gong, dan teknik relaksasi). Pasien berpartisipasi dalam kelompok kecil yang terdiri dari 4-6 orang, dengan konsultasi individu yang tersedia (ahli gizi, psikolog, atau pekerja sosial). Penting untuk dicatat bahwa tidak ada terapi khusus-seperti paparan bertahap terhadap pergerakan yang ditakuti, pencatatan aktivitas, atau terapi cermin-diberikan kepada pasien dalam penelitian ini.

Protokol Penilaian

Program ini dimulai dan diakhiri dengan evaluasi menyeluruh termasuk pemeriksaan klinis, tes fisik, dan kuesioner psikososial yang telah divalidasi yang mengukur stres terkait pekerjaan (Karasek), kesehatan mental (skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit), keterbatasan fungsional (Indeks Disabilitas Oswestry) dan keyakinan yang berhubungan dengan nyeri / rasa sakit (Kuesioner Keyakinan Penghindaran Rasa Takut, Skala Nyeri / Rasa Sakit (Pain Catastrophizing Scale). Pasien menerima tindak lanjut terstruktur pada 1, 3, dan 6 bulan pasca program dengan dorongan untuk mempertahankan aktivitas fisik dan reintegrasi kerja.

Protokol Pengumpulan Data

Penelitian ini mengumpulkan informasi sosiodemografi awal (usia, jenis kelamin, durasi nyeri / rasa sakit, dan ketidakhadiran di tempat kerja) bersama dengan profil biopsikososial yang komprehensif dengan menggunakan kerangka kerja PDDM. Dua profesional kesehatan (dokter dan fisioterapis) secara independen menerapkan klasifikasi fenotipe nyeri punggung bawah multidimensi untuk mengkategorikan pasien ke dalam domain PDDM (O, A, atau B), menyelesaikan perbedaan melalui pertemuan konsensus dan arbitrase pihak ketiga bila diperlukan. Meskipun reliabilitas antar-penilai berkisar dari sedang hingga baik untuk kasus-kasus yang umum, reliabilitas ini terbukti lebih bervariasi untuk presentasi yang tidak umum. Tidak ada kasus pelatihan persiapan yang dilakukan, yang mungkin telah membahayakan validitas klasifikasi.

Ukuran Hasil

Hasil yang diukur termasuk fungsi yang dirasakan (ODI) dan intensitas nyeri / rasa sakit (VAS, 0-100) pada awal (T0) dan akhir program (T4). Status kerja dipantau hingga tindak lanjut terakhir yang tersedia, yang diperpanjang hingga 1/3/6 bulan yang dijadwalkan jika pasien kembali untuk perawatan tambahan.

Analisis statistik akan dibahas lebih lanjut di bagian Bicaralah kutu buku kepada saya.

Hasil

Dari 322 pasien yang terdaftar dalam program rehabilitasi multidisiplin, 317 diikutsertakan dalam analisis. Usia rata-rata adalah 41 tahun, dengan 54% wanita. Pasien mengalami nyeri punggung bawah kronis selama rata-rata 40 bulan dan tidak bekerja selama sekitar 14 bulan. Disabilitas awal (ODI) adalah 41/100, yang mengindikasikan disabilitas berat. Profil klinis utama termasuk: 37% tidak sesuai dengan klasifikasi nosiseptif, 36% dengan tanda-tanda sensitisasi sentral, 33% dengan komorbiditas fisik atau mental, 58% dengan faktor kognitif-emosional yang maladaptif, dan 44% dengan kesulitan pekerjaan atau sosial. Hasil dari program ini adalah penurunan disabilitas yang signifikan (perubahan rata-rata: 7,2) dan intensitas nyeri / rasa sakit (perubahan rata-rata: 9.8).

Tujuan Utama: Nilai Prognostik dari PDDM

Dalam analisis multivariat utama, pasien yang diklasifikasikan dalam kategori B dari domain kognitif-emosional yang berhubungan dengan perilaku nyeri / rasa sakit maladaptif menunjukkan peningkatan disabilitas yang secara signifikan lebih kecil dibandingkan dengan mereka yang berada di kategori O (perkiraan perbedaan: -7,8%).

Sebaliknya, klasifikasi dalam domain lain - nosiseptif, disfungsi sistem saraf, komorbiditas, dan kontekstual - tidak secara signifikan mempengaruhi perubahan disabilitas selama program berlangsung (lihat Tabel 3). Analisis terpisah yang hanya menggunakan kasus lengkap juga tidak menemukan hubungan yang signifikan antara klasifikasi domain dan perubahan disabilitas dari waktu ke waktu.

Dalam analisis bivariat, tren yang sama diamati: pasien dalam kategori B dari domain kognitif-emosional memiliki penurunan disabilitas yang lebih kecil dibandingkan dengan mereka yang berada di kategori O. Perbedaan dalam domain lainnya tidak signifikan secara statistik. Gambar 1 mengilustrasikan skor ODI pada awal (T0) dan akhir (T4) program di berbagai kategori.

Hasil Sekunder

Untuk intensitas nyeri, pasien dalam kategori O dari domain nosiseptif mengalami penurunan nyeri yang lebih besar (-53,8%), sedangkan mereka yang berada dalam kategori A dari domain lingkungan menunjukkan sedikit peningkatan intensitas nyeri (+16,8%). Tidak ada klasifikasi domain lain yang secara signifikan terkait dengan perubahan intensitas nyeri / rasa sakit (Tabel 4).

Akhirnya, analisis regresi logistik mengungkapkan bahwa hasil kembali bekerja tidak secara signifikan terkait dengan domain mana pun dari model fenotipe nyeri punggung bawah multidimensi pada tindak lanjut akhir.

Tujuan Sekunder: Nilai Analitik dari PDDM

Pada awal program (ODI pada T0, pada skala 100 poin), tingkat disabilitas awal bervariasi menurut klasifikasi domain PDDM:

• Pada domain nosisepsi, pasien dalam kategori O memiliki disabilitas awal yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan yang lain (Perbedaan rata-rata: -14,4 poin)
• Dalam domain disfungsi sistem saraf, berada di kategori A atau B dikaitkan dengan kecacatan awal yang lebih tinggi:
  • Kategori A +5,9 poin
  • Kategori B: +7,0 poin
• Pada domain kognitif-emosional, pasien dalam kategori A atau B juga menunjukkan disabilitas awal yang lebih tinggi:
  • Kategori A +5.0 poin
  • Kategori B: +9,2 poin
• Sebaliknya, klasifikasi dalam komorbiditas dan domain kontekstual tidak secara signifikan terkait dengan tingkat disabilitas awal.

Pertanyaan dan pemikiran

Penelitian ini dapat dianalisis melalui lensa model ADTO untuk perawatan pasien yang diusulkan oleh Kevin Spratt. Kerangka kerja ini menguraikan proses penalaran klinis yang terstruktur dan ketat yang melibatkan empat langkah utama:

• A - Penilaian: Ahli Klinis mengumpulkan informasi yang komprehensif tentang gejala, status kesehatan, riwayat kesehatan, dan harapan pasien.
• D - Diagnosa: Berdasarkan penilaian, Ahli Klinis mengidentifikasi kondisi pasien menggunakan pendekatan diagnostik terstruktur.
• T - Perawatan: Keputusan perawatan dibuat berdasarkan diagnosa dan temuan penilaian.
• O - HASIL: Hasil pasien dipantau dan dinilai ulang untuk mengevaluasi keampuhan perawatan dan menyesuaikan strategi sesuai kebutuhan.

Dalam penelitian ini, komponen penilaian model fenotip nyeri punggung bawah multidimensi melibatkan identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap rasa sakit dan disabilitas. Para penulis menilai lima domain PDDM (nosiseptif, disfungsi sistem saraf, komorbiditas, kognitif-emosional, dan faktor kontekstual) dengan menggunakan kuesioner yang telah divalidasi. Ini termasuk kuesioner Karasek (risiko psikososial), Skala Kecemasan dan Depresi Rumah Sakit (HAD), Skala Katastropik Rasa Sakit (PCS), dan Kuesioner Keyakinan Penghindaran Rasa Takut (FABQ). Meskipun alat-alat ini memberikan data kuantitatif yang berharga untuk domain kognitif-emosional, kontekstual, dan komorbiditas, alat ini menawarkan wawasan yang terbatas ke dalam domain disfungsi nosiseptif dan sistem saraf. Selain itu, tidak adanya penilaian kuantitatif atau pemeriksaan lanjutan untuk domain-domain yang terakhir ini membatasi keandalan dan konsistensi evaluasi mereka.

Mengenai langkah Diagnosa, keterbatasan utama dari model PDDM adalah kurangnya ambang batas kuantitatif untuk mengklasifikasikan pasien dalam lima domain, yang membahayakan keandalannya sebagai alat klasifikasi. Dalam domain nosisepsi, penelitian ini mengandalkan sistem Klasifikasi Berbasis Perawatan (TBC). Namun, penelitian telah menunjukkan keandalan yang moderat untuk TBC, dengan kesepakatan kategori mulai dari 66% untuk 81%. Variabilitas ini mempertanyakan konsistensi diagnostik dari klasifikasi biopsikososial nyeri punggung bawah dan, lebih jauh lagi, kesesuaian perawatan berdasarkan klasifikasi tersebut.

Sebagai perbandingan, sistem Diagnosa dan Terapi Mekanis (MDT) telah menunjukkan keandalan yang sedang hingga baik di antara para ahli klinis yang terlatih, tetapi keandalan yang jauh lebih rendah di antara mereka yang tidak memiliki pelatihan MDT formal. 1. Jika alat klasifikasi tidak dapat diandalkan atau diterapkan secara tidak konsisten, hasil perawatan yang dihasilkan pada dasarnya akan menjadi bias. Hal ini mempersulit interpretasi kemajuan pasien: Apakah perbaikan disebabkan oleh efektivitas perawatan, faktor kontekstual, efek plasebo, atau hanya pemulihan alami?

Ketidakpastian ini dapat menjelaskan mengapa penelitian ini tidak mengamati peningkatan substansial pada pasien yang dikategorikan dalam domain disfungsi nosiseptif dan sistem saraf. Selain itu, sensitisasi sentral tidak secara langsung dinilai dalam penelitian ini, sehingga membatasi kesempatan untuk mengatasinya dengan perawatan lanjutan seperti citra motorik bergradasi. Perawatan sulit untuk digeneralisasikan, karena melibatkan sesi intensitas tinggi yang berlangsung selama enam jam per hari, lima hari seminggu. Selain itu, kurangnya perawatan yang berpusat pada pasien, perawatan individual dan intervensi khusus mungkin telah membatasi keefektifannya. Karena PDDM (Pain and Disability Drivers Model) adalah alat yang berharga untuk mengidentifikasi kontributor biopsikososial terhadap nyeri / rasa sakit dan disabilitas pasien, maka PDDM harus memandu intervensi yang ditargetkan. Ulasan Physiotutors sebelumnya 2, 3. telah menunjukkan efektivitas Terapi Fungsional Kognitif (CFT) dalam mengurangi rasa sakit dan disabilitas untuk pasien dengan nyeri punggung bawah kronis.

Dalam hal Hasil, penelitian ini hanya menilai kembali disabilitas (ODI), tingkat nyeri / rasa sakit, dan status kembali bekerja. Hasil penting lainnya yang dilaporkan pasien - seperti tekanan psikologis dan perilaku menghindari rasa takut (diukur dengan Karasek, HADS, PCS, dan FABQ) - tidak dievaluasi kembali setelah intervensi. Kelalaian ini menyulitkan untuk menentukan apakah domain psikososial dan emosional ini membaik dan, jika ya, apakah mereka mempengaruhi hasil nyeri / rasa sakit dan disabilitas. Sebaliknya, masih belum jelas apakah faktor psikologis atau kontekstual yang membandel / presisten dapat membatasi pemulihan.

Menilai kembali semua domain dapat memberikan wawasan yang lebih individual. Sebagai contoh, jika seorang pasien pada awalnya menunjukkan tingkat tekanan emosional yang tinggi pada HADS dan menerima intervensi psikososial yang sesuai, penurunan kuantitatif dalam depresi atau kecemasan mungkin dapat diamati. Jika hal ini tidak berkorelasi dengan peningkatan nyeri / rasa sakit atau fungsi, ahli klinis kemudian dapat meninjau kembali penalaran klinis mereka dan membentuk hipotesis baru, yang berpotensi mengadaptasi rencana perawatan.

Bicara kutu buku padaku

Analisis Deskriptif

Para peneliti menggunakan statistik deskriptif untuk meringkas sampel penelitian. Untuk variabel kuantitatif (seperti usia atau skor disabilitas), mereka melaporkan rata-rata dan standar deviasi, sementara variabel kategorikal (seperti jenis kelamin atau klasifikasi dalam domain PDDM) dinyatakan sebagai persentase.

Untuk mengevaluasi perubahan dari waktu ke waktu, mereka menghitung rata-rata perubahan disabilitas dan rata-rata perubahan intensitas nyeri / rasa sakit dari awal hingga akhir program. Perubahan ini diuji menggunakan uji-t berpasangan untuk tujuan eksplorasi.

Tujuan Utama - Analisis Utama

Untuk mengevaluasi apakah fenotip nyeri punggung bawah multidimensi berbasis PDDM dapat memprediksi perubahan disabilitas, para peneliti melakukan analisis regresi linier multivariat. Hasilnya adalah persentase perubahan disabilitas antara T0 dan T4. Sebagai variabel penjelas, mereka memasukkan lima domain dari model PDDM, dengan masing-masing domain diberi kode sebagai variabel kategorikal yang terdiri dari tiga level:

• O: tidak ada masalah terkait domain
• A: kehadiran sedang
• B: kehadiran yang kuat

 Mereka menggunakan model regresi linier berganda untuk mengeksplorasi bagaimana kategori setiap domain PDDM dikaitkan dengan persentase perubahan disabilitas. Hal ini memungkinkan mereka untuk menilai kontribusi individu dari setiap domain, sambil menyesuaikan pengaruh dari domain lainnya.

Tidak ada kovariat tambahan (seperti usia atau jenis kelamin) yang disertakan, karena kerangka kerja PDDM dimaksudkan untuk mengintegrasikan semua faktor biopsikososial yang relevan yang terkait dengan nyeri / rasa sakit dan disabilitas.

Analisis Sekunder dan Eksplorasi

Untuk melengkapi analisis utama, mereka melakukan perbandingan bivariat untuk mengeksplorasi hubungan antara setiap domain PDDM dan persentase perubahan disabilitas. Perbandingan ini bertujuan untuk memberikan gambaran awal yang belum disesuaikan tentang bagaimana hasil disabilitas berbeda antara tiga level (O, A, B) dalam setiap domain. Uji-t siswa atau uji peringkat-jumlah Wilcoxon digunakan, tergantung pada distribusi data.

Para peneliti melakukan analisis multivariat tambahan untuk menguji nilai prognostik domain fenotipe nyeri punggung bawah multidimensi untuk hasil tambahan yang relevan secara klinis:

• Regresi linier berganda dilakukan pada data yang diperhitungkan untuk menilai apakah klasifikasi domain PDDM memprediksi persentase perubahan intensitas nyeri / rasa sakit (VAS) selama program berlangsung.
• Regresi logistik berganda dilakukan pada kasus-kasus yang lengkap untuk menguji apakah klasifikasi PDDM berhubungan dengan status kembali bekerja (ya/tidak) pada tindak lanjut akhir.

Analisis eksplorasi ini dimaksudkan untuk menentukan apakah kerangka kerja PDDM juga dapat memberikan wawasan prognostik di luar hasil disabilitas, dengan mengevaluasi potensinya untuk memprediksi pengurangan nyeri / rasa sakit dan kembali bekerja.

Penanganan Data yang Hilang

Mereka mengasumsikan bahwa data yang hilang hilang secara teracak (MAR) dan menggunakan imputasi statistik untuk mengatasinya.

• Variabel kategorikal diperhitungkan menggunakan model peluang proporsional.
• Variabel kontinu diperhitungkan menggunakan pencocokan rata-rata prediktif.

Untuk menguji keandalan temuan mereka, mereka juga melakukan analisis sensitivitas dengan menggunakan kasus lengkap hanya untuk analisis utama. Konsistensi antara analisis utama dan analisis sensitivitas menunjukkan bahwa data yang hilang tidak mempengaruhi hasil secara signifikan.

Spesifikasi Model

Dalam semua model regresi multivariat, mereka memilih kategori A dari domain nosiseptif sebagai kelompok referensi, daripada kategori O. Pilihan ini didasarkan pada fakta bahwa semua pasien yang termasuk dalam program ini memiliki nyeri punggung bawah - menjadikan kategori A sebagai kelompok yang paling representatif secara klinis. Namun, beberapa pasien yang termasuk dalam kategori O (yaitu, tanpa input nosiseptif) juga dimasukkan dalam analisis.

Untuk domain PDDM yang tersisa, mereka menggunakan kategori O sebagai tingkat referensi, yang mewakili tidak adanya fitur yang relevan di setiap domain.

Bawa pulang pesan

Wawasan Prognostik dari Klasifikasi PDDM:

• Perilaku maladaptif (Domain Kognitif-Emosional B) memprediksi hasil disabilitas jangka panjang yang lebih buruk.
• Tingkat disabilitas awal bervariasi menurut subtipe:
  • Tidak adanya nyeri nosiseptif dikaitkan dengan kecacatan awal yang lebih rendah.
  • Disfungsi sistem saraf & masalah kognitif-emosional dikaitkan dengan kecacatan awal yang lebih tinggi.
  • Komorbiditas tidak terkait dengan peningkatan disabilitas awal.

Prioritas Penilaian & Perawatan:

• Lakukan skrining dengan ketat: Gunakan alat yang telah divalidasi untuk mengidentifikasi pendorong kognitif-emosional (misalnya, penghindaran rasa takut, bencana) sejak dini dan memantaunya secara longitudinal.
• Mendiagnosis secara kolaboratif: Menyelaraskan subtipe (misalnya, nosiseptif vs neuropatik) dengan gejala yang dilaporkan pasien dan
• Perlakukan secara dinamis: Sesuaikan intervensi dengan faktor pendorong yang dominan (misalnya, paparan bertingkat untuk perilaku maladaptif), lalu kaji ulang untuk memvalidasi klasifikasi subtipe.

Keterbatasan Studi yang Harus Diatasi dalam Praktik:

• Menilai kembali faktor psikososial selama perawatan(bukan hanya baseline).
• Mendokumentasikan protokol perawatan secara sistematis untuk memperjelas apa yang sesuai untuk setiap subtipe PDDM.

Ingin mempelajari lebih lanjut tentang PDDM? Dengarkan diskusi podcast Physiotutors dengan Yannick Tousignant-Laflamme, salah satu penulis studi ini.

Referensi

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Fenotip biopsikososial pasien dengan nyeri punggung bawah kronis menggunakan model manajemen pendorong rasa sakit dan disabilitas: Sebuah studi kohort retrospektif. J Rehabilitasi Muskuloskeletal Belakang. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub sebelum cetak. PMID: 40660851.