Pendahuluan

Stroke menyebabkan penurunan yang signifikan pada kebugaran kardiorespirasi, sehingga mengurangi kapasitas fungsional. Pasca-stroke, pasien menghabiskan 78% dari waktu bangun tidur mereka dalam perilaku kurang gerak - jauh melebihi tingkat aktivitas fisik yang direkomendasikan - yang meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan metabolik. Memperparah masalah ini, bukti-bukti yang muncul menunjukkan perubahan vaskular yang maladaptif pasca stroke, termasuk gangguan perfusi pada tungkai paretik akibat renovasi vaskular.

Intervensi terapi fisik saat ini dalam kondisi akut memprioritaskan neuroplastisitas, yang sangat penting untuk pemulihan motorik. Namun demikian, menargetkan kebugaran kardiorespirasi juga sama pentingnya untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan mengurangi komplikasi vaskular jangka panjang.

Penelitian ini bertujuan untuk menyelidiki perubahan vaskular pasca stroke dengan membandingkan aliran darah arteri dan intramuskular antara tungkai atas yang mengalami paretic dan non-paretic. Selain itu, kami akan memeriksa hubungan antara parameter vaskular ini dan penilaian klinis gangguan terkait stroke.

Metode

Penelitian ini melibatkan 64 pasien stroke kronis (>6 bulan pasca stroke) dan 64 kontrol yang cocok. Peserta adalah orang dewasa yang tinggal di komunitas (≥18 tahun) dengan mobilitas siku yang memadai (fleksi 60°) dan kognisi (Abbreviated Mental Test ≥6) untuk pengujian. Individu dengan kondisi neurologis lain, kontraktur parah yang membatasi pengujian, atau kontraindikasi serius untuk berpartisipasi tidak diikutsertakan. Kontrol memenuhi kriteria yang sama tanpa riwayat stroke.

Fugl-Meyer Assessment (FMA) mengukur gangguan motorik ekstremitas atas (skor 0-66, lebih tinggi = lebih buruk). Spastisitas diukur dengan menggunakan Composite Spasticity Index (CSI; 0-16), yang menggabungkan refleks tendon bisep (0-4), resistensi terhadap peregangan pasif (0-8), dan klonus pergelangan tangan (1-4), dengan skor 0-9 = ringan, 10-12 = sedang, dan 13-16 = spastisitas berat. Motor Activity Log (MAL) menilai penggunaan lengan di dunia nyata melalui subskala Kualitas Gerakan (MAL-QOM) dan Jumlah Penggunaan (MAL-AOU) (skor yang lebih rendah = gangguan yang lebih besar).

Penilaian vaskular dilakukan dengan menggunakan sistem ultrasonografi untuk mengevaluasi perfusi darah intramuskular bisep brakialis bilateral dan hemodinamik arteri brakialis (diameter, volume aliran). Pencitraan difokuskan pada sepertiga distal bisep (66% dari panjang humerus antara proses coracoid dan fossa cubiti) dan arteri brakialis medial. Tiga uji coba pengukuran per parameter dirata-ratakan.

Volume aliran darah (Vflow; mL/menit) diukur dengan menggunakan USG Doppler gelombang nadi pada lokasi anatomi yang telah dijelaskan sebelumnya. Diameter arteri (AD; cm) ditentukan dari batas endotel dalam gambar yang sama. Untuk menilai perfusi darah intramuskular, pencitraan ultrasound digunakan untuk menghitung indeks vaskularisasi (VI), yang didefinisikan sebagai rasio piksel warna terhadap total piksel dalam wilayah tertentu yang diminati.

Analisis data

Ukuran sampel ditentukan dengan menggunakan G*Power (n=64/kelompok) berdasarkan studi vaskular sebelumnya (Cohen's d=3,4 untuk perbedaan antar kelompok, r=0,35 untuk korelasi). SPSS v28.0 menganalisis data dengan uji normalitas Shapiro-Wilk/Levene. Parameter vaskular dibandingkan menggunakan ANOVA tindakan berulang dua arah (ukuran efek ηp2), dengan uji-t post-hoc (dikoreksi Bonferroni). Korelasi (Pearson/Spearman) menilai hubungan antara tindakan vaskular dan penilaian klinis (FMA, MAL, CSI). Regresi hirarkis mengidentifikasi faktor-faktor penentu asimetri vaskular (%SSD), mengendalikan demografi dan dominasi anggota tubuh (model terpisah untuk variabel kolinier). Ukuran efek dilaporkan sebagai Cohen's d (antar-kelompok) dan koefisien korelasi (uji non-parametrik).

Kita akan menjelajahi metode analisis secara lebih mendalam di bagian "Bicaralah kutu buku kepada saya".

Hasil

Penelitian ini melibatkan 64 penderita stroke kronis (usia rata-rata 62,4 ± 10,1 tahun, 70% laki-laki) dan kontrol yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Peserta rata-rata berusia 5,7 ± 3,9 tahun pasca stroke, dengan sebagian besar stroke iskemik (64%, n=41); 36% (n=23) mengalami stroke hemoragik. Mereka hadir dengan gangguan motorik sedang (FMA-UE: 35,9 ± 18,8), spastisitas ringan (CSI: 8,5 ± 2,4), dan penggunaan lengan fungsional minimal (MAL-AOU: 1.3 ± 1.3). Kognisi dasar dipertahankan (Tes Mental Singkat ≥6). Kontrol menunjukkan komorbiditas dan pengobatan yang jauh lebih sedikit (P≤.05). Dominasi tungkai (28 sisi dominan yang terpengaruh vs. 36 nondominan) tidak mempengaruhi tingkat keparahan penurunan nilai. Lihat Tabel 1 untuk demografi lengkap.

Tindakan ultrasonografi vaskular:

Analisis menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam ukuran vaskular antara penderita stroke dan kontrol. Khususnya, tungkai paretik dari peserta stroke menunjukkan penurunan diameter arteri (AD) dan indeks vaskularisasi (VI) dibandingkan dengan sisi nonparetik mereka, sementara kontrol menunjukkan variasi yang diharapkan terkait dengan dominasi (tangan) dalam aliran darah. Penderita stroke menunjukkan asimetri yang lebih besar pada AD dan VI di antara anggota tubuh daripada kontrol. Ketika memeriksa subkelompok dominasi tungkai, kedua kelompok (yang terkena dampak dominan dan yang tidak terkena dampak dominan) menunjukkan penurunan AD pada tungkai paretik, sementara perbedaan lain bervariasi menurut subkelompok - terutama dalam asimetri aliran darah, yang lebih jelas ketika sisi dominan terpengaruh. Hasil ini menyoroti perubahan vaskular yang berbeda pada tungkai paretik yang bertahan tanpa memandang dominasi.

Studi ini menemukan bahwa penderita stroke menunjukkan asimetri yang signifikan di antara anggota tubuh, dengan sisi paretik menunjukkan kekuatan yang lebih lemah, ambang sensorik yang lebih tinggi, dan komposisi tubuh yang berubah (berkurangnya massa tanpa lemak, bertambahnya lemak) dibandingkan dengan anggota tubuh yang tidak mengalami paretik. Perbedaan ini melebihi variasi terkait dominasi normal yang terlihat pada kontrol. Khususnya, stroke yang memengaruhi tungkai non-dominan menghasilkan perubahan komposisi tubuh yang lebih menonjol daripada stroke pada sisi yang dominan. Temuan ini mengungkapkan bahwa perubahan anggota tubuh pasca-stroke tidak hanya mencakup gangguan motorik, tetapi juga perubahan sensorik dan struktural yang substansial, yang berbeda dengan variasi antar anggota tubuh secara alami.

Studi ini menemukan hubungan yang konsisten namun sederhana antara asimetri vaskular (%SSD) dan ukuran klinis pada penderita stroke. Parameter vaskular (Vflow, AD, VI) menunjukkan korelasi yang lemah dengan gangguan motorik (FMA) dan penggunaan lengan fungsional (MAL), yang menunjukkan bahwa meskipun perubahan vaskular berhubungan dengan defisit klinis, faktor lain kemungkinan berkontribusi terhadap gangguan ini. Demikian pula, korelasi antara asimetri pembuluh darah dan ukuran komposisi jaringan berkisar dari lemah hingga sedang yang mengindikasikan adanya hubungan antara perubahan aliran darah dan perubahan anggota tubuh secara struktural. Temuan ini secara kolektif menunjukkan bahwa perubahan vaskular pasca stroke merupakan kontributor yang penting, tetapi tidak eksklusif, terhadap gangguan anggota tubuh secara keseluruhan, sehingga perlu dipertimbangkan bersama dengan tindakan fisiologis dan fungsional lainnya dalam penilaian klinis dan perencanaan rehabilitasi.

Analisis regresi mengungkapkan prediktor utama asimetri vaskular (%SSD) setelah mengendalikan faktor demografi dan klinis. Pengurangan penggunaan lengan paretik (MAL- AOU) memprediksi asimetri aliran darah tetapi menjadi tidak signifikan setelah memperhitungkan dominasi anggota tubuh. Gangguan motorik (FMA) secara independen memprediksi asimetri diameter arteri, menjelaskan 8% varians. Untuk indeks vaskularisasi, gangguan motorik dan perubahan sensorik (ambang batas tekanan nyeri) merupakan prediktor yang signifikan, yang secara bersama-sama menyumbang hampir 20% dari varians. Hubungan ini bertahan bahkan setelah disesuaikan dengan dominasi anggota tubuh, menyoroti dampak gabungan defisit motorik dan sensorik pada perubahan vaskular pasca stroke.

Pertanyaan dan pemikiran

Penelitian ini mengidentifikasi perubahan vaskular yang signifikan pasca stroke dan hubungannya dengan gangguan motorik pada stroke kronis, meskipun kekuatan korelasi yang sederhana (ρ = 0,25-0,35) menunjukkan bahwa faktor vaskular hanya menjelaskan sebagian dari defisit fungsional. Sebuah pertanyaan kritis yang belum terselesaikan muncul: Apakah perubahan vaskular pasca stroke ini terutama disebabkan oleh kerusakan struktural yang diinduksi, ketidakmampuan anggota tubuh yang kronis, atau kedua mekanisme tersebut?

Sementara penelitian sebelumnya menegaskan disfungsi vaskular terkait stroke (misalnya, berkurangnya elastisitas arteri [1]), desain observasional penelitian ini tidak dapat membedakannya:

1. Mekanisme struktural: Disfungsi endotel atau renovasi neurovaskular pasca stroke, versus
2. Mekanisme yang tidak digunakan: Atrofi pembuluh darah yang dimediasi oleh aliran akibat berkurangnya aktivitas anggota tubuh yang mengalami paralisis.

Khususnya, perbedaan awal dalam kognisi, komorbiditas, dan penggunaan obat antara kelompok (Tabel 1) dapat mengacaukan hubungan ini, sehingga membatasi interpretasi kausal.

Arah masa depan harus menggunakan desain intervensi untuk membangun kausalitas. Uji coba gerakan yang diinduksi oleh kendala dengan penilaian pra/pasca vaskular dapat mengklarifikasi apakah penggunaan ekstremitas paretik yang dipaksakan dapat membalikkan defisit perfusi - yang mendukung mekanisme disuse - atau apakah gangguan tetap ada, yang berimplikasi pada kerusakan struktural yang tidak dapat dipulihkan. Studi semacam itu akan menginformasikan apakah terapi yang ditargetkan pada pembuluh darah (misalnya, peningkatan aliran darah) harus melengkapi rehabilitasi motorik tradisional.

Bicara kutu buku padaku

Para peneliti memulai dengan menguji asumsi statistik utama untuk memandu pilihan analisis mereka. Dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk, mereka mengevaluasi apakah variabel kontinu mengikuti distribusi normal, yang menentukan apakah uji parametrik (dengan asumsi normalitas) atau alternatif non-parametrik yang sesuai. Secara bersamaan, uji Levene menilai homogenitas varians di seluruh kelompok, memastikan variabilitas yang sebanding antara pasien stroke dan kontrol. Pemeriksaan awal ini sangat penting untuk memvalidasi analisis selanjutnya.

Ketika memeriksa hubungan antar variabel, tim membedakan antara berbagai jenis asosiasi. Hubungan monoton - tren peningkatan atau penurunan yang konsisten antara dua variabel yang tidak selalu linier - dinilai menggunakan ρ Spearman. Hal ini menjadi sangat penting ketika data melanggar asumsi normalitas atau ketika menganalisis ukuran ordinal. Untuk data terdistribusi normal yang menunjukkan pola linier, r Pearson mengukur kekuatan dan arah hubungan linier.

Analisis inti menggunakan ANOVA desain campuran untuk mengevaluasi perbedaan kelompok yang kompleks. Pendekatan ini secara simultan menilai efek dalam subjek (membandingkan anggota tubuh paretik versus nonparetik pada pasien stroke), efek antar-kelompok (stroke versus peserta kontrol), dan efek interaksi (apakah perbedaan anggota tubuh bervariasi berdasarkan status kelompok). ANOVA dilengkapi dengan perhitungan ukuran efek (η2) untuk mengukur besarnya perbedaan yang diamati.

Temuan yang signifikan diselidiki lebih lanjut melalui uji post-hoc:

• Uji-t berpasangan mengidentifikasi perbedaan anggota tubuh tertentu dalam kelompok
• Uji-t independen membandingkan tingkat asimetri (%SSD) antara kelompok stroke dan kelompok kontrol
• Semua uji post-hoc menggunakan koreksi Bonferroni (α yang disesuaikan = 0,017) untuk membatasi probabilitas positif palsu (tingkat kesalahan berdasarkan keluarga) hingga ≤0,05 di semua perbandingan.

Termasuk analisis tambahan:

1. Regresi hirarkis untuk mengidentifikasi prediktor asimetri pembuluh darah sambil mengendalikan kovariat
2. Analisis subkelompok berdasarkan dominasi anggota tubuh
3. Pengujian keandalan (ICC) mengevaluasi konsistensi ultrasonografi berulang

   pengukuran untuk parameter vaskular (Vflow, AD, VI)

Pendekatan yang komprehensif memastikan pemeriksaan yang kuat terhadap besaran dan relevansi klinis dari efek yang diamati sambil mempertahankan kontrol yang tepat untuk inflasi kesalahan Tipe I.

Bawa pulang pesan

Penderita stroke kronis menunjukkan perubahan vaskular yang terukur pasca stroke (berkurangnya aliran darah, diameter arteri, dan perfusi jaringan) pada tungkai paretik, yang berkorelasi - meskipun tidak terlalu signifikan - dengan fungsi motorik. Meskipun perubahan ini kemungkinan berkontribusi pada kecacatan, penyebab pastinya (kerusakan pembuluh darah akibat stroke vs. atrofi yang tidak digunakan) masih belum jelas. Secara klinis, hal ini perlu digarisbawahi:

1. Nilai dari pemantauan kesehatan pembuluh darah di samping pemulihan motorik, dan
2. Potensi pendekatan rehabilitasi gabungan yang menargetkan mobilitas dan perfusi (misalnya, terapi berbasis aktivitas untuk memerangi ketidakmampuan). Penelitian di masa depan harus mengklarifikasi apakah intervensi vaskular dapat meningkatkan keuntungan fungsional.

Penilaian:

Skrining vaskular (misalnya, USG) dapat membantu mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami pemulihan yang buruk akibat defisit perfusi. Pendekatan multidisiplin (misalnya, mengintegrasikan penilaian vaskular dan motorik) dapat memperjelas hubungan antara perubahan vaskular dan gangguan fungsional.

Implikasi Rehabilitasi:

Penggunaan anggota tubuh secara intensif (misalnya, Terapi Gerakan yang Diinduksi Batasan/CIMT) dapat menangkal perubahan pembuluh darah yang terkait dengan penggunaan pasca-stroke. Realitas virtual dapat berfungsi sebagai alat klinis yang berharga untuk mengatasi adaptasi ini.

Intervensi gabungan yang menargetkan perfusi (misalnya, latihan aerobik) dan fungsi motorik dapat secara sinergis meningkatkan adaptasi metabolik dan otot pada tungkai paretik.

Perhatian: Korelasi yang sederhana menunjukkan bahwa faktor vaskular merupakan bagian dari teka-teki gangguan multifaktorial.

Referensi

Tiev Miller, Huixi Ouyang, Charlotte S L Tsang, Martín Calderón-Juárez, Michael T C Ying, Marco Y C Pang, Gangguan Motorik dan Tidak Digunakannya Motorik Merupakan Prediktor Independen Hasil Vaskular Pasca Stroke, Terapi Fisik, Volume 105, Edisi 3, Maret 2025, pzaf002, https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002