Pendahuluan

Terapi manual didefinisikan sebagai "Aplikasi pasif kekuatan mekanis ke bagian luar tubuh dengan tujuan terapeutik, sering digunakan dalam mengobati nyeri (misalnya, nyeri punggung bawah), rehabilitasi, atau kesehatan umum dan pencegahan penyakit" (NIH, 2021). Teknik yang umum termasuk mobilisasi persendian, manipulasi, dan terapi jaringan lunak. Terlepas dari penggunaan klinisnya yang luas, relevansi Terapi Manual untuk Kondisi Orthopedic masih diperdebatkan.

Awalnya, efek terapinya dikaitkan dengan mekanisme biomekanik, seperti menyetel kembali persendian atau memperbaiki kesalahan posisi. Namun, penelitian kontemporer menantang perspektif ini yang menunjukkan bahwa manfaat Terapi Manual mungkin berasal dari faktor neurofisiologis dan kontekstual daripada perubahan struktural. Meskipun bukti mendukung kemanjurannya, ukuran efek umumnya rendah hingga sedang, dan hasil bervariasi secara signifikan di antara pasien.

Mengingat heterogenitas ini, mengidentifikasi pasien mana yang paling mungkin mendapat manfaat dari Terapi Manual sangat penting. Pemahaman yang lebih dalam tentang mekanisme-mekanismenya dapat meningkatkan stratifikasi pasien dan personalisasi perawatan. Artikel ini mensintesis pengetahuan terkini melalui tinjauan sistematis, naratif, dan cakupan, menawarkan analisis komprehensif dari literatur ilmiah tentang mekanisme terapi manual.

Metode

Penelitian ini mengintegrasikan tinjauan sistematis (sintesis bukti terstruktur), tinjauan naratif (analisis tematik kritis), dan tinjauan cakupan (pemetaan bukti eksploratif) untuk mengevaluasi mekanisme terapi manual, dengan temuan-temuan yang disimpan secara digital untuk pembaruan yang berkelanjutan.

Kriteria Kelayakan

Studi yang menyelidiki teknik terapi manual yang relevan dengan praktik fisioterapi (misalnya, manipulasi, mobilisasi, teknik jaringan lunak) juga disertakan. Teknik yang menggunakan alat bantu hanya disertakan jika manipulasi terapis langsung terhadap alat tersebut diperlukan. Teknik invasif (misalnya, Needling kering, akupunktur) tidak disertakan. Domain mekanisme yang diminati termasuk neurologis, neuroimun, biomekanik, neurovaskular, neurotransmitter, neuroendokrin, dan mekanisme terapi manual lainnya. Hanya in vivo penelitian pada manusia dan hewan memenuhi syarat; penelitian pada kadaver tidak termasuk.

Pemilihan Data

Pencarian komprehensif dilakukan di seluruh basis data pengobatan. Abstrak diskrining terlebih dahulu, diikuti dengan tinjauan teks lengkap. Dua penulis secara independen melakukan skrining, dengan perbedaan diselesaikan oleh peninjau ketiga. Kesepakatan antar-penilai dinilai menggunakan skor kappa Cohen (95% CI).

Ekstraksi data

Dua penulis independen mengekstrak variabel berikut dari studi yang disertakan: kepenulisan, tahun publikasi, metodologi tinjauan, basis data yang dicari, jumlah studi yang dianalisis, domain mekanistik yang diselidiki, intervensi terapi manual, kelompok pembanding, hasil yang diukur, dan kesimpulan utama. Perbedaan diselesaikan melalui diskusi konsensus.

Penilaian kualitas metodologis

Kualitas metodologis dari tinjauan sistematis dan tinjauan ruang lingkup dinilai dengan menggunakan AMSTAR-2. Risiko bias dievaluasi dengan menggunakan alat ROBIS. Dua orang peninjau secara independen melakukan kedua penilaian tersebut, dengan perbedaan yang ada diselesaikan melalui diskusi yang melibatkan peninjau ketiga. Tinjauan naratif dikecualikan dari penilaian kualitas formal atau bias karena sifatnya yang interpretatif.

Analisis dan sintesis data.  

Karena penelitian ini bertujuan untuk memetakan bukti yang ada secara komprehensif dan bukan untuk mengukur efek, maka tidak ada analisis statistik yang dilakukan. Temuan disusun berdasarkan domain mekanistik yang telah ditentukan sebelumnya (neurologis, neuroimun, biomekanik, dll.), Dengan mekanisme yang tidak sesuai dengan kategori ini diklasifikasikan sebagai "lainnya."

Hasil

Proses skrining mengidentifikasi 173 artikel yang berpotensi memenuhi syarat setelah tinjauan judul dan abstrak awal. Setelah tinjauan teks lengkap, 62 penelitian memenuhi semua kriteria inklusi dan dipertahankan untuk dianalisis. Studi yang disertakan menyelidiki terapi manual (mobilisasi, manipulasi, teknik jaringan lunak, dan pijat) di berbagai populasi: partisipan manusia yang bergejala, tanpa gejala, dan tanpa gejala, serta model hewan. Pembanding termasuk intervensi palsu, kelompok kontrol, atau protokol yang tidak ditentukan.

Penilaian kualitas dan risiko bias

Dari 62 studi yang disertakan, 39 studi menjalani penilaian metodologis formal (studi yang tersisa adalah tinjauan naratif dan tidak dinilai untuk kualitas dan risiko bias).

• Peringkat kualitas AMSTAR-2:
  • Sangat rendah: 23 penelitian (59%)
  • Rendah: 12 penelitian (31%)
  • Sedang: 4 penelitian (10%)

• Risiko bias ROBIS:
  • Risiko tinggi: 14 penelitian (36%)
  • Risiko rendah: 25 penelitian (64%)

Mekanisme biomekanik

Semua 14 studi yang menyelidiki mekanisme biomekanik terapi manual memiliki kualitas yang sangat rendah menurut kriteria AMSTAR-2. Di antaranya, lima studi melaporkan perubahan posisi persendian setelah teknik terapi manual, meskipun satu studi tidak menemukan hubungan antara perubahan posisi ini dan hasil klinis seperti nyeri / rasa sakit atau gangguan fungsional. Dua ulasan 1,2 secara spesifis mempertanyakan validitas prinsip-prinsip pergerakan biomekanik dalam terapi manual tulang belakang serviks / tulang punggung leher.

Selain itu, lima penelitian mengidentifikasi perubahan viskoelastik pada jaringan lunak yang dihasilkan dari terapi manual, sementara empat penelitian meneliti perubahan terkait diskus, termasuk modifikasi tekanan intradiskal. Semua studi empat diskus mendukung hubungan antara peningkatan difusitas diskus dan hasil klinis yang positif.

Mekanisme neurovaskular

Dua puluh tiga penelitian (kualitas rendah hingga sedang) menyelidiki respons neurovaskular terhadap terapi manual. Mayoritas bukti (12 penelitian) menunjukkan adanya simpatoeksitasi setelah perawatan. Satu tinjauan utama menyoroti bahwa arah respons otonom bergantung pada intensitas intervensi - teknik-teknik berbahaya menimbulkan simpatoeksitasi, sementara teknik-teknik yang tidak berbahaya menghasilkan simpatohibisi.

Penanda fisiologis menunjukkan hasil yang beragam:

• Peningkatan konduktansi kulit (yang menunjukkan aktivasi simpatis) dilaporkan dalam 12 penelitian
• Penurunan konduktansi kulit diamati dalam satu studi tulang belakang / tulang punggung
• Tidak ada pola yang konsisten untuk detak jantung, variabilitas detak jantung, atau tekanan darah

Mekanisme Neurologis

Dua puluh tiga penelitian (kualitas rendah hingga sedang) meneliti efek neurologis terapi manual. Dua belas dari 20 penelitian menunjukkan bahwa Terapi Manual meningkatkan ambang nyeri lokal (membutuhkan kekuatan yang lebih besar untuk menimbulkan rasa sakit) dibandingkan dengan kontrol, tanpa perbedaan yang signifikan antara teknik manipulasi dan mobilisasi. Dua tinjauan menemukan bahwa terapi manual sesuai dengan fisioterapi aktif untuk ambang nyeri tekanan.

Khususnya, satu studi menunjukkan peningkatan modulasi nyeri / rasa sakit dalam kondisi dan pengurangan penjumlahan temporal. Temuan lain termasuk perubahan EEG, modifikasi konduksi saraf, dan perubahan aliran darah otak (7 studi).

Mekanisme neurotransmitter/neuropeptida

Enam belas penelitian (kualitas sangat rendah hingga sedang) menyelidiki respons neurokimiawi terhadap terapi manual. Temuan utama termasuk:

• Oksitosin (hormon yang terkait dengan pengurangan stres): Empat ulasan melaporkan peningkatan kadar setelah perawatan, meskipun satu ulasan menemukan efek yang berlawanan tergantung pada teknik (peningkatan setelah mobilisasi jaringan lunak vs penurunan setelah manipulasi)
• Zat P ( neuropeptida yang berhubungan dengan nyeri / rasa sakit):
  • Tiga dari lima ulasan menunjukkan elevasi setelah manipulasi
  • Satu studi menunjukkan pengurangan setelah mobilisasi
  • Satu ulasan tidak menemukan perubahan signifikan
• β-endorphin: Meskipun terapi manual umumnya meningkatkan kadar, efek ini tidak konsisten bila dibandingkan dengan intervensi palsu

Mekanisme autoimun

Dua belas ulasan (kualitas sangat rendah hingga sedang) menunjukkan Terapi Manual dapat memodulasi fungsi kekebalan tubuh, terutama pada pasien yang bergejala. Temuan yang paling konsisten adalah berkurangnya sitokin pro-inflamasi (misalnya, TNF-α) dengan peningkatan penanda anti-inflamasi (misalnya, IL-10), meskipun hasilnya bervariasi. Efeknya melampaui kontrol palsu/tanpa perawatan pada populasi bergejala. Penanda termodulasi lainnya termasuk leukosit, sel pembunuh alami, dan imunoglobulin (IgA / G / M).

Mekanisme neuroendokrin

Dua belas penelitian berkualitas rendah hingga rendah meneliti respons neuroendokrin terhadap terapi manual, terutama mengukur kadar kortisol. Sebagian besar penelitian menemukan perbedaan minimal antara terapi manual, kontrol, dan kelompok palsu. Namun, dua ulasan melaporkan ukuran efek yang lebih besar untuk terapi manual, dan satu studi mengamati efek yang lebih tahan lama dibandingkan dengan kontrol.

Mekanisme neuromuskular

Sepuluh penelitian (dengan kualitas sangat rendah hingga rendah) meneliti respons neuromuskular terhadap terapi manual. Temuan utama termasuk:

• Aktivasi Otot: Satu studi melaporkan perubahan pelepasan aferen (sinyal sensorik dari reseptor peregangan otot) setelah manipulasi / mobilisasi, dengan efek yang bervariasi menurut segmen tulang belakang dan kecepatan dorong
• Perubahan Fungsional: Pengamatan pasca perawatan termasuk:
  • Peningkatan kontraksi sukarela maksimal
  • Mengurangi aktivitas EMG saat istirahat
  • Berkurangnya kontraksi otot

Mekanisme lainnya

Enam penelitian berkualitas rendah yang mengeksplorasi efek terapi manual tambahan. Tiga penelitian menunjukkan peningkatan kardiopulmoner (peningkatan kapasitas vital, volume ekspirasi paksa, dan saturasi O2), sementara yang lain melaporkan perubahan ekspresi gen, fungsi usus, dan aktivitas mitokondria, serta perubahan profil enzim/protein/asam amino.

Pertanyaan dan Pemikiran

Tinjauan komprehensif ini menantang paradigma biomekanik tradisional terapi manual, dan mengusulkan bahwa efek terapeutiknya mungkin lebih baik dijelaskan oleh mekanisme neurofisiologis - termasuk jalur neurologis, neurovaskular, dan neuroimun. Meskipun penelitian tertentu memang menunjukkan efek mekanisme (seperti perubahan posisi persendian atau sifat diskus), temuan ini muncul terutama dari penelitian yang sangat berkualitas rendah. Bukti yang lebih konsisten, meskipun masih awal, menunjukkan mekanisme seperti modulasi ambang nyeri, perubahan sistem saraf otonom, dan regulasi penanda peradangan.

Interpretasi dari temuan ini harus dibatasi oleh kendala metodologis yang signifikan. Sebagian besar studi yang disertakan, terutama yang menyelidiki efek biomekanik, dinilai sangat rendah atau berkualitas rendah. Selain itu, kompleksitas yang melekat pada terapi manual - di mana efek neurofisiologis saling terkait dengan faktor kontekstual seperti respons plasebo dan aliansi terapeutik - membuat mengisolasi mekanisme spesifik menjadi sangat sulit. Bahkan penelitian yang menggunakan kontrol palsu pun kesulitan untuk menguraikan komponen-komponen yang saling terkait ini. Mungkin yang paling penting, meskipun tinjauan ini memetakan mekanisme terapi manual yang potensial, tinjauan ini tidak dapat mengklarifikasi signifikansi klinisnya atau menentukan teknik mana yang terbukti paling efektif untuk subkelompok pasien tertentu.

Salah satu yang menjanjikan adalah pasien dengan sensitisasi sentral. Beberapa penelitian mencatat kapasitas terapi manual untuk mengurangi penjumlahan temporal dan meningkatkan efek modulasi nyeri yang dikondisikan yang berpotensi dimediasi melalui jalur penghambatan nyeri yang menurun, seperti yang dirinci dalam uji coba ini. uji coba. Hal ini menunjukkan bahwa Terapi Manual mungkin memiliki nilai khusus untuk populasi pasien ini, meskipun sistem fenotipe yang ketat masih harus dikembangkan.

Temuan-temuan ini menggarisbawahi perlunya: (1) studi mekanistik berkualitas lebih tinggi yang memperhitungkan pengaruh multimodal, dan (2) uji klinis yang memasangkan tindakan mekanistik dengan stratifikasi pasien. Bagian "Talk Nerdy to Me" berikut ini akan membahas lebih dalam tentang tantangan metodologis yang membingungkan bidang penelitian ini.

Bicara kutu buku padaku

Tinjauan sistematis dan cakupan yang hidup ini menawarkan pemeriksaan menyeluruh terhadap mekanisme terapi manual, namun heterogenitas yang tinggi di antara penelitian yang disertakan - dikombinasikan dengan kualitas metodologis yang umumnya rendah (mulai dari yang sangat rendah hingga moderat) - membuat penarikan kesimpulan yang pasti menjadi menantang. Kenyataan ini memaksa kita untuk menghadapi pertanyaan mendasar tentang bagaimana penelitian Terapi Manual harus dilakukan.

Seperti yang disoroti dalam penelitian terbaru editorialNamun demikian, bukti-bukti observasional yang muncul menunjukkan bahwa mobilisasi anterior dan posterior dapat menghasilkan manfaat jangka panjang yang lebih baik ketika diterapkan pada pasien yang menunjukkan respons awal yang baik terhadap perawatan. Namun, meskipun uji klinis menunjukkan hasil yang menjanjikan - termasuk pengurangan nyeri / rasa sakit sekitar 30% setelah intervensi terapi manual - studi ini menghadapi keterbatasan metodologis yang signifikan. Yang terpenting, mereka tidak dapat secara memadai mengisolasi efek terapeutik spesifik dari terapi manual dari variabel yang berpotensi merancukan seperti faktor perawatan kontekstual dan respons plasebo yang secara inheren menyertai intervensi langsung.

Para penulis editorial mengusulkan perbaikan klinis ini dapat merefleksikan variasi individu dalam kapasitas modulasi nyeri endogen yang dapat diidentifikasi selama pemeriksaan awal. Untuk menguji hipotesis ini, desain studi validitas konkuren akan sangat penting - yang menggabungkan penilaian klinis dengan evaluasi berbasis laboratorium terhadap perilaku adaptif nyeri / rasa sakit. Tes cold pressor menawarkan pendekatan eksperimental yang tervalidasi untuk tujuan ini, mengukur apakah subjek mengalami penurunan sensitivitas (respons adaptif) atau peningkatan sensitivitas (respons non-adaptif) terhadap rangsangan berbahaya yang berkelanjutan. Korelasi yang kuat antara respons adaptif dan ambang batas peningkatan 30% setelah mobilisasi posterior-anterior akan memberikan bukti pertama untuk penanda praktis secara klinis dari kemampuan adaptasi nyeri / rasa sakit.

Jika korelasi antara adaptasi terhadap nyeri dan perbaikan klinis dapat dikonfirmasi, maka untuk menentukan hubungan sebab-akibatnya diperlukan analisis responden melalui uji coba terkontrol. Meskipun uji coba terkontrol secara acak (RCT) merupakan standar emas, penulis editorial mencatat keterbatasan yang melekat dalam mencocokkan karakteristik peserta di seluruh lengan penelitian. Mereka mengusulkan desain crossover (gambar 1) sebagai solusi alternatif, di mana partisipan berfungsi sebagai kendali mereka sendiri melalui fase perawatan berurutan yang dipisahkan oleh periode washout. Dalam model ini, subjek akan teracak untuk menerima terapi manual atau pembanding aktif (misalnya, olahraga) terlebih dahulu, diikuti dengan periode washout sebelum beralih ke intervensi alternatif.

Namun, pendekatan ini menghadirkan tantangan praktis untuk kondisi muskuloskeletal seperti nyeri punggung bawah, di mana fluktuasi gejala dan riwayat alamiah mempersulit penentuan prosedur pencucian yang memadai. Kendala mendasar ini menggarisbawahi perlunya desain studi inovatif yang dapat mengisolasi efek spesifik perawatan sambil memperhitungkan sifat dinamis dari kondisi ortopedi.

Pesan untuk dibawa pulang

Kompleksitas Mekanis: Ulasan ini memberikan sintesis mekanisme terapi manual yang paling komprehensif hingga saat ini, yang mengungkapkan respons neurofisiologis, biomekanik, dan imun yang saling terkait. Namun, dominasi studi berkualitas rendah dan kompleksitas yang melekat pada intervensi ini membatasi kesimpulan yang pasti.

Kesenjangan Terjemahan Klinis: Meskipun mekanisme terapi manual yang teridentifikasi (misalnya, modulasi nyeri / rasa sakit, perubahan otonom) menunjukkan harapan, relevansi klinisnya masih belum jelas karena variabilitas individu dan faktor kontekstual

Mengoptimalkan Praktik: Ahli klinis harus menggunakan strategi tes-retest - menilai perubahan langsung pada nyeri / fungsi - untuk mengidentifikasi kemungkinan responden selama perawatan awal

Tantangan metodologis: Desain studi konvensional (misalnya, RCT) kesulitan untuk mengisolasi efek spesifik terapi manual dari komponen plasebo dan kontekstual. Pendekatan inovatif-seperti analisis subkelompok yang ditargetkan secara mekanisme-diperlukan.

Sumber Daya Klinis:

• Kuasai 150+ teknik terapi manual: PHYSIOTUTORS
• Memperdalam pengetahuan teoretis: Podcast Terapi Manual

Referensi

Keter DL, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, Learman K, Cook CE. Mekanisme Terapi Manual: Tinjauan hidup dari tinjauan sistematis, naratif, dan cakupan. PLoS One. 2025 Mar 18;20(3):e0319586. doi: 10.1371/journal.pone.0319586. PMID: 40100908; PMCID: PMC11918397.