Pendahuluan

Sakit kepala servikogenik adalah sakit kepala sekunder yang terkenal yang berasal dari disfungsi tulang belakang leher. Karena disfungsi muskuloskeletal yang mendasari patologi, fisioterapi, olahraga, dan terapi manual diresepkan untuk meningkatkan kekuatan, daya tahan, dan defisit mobilitas yang berkontribusi terhadap timbulnya sakit kepala. Baik olahraga maupun terapi manual sebelumnya terbukti efektif untuk pengobatan sakit kepala servikogenik. Olahraga umumnya dianggap bermanfaat untuk hasil yang lebih berkelanjutan dalam jangka panjang, sementara terapi manual terutama dianggap berguna untuk mengurangi nyeri jangka pendek. Namun manfaat jangka panjang dari terapi manual tidak jelas dari literatur, banyak orang cenderung lebih memilih pendekatan perawatan manual. Terapi manual Mulligan adalah suatu bentuk terapi manual di mana kekuatan mobilisasi berkelanjutan yang bebas rasa sakit diterapkan pada sendi-sendi tulang belakang leher. Meskipun semua opsi yang disebutkan telah menunjukkan efek yang bermanfaat dalam pengobatan sakit kepala servikogenik, belum ada yang membuat perbandingan antara berbagai pilihan pengobatan ini. Sampai penelitian ini datang!

Metode

Penelitian ini dirancang sebagai uji coba terkontrol secara acak dengan tiga kelompok paralel. Individu yang berusia antara 18 dan 60 tahun memenuhi syarat untuk diikutsertakan dan didiagnosis dengan sakit kepala servikogenik berdasarkan kriteria International Classification of Headache Disorders (ICHD-3). Hal ini mencakup hal-hal berikut ini:

Kriteria inklusi lainnya adalah sebagai berikut:

• Intensitas sakit kepala > 6/10 pada skala analog visual pada saat pendaftaran
• Riwayat sakit kepala lebih dari 1 tahun dengan frekuensi rata-rata setidaknya 1 sakit kepala per minggu
• Hipomobilitas tulang belakang leher bagian atas (C0-C3) pada pemeriksaan manual
• Reproduksi sakit kepala dengan palpasi tulang belakang leher bagian atas (C0-C3)

Kriteria eksklusi adalah: Riwayat ketidakstabilan tulang belakang leher, insufisiensi arteri servikal, vertigo, pusing, artritis reumatoid, patah tulang leher, kehamilan, gangguan kognitif, atau kontraindikasi lain terhadap terapi manual.

Para peserta yang berpartisipasi secara acak ditugaskan ke salah satu dari tiga kelompok:

1. Terapi manual Mulligan (MMT) plus olahraga,
2. MMT palsu ditambah latihan,
3. Berolahraga sendiri.

Latihan

Latihannya sama untuk ketiga kelompok. Latihan dilakukan selama kurang lebih 20 menit per sesi dan termasuk:

• Latihan pembebanan fleksi servikal seperti yang dijelaskan oleh makalah O'Leary et al. (2007). Secara singkat, studi oleh O'Leary membandingkan latihan fleksi craniocervical yang lebih spesifik dengan Stabilizer untuk biofeedback tekanan (CCFEx) dengan latihan pengangkatan kepala terkontrol yang lebih umum dengan tulang belakang leher bagian atas dalam keadaan netral dalam posisi terlentang (CFEx). Lihat gambar di bawah ini. CCFEx berkembang dengan menggunakan tingkat tekanan yang meningkat pada stabilizer, sedangkan CFEx berkembang menggunakan posisi dan beban tambahan dengan kenaikan 0,5 kg pada dahi. Mereka menemukan bahwa kedua latihan tersebut mencapai hasil yang sama dalam hal kinerja otot fleksor craniocervical isometrik. Saya berasumsi bahwa makalah yang kami ulas saat ini menggunakan latihan CFEx pemuatan menggunakan beban.
• Pencabutan skapula yang rawan
• Latihan peregangan diri secara pasif
• Latihan mobilitas aktif pada leher

Latihan MMT plus

Kelompok latihan MMT plus berpartisipasi dalam program latihan 20 menit yang sama dan menerima 10 menit teknik MMT yang dipilih secara pragmatis. Empat teknik yang berbeda diujicobakan untuk menentukan teknik mana yang segera mengurangi intensitas sakit kepala:

1. Sustained natural apophyseal glides (SNAG) yang menargetkan tulang belakang leher bagian atas: Mobilisasi posteroanterior C2, dipertahankan selama 10 hingga 30 detik dengan maksimum 6 kali pengulangan
2. SNAG sakit kepala terbalik: mobilisasi anteroposterior C2, dipertahankan selama 10 hingga 30 detik untuk maksimum 6 pengulangan
3. SNAG sakit kepala yang dimodifikasi: mobilisasi posteroanterior C3, dipertahankan selama 10 hingga 30
4. Traksi serviks bagian atas: dengan peserta dalam posisi terlentang. Terapis menekuk lengan bawah pada oksiput subjek sambil memperbaiki dagu subjek. Gaya traksi yang dihasilkan akan dipertahankan selama 10-30 detik untuk maksimum 10 pengulangan

Jika salah satu teknik di atas berhasil mengurangi intensitas sakit kepala, maka teknik tersebut digunakan sebagai pengobatan. Teknik MMT yang sama diterapkan pada perawatan berikutnya jika subjek mengalami sakit kepala. Jika peserta tidak mengalami sakit kepala lagi pada saat perawatan, SNAG rotasi C1-C2 digunakan untuk meningkatkan ROM rotasi serviks yang terbatas.

Latihan MMT palsu ditambah latihan

Selain melakukan latihan yang sama selama 20 menit, intervensi palsu meniru MMT tanpa menggunakan kekuatan manual menggunakan teknik SNAG sakit kepala, menahan posisi selama 10 hingga 30 detik dan 6 pengulangan yang diterapkan. MMT palsu juga berlangsung selama 10 menit

Setiap peserta menerima enam sesi perawatan selama empat minggu, diikuti dengan program latihan di rumah. Dua minggu pertama terdiri dari dua sesi per minggu, dan dua minggu terakhir terdiri dari satu sesi per minggu. Setiap sesi perawatan berlangsung maksimal 30 menit.

Hasil utama diukur dengan frekuensi sakit kepala (hari/bulan). Termasuk hasil sekunder:

• Intensitas sakit kepala, dari 0-10 yang dicatat melalui buku harian sakit kepala
• Durasi sakit kepala, diukur dalam jam per minggu dan dicatat melalui buku harian sakit kepala
• Asupan obat sakit kepala, dicatat melalui buku harian sakit kepala
• Disabilitas sakit kepala diukur dengan menggunakan Indeks Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Sakit Kepala yang berkisar antara 0-45 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih banyak disabilitas
• Rentang gerak rotasi (ROM) serviks bagian atas, diukur dengan menggunakan Tes Rotasi Fleksi
• Ambang batas nyeri tekanan,
• Kepuasan pasien dari 0-100 pada skala penilaian numerik

Perbedaan terkecil yang bermanfaat adalah 1 poin untuk intensitas sakit kepala, 7 jam per minggu untuk durasi sakit kepala, 2,5 tablet per minggu untuk asupan obat sakit kepala, 4,5 poin untuk kecacatan sakit kepala, 40% untuk kepuasan pasien, dan 5 derajat untuk rotasi serviks bagian atas. Tidak ada perbedaan terkecil yang berarti untuk ambang batas nyeri tekanan.

Penilaian lanjutan dilakukan pada 4, 13, dan 26 minggu.

Hasil

Sebanyak 99 peserta direkrut dan diacak ke dalam salah satu dari tiga kelompok. Kelompok-kelompok tersebut seimbang pada saat awal. Frekuensi sakit kepala awal adalah 6 hari per bulan. Oleh karena itu, penulis menetapkan ambang batas untuk efek terkecil yang bermanfaat dengan menggunakan persyaratan pengurangan 50% frekuensi sakit kepala pada 3 hari per bulan.

Hasil utama frekuensi sakit kepala berkurang menjadi 3 hari per minggu pada kelompok MMT plus olahraga dibandingkan dengan 5 hari per minggu pada kelompok MMT palsu plus olahraga dan kelompok olahraga saja pada 4 minggu. Pada kelompok latihan MMT plus, frekuensi ini selanjutnya dikurangi menjadi 2 hari per minggu dan 1 hari per minggu pada minggu ke-13 dan ke-26. Pada 2 kelompok lainnya, frekuensi sakit kepala pada 13 minggu tetap tidak berubah dan menurun menjadi 4 hari per minggu pada 26 minggu.

Hal ini menyebabkan perbedaan antara kelompok dalam frekuensi sakit kepala hasil utama dari -3 pada empat minggu menjadi -3 pada 13 minggu dan -4 pada 26 minggu. Batas atas dari interval kepercayaan menunjukkan bahwa pada minggu ke-13 dan 26, ambang batas efek terkecil yang bermanfaat telah terlampaui. Pada 4 minggu, efeknya masih belum pasti, sementara perbedaan yang signifikan secara statistik dan relevan secara klinis diperoleh pada 13 dan 26 minggu.

Sebagian besar hasil sekunder mengikuti jalannya hasil primer selama beberapa minggu.

Intensitas sakit kepala menunjukkan hampir tidak ada efek pada 4 minggu ketika melihat interval kepercayaan 95% karena interval tersebut mencakup nilai efek yang paling kecil. Pada usia 13 dan 26 minggu, efek yang signifikan dan relevan secara klinis tercatat.

Durasi sakit kepala tidak menunjukkan peningkatan pada semua titik waktu ketika melihat interval kepercayaan. Hal ini juga terjadi pada asupan obat.

Disabilitas sakit kepala membaik ke tingkat yang tidak pasti pada 4 minggu, tetapi ke perbedaan yang relevan secara klinis di luar ambang batas terkecil yang bermanfaat pada 13 dan 26 minggu.

Hasil kepuasan menunjukkan tidak ada efek pada 4 minggu karena interval kepercayaan tidak signifikan. Pada minggu ke-13 dan 26, kepuasan secara klinis signifikan dan relevan pada kelompok latihan MMT plus.

ROM rotasi servikal bagian atas meningkat menjadi perbedaan yang signifikan secara statistik dan relevan secara klinis pada semua titik waktu pada kelompok latihan MMT plus. Ambang batas tekanan nyeri menunjukkan efek berkelanjutan terbesar pada tibialis anterior. Pada sendi zygapophyseal dan daerah suboksipital, efeknya kecil pada 4 minggu dan meningkat menjadi perbaikan sedang pada 26 minggu.

Pertanyaan dan pemikiran

Terapi manual sering disalahkan karena tidak spesifik dan pasif. Penelitian ini membuktikan bahwa Anda tidak memerlukan perawatan pasif selama 30 menit untuk mendapatkan hasil yang relevan secara klinis. Olahraga saja dalam penelitian ini juga mengurangi frekuensi sakit kepala tetapi tidak sampai pada tingkat yang relevan secara klinis, karena tidak ada pengurangan frekuensi sakit kepala sebesar 50% yang diperoleh (sebaliknya pengurangan dari 6 hari per minggu menjadi 4 hari). Hal ini berbeda dengan olahraga yang dikombinasikan dengan terapi manual untuk sakit kepala servikogenik, di mana ditemukan lebih dari 80% penurunan frekuensi sakit kepala (dari 6 hari per minggu menjadi 1 hari). Oleh karena itu, penelitian ini menunjukkan bahwa menggabungkan terapi manual untuk sakit kepala servikogenik dengan olahraga akan menghasilkan perbaikan terbaik.

Studi saat ini juga menunjukkan bahwa efek menguntungkan dari olahraga yang dikombinasikan dengan terapi manual untuk sakit kepala servikogenik bukan karena efek plasebo, karena kelompok terapi manual palsu ditambah olahraga memiliki peningkatan yang sama dengan kelompok olahraga saja dan kelompok terapi manual asli ditambah olahraga mengungguli keduanya pada hasil utama.

Dalam penelitian ini, hanya satu teknik yang langsung mengurangi intensitas sakit kepala yang digunakan. Alih-alih "memberikan" semua jenis teknik pasif selama seluruh durasi sesi perawatan, penelitian saat ini hanya menggunakan 1 teknik untuk 6 hingga 10 pengulangan 10-30 detik, tergantung pada teknik yang digunakan. Tujuannya adalah untuk menemukan satu teknik yang dapat mengurangi intensitas sakit kepala dengan segera; jika tidak, maka dipilihlah teknik yang lain. Dengan menggunakan pendekatan sederhana ini, Anda dapat membuat perbedaan besar dalam waktu perawatan yang sangat singkat. 20 menit lainnya dari sesi perawatan dihabiskan untuk latihan. Dengan cara ini Anda mendapatkan yang terbaik dari kedua dunia untuk memaksimalkan efek perawatan Anda.

Terlepas dari peningkatan yang signifikan pada hasil primer frekuensi sakit kepala, hasil sekunder kepuasan pasien menunjukkan perbedaan yang besar pada hasil kepuasan di seluruh kelompok. Sementara perbedaan 40% dalam kepuasan ditetapkan sebagai ambang batas untuk mendefinisikan efek terkecil yang bermanfaat, penelitian ini menunjukkan hasil yang memuaskan untuk terapi manual ditambah olahraga karena pada 13 minggu perbedaannya lebih dari 50 poin lebih tinggi pada 13 dan 26 minggu dibandingkan dengan kelompok lain. (lihat juga tabel 5).

Pasien sangat puas ketika menerima terapi manual untuk sakit kepala servikogenik yang dikombinasikan dengan olahraga dan mengalami penurunan frekuensi sakit kepala yang relevan secara klinis pada 13 dan 26 minggu setelah hanya 4 minggu pengobatan. Jadi mengapa Anda tidak menggunakan terapi manual?

Bicara kutu buku padaku

Banyak kritik terhadap terapi manual yang sering diungkapkan. Sering kali komentar-komentar tersebut menunjukkan efek plasebo dan ekspektasi. Dalam uji coba, salah satu rintangan yang harus diatasi adalah membutakan peserta. Ketika peserta tidak dibutakan dan menerima perawatan, mereka mungkin berpikir bahwa perawatan ini akan berhasil. Dalam penelitian ini, penulis membuat kelompok terapi manual palsu untuk menilai kemungkinan efek plasebo. Penilaian keberhasilan pembutakan menunjukkan bahwa pembutakan berhasil dalam penelitian ini karena 21 dan 20 dari 33 orang pada kelompok terapi manual dan terapi manual palsu masing-masing berpikir bahwa mereka tidak menerima terapi manual. Dengan cara ini kita tahu bahwa efeknya bukan karena plasebo.

Harapan para peserta juga dapat memainkan peran besar dalam hasil pengobatan. Tetapi jika Anda mengharapkan terapi manual memberikan hasil yang baik dan Anda merasa tidak menerima terapi manual namun Anda masih memiliki hasil yang sangat baik, saya pikir kemungkinan harapan pasien pada awal hanya memiliki sedikit atau bahkan tidak ada pengaruh pada hasil.

Namun, kita harus memperhitungkan tingkat intensitas nyeri awal yang tinggi. Intensitas sakit kepala setidaknya 6 dari 10 adalah tinggi dan tidak selalu terlihat pada perawatan lini pertama atau sekunder. Secara umum, intensitas nyeri pada sakit kepala servikogenik adalah ringan, yaitu 4-7 dari 10. Dengan demikian, penelitian ini berpotensi menyertakan partisipan dengan gejala sakit kepala servikogenik yang lebih parah. Karena persyaratan untuk inklusi adalah sakit kepala yang terjadi selama lebih dari 1 tahun dengan tingkat intensitas nyeri yang tinggi, kita dapat mengasumsikan bahwa penelitian ini mencakup orang-orang dengan karakteristik yang lebih parah daripada yang mungkin Anda temui dalam praktik klinis. Ini berarti bahwa para peserta ini, karena intensitas nyeri awal mereka yang tinggi juga dapat mengalami kemunduran ke rata-rata selama periode penelitian.

Pesan untuk dibawa pulang

Enam sesi selama empat minggu terapi manual untuk sakit kepala servikogenik yang dikombinasikan dengan olahraga lebih efektif dalam mengurangi frekuensi sakit kepala daripada terapi manual palsu ditambah olahraga dan olahraga saja pada usia 13 dan 26 minggu. Terapi manual palsu ditambah latihan dan olahraga saja tidak mencapai hasil yang signifikan atau relevan. Kombinasi yang efektif antara latihan dan terapi manual untuk sakit kepala servikogenik meliputi 10 menit terapi manual dengan hanya menggunakan 1 teknik mobilisasi dan 20 menit latihan.

Referensi

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan terapi manual yang ditambahkan pada olahraga meningkatkan frekuensi, intensitas, dan kecacatan sakit kepala dibandingkan dengan olahraga saja pada orang dengan sakit kepala servikogenik: uji coba secara acak. J Fisioterapis. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Juni 19. PMID: 38902195.