Mengidentifikasi Penyakit Arteri Tungkai Bawah: Kesimpulan & Tes Klinis

Pendahuluan

Penyakit arteri perifer (PAD) adalah kondisi vaskular yang umum terjadi dengan prevalensi yang diperkirakan sekitar 7% di antara individu berusia 55 hingga 59 tahun, meningkat secara progresif seiring bertambahnya usia dan mencapai hingga 25% pada mereka yang berusia 95 hingga 99 tahun. Meskipun prevalensinya tinggi, PAD masih kurang dikenal dalam praktik muskuloskeletal. Secara klinis, ini dapat muncul dengan nyeri / rasa sakit pada tungkai bawah dan keterbatasan fungsional yang dapat meniru kondisi neurologis seperti radikulopati lumbal, yang menyebabkan potensi kesalahan diagnosis.

Mengingat frekuensinya dan tumpang tindihnya gejala dengan gangguan neuromuskuloskeletal, PAD harus dipertimbangkan pada pasien yang gagal merespons intervensi fisioterapi konvensional untuk nyeri / rasa sakit pada tungkai bawah yang diduga bersifat radikuler atau mekanis. Identifikasi dini penyakit arteri ekstremitas bawah sangat penting untuk memastikan rujukan dan manajemen yang tepat.

Ulasan naratif ini bertujuan untuk memberikan gambaran umum tentang penyakit arteri perifer yang relevan dengan praktik fisioterapi dan menguraikan tes skrining klinis utama untuk insufisiensi arteri tungkai bawah, sehingga mendukung diagnosa yang lebih akurat dan mengoptimalkan perawatan pasien.

Metode

Tinjauan naratif ini dilakukan oleh sebuah panel ahli. Namun, tinjauan tersebut tidak melaporkan strategi pencarian yang terperinci, termasuk database yang dikonsultasikan, istilah pencarian yang digunakan, atau kriteria inklusi dan eksklusi yang diterapkan. Selain itu, informasi yang diberikan mengenai latar belakang akademis dan profesional para penulis sangat terbatas, sehingga sulit untuk menilai keahlian yang mendasari proses peninjauan.

Hasil

Penyakit arteri perifer

PAD adalah kondisi vaskular yang ditandai dengan penyempitan atau penyumbatan arteri yang memasok darah dari jantung ke jaringan perifer. Meskipun PAD paling sering menyerang tungkai bawah, ekstremitas atas juga dapat terlibat.

Kondisi ini tidak menunjukkan gejala pada sekitar 20-50% kasus. Gejala biasanya timbul ketika aliran darah arteri tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan, terutama selama aktivitas fisik. Ketidaksesuaian ini dapat menyebabkan nyeri / rasa sakit dan keterbatasan fungsional.

Wawancara pasien

Kecurigaan terhadap penyakit arteri tungkai bawah sering muncul selama wawancara pasien. Gejala yang timbul biasanya berbahaya dan semakin memburuk dari waktu ke waktu. PAD adalah kondisi multifaktorial dan sering dikaitkan dengan setidaknya satu faktor risiko kardiovaskular.

Karakteristik Pasien

Individu yang berusia di atas 65 tahun, serta mereka yang berusia 50-64 tahun dengan faktor risiko kardiovaskular yang sudah ada (diuraikan di bawah ini), dianggap berisiko tinggi terkena penyakit arteri tungkai bawah. Data epidemiologi juga menunjukkan prevalensi PAD yang lebih tinggi di antara laki-laki.

Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan yang menyeluruh sangat penting. Ahli klinis harus melakukan skrining terhadap faktor risiko kardiovaskular dan metabolik yang diketahui terkait dengan PAD, termasuk:

Diabetes mellitus
Penggunaan tembakau
Hipertensi
Dislipidemia
Hiperhomosisteinemia
Peningkatan kadar protein C-reaktif
Insufisiensi ginjal kronis

Adanya penyakit aterosklerosis di wilayah vaskular lain (misalnya, arteri koroner atau arteri karotis) semakin meningkatkan kemungkinan PAD.

Presentasi gejala

PAD dapat muncul dengan tiga pola klinis utama: klaudikasio, iskemia, dan nyeri atipikal.

Klaudikasio

Klaudikasio intermiten terjadi pada sekitar 10-35% pasien bergejala dengan penyakit arteri perifer (PAD). Hal ini ditandai dengan nyeri / rasa sakit yang disebabkan oleh olahraga, biasanya digambarkan sebagai kram, kelelahan, atau rasa terbakar, yang berkurang dengan istirahat.

Nyeri / Rasa Sakit dapat bersifat unilateral atau bilateral dan umumnya menyerang bokong, paha, atau betis. Lokasi gejala sering kali mencerminkan tingkat oklusi arteri: keterlibatan aorta biasanya menimbulkan gejala bilateral, sedangkan penyakit arteri iliaka atau femoralis lebih sering menimbulkan nyeri unilateral yang terlokalisasi pada bokong, paha, atau betis.

Iskemia

Nyeri biasanya terlokalisasi di kaki depan dan mungkin timbul saat istirahat, yang mencerminkan insufisiensi arteri yang parah. Gejala sering memburuk dengan elevasi tungkai bawah, yang dapat mempersulit diferensiasi dari kondisi neurologis.

Presentasi klinis dapat mencakup "enam P" klasik: nyeri / rasa sakit, pucat, tidak berdenyut, paresthesia, kelumpuhan, dan tungkai yang sangat dingin. Presentasi ini merupakan kegawatdaruratan vaskular dan dapat mengindikasikan kehilangan anggota tubuh yang akan datang jika tidak segera ditangani.

Nyeri atipikal

Presentasi yang tidak lazim dari penyakit arteri tungkai bawah mungkin melibatkan ketidaknyamanan unilateral atau bilateral pada bokong, paha, atau betis. Gejala sering digambarkan dengan istilah yang tidak jelas, seperti "ketidaknyamanan betis" atau "sensasi terbakar di quadriceps," daripada nyeri kram klasik. Pasien biasanya melaporkan berkurangnya kapasitas berjalan.

Nyeri / Rasa Sakit terkait PAD atipikal kurang ditandai dengan baik dibandingkan Klaudikasio intermiten, sehingga membuat identifikasi klinis menjadi lebih menantang. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk lebih menetapkan hubungan antara nyeri / rasa sakit tungkai bawah yang tidak lazim dan perubahan iskemik yang mendasarinya.

Pemeriksaan fisik

Skrining vaskular tungkai bawah

Pengujian isi ulang kapiler memiliki akurasi diagnostik yang terbatas dan tidak boleh digunakan secara terpisah. Penilaian awal harus mencakup tanda-tanda vital, dengan tekanan darah diukur pada kedua lengan dan detak jantung dicatat. Palpasi nadi adalah komponen kunci dari pemeriksaan vaskular dan dianggap sebagai salah satu tanda klinis yang paling sensitif dari insufisiensi arteri.

Indeks Ankle-Brachial (ABI) kemudian harus diukur saat istirahat. ABI < 0,90 menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk penyakit arteri perifer (PAD). Nilai ABI juga memberikan informasi mengenai tingkat keparahan penyakit: nilai antara 0,5 dan 0,9 biasanya dikaitkan dengan klaudikasio, 0,2 hingga 0,5 dengan nyeri saat istirahat, dan 0,0 hingga 0,2 dengan kehilangan jaringan.

Karena ABI istirahat mungkin gagal mendeteksi PAD dalam beberapa kasus, tes olahraga-seperti berjalan di atas treadmill selama 5 menit atau mengangkat tumit berulang-ulang-dapat meningkatkan sensitivitas diagnostik dengan menunjukkan penurunan nilai ABI setelah berolahraga. Tes jalan kaki 6 menit juga dapat berfungsi sebagai ukuran dasar kapasitas fungsional dan membantu mengidentifikasi onset gejala aktivitas.

Penalaran klinis

Fisioterapis harus menyadari bahwa presentasi pasien dapat diakibatkan oleh patologi atau komorbiditas campuran. Meskipun pengukuran ABI tidak dilakukan secara rutin dalam praktik fisioterapi umum, penilaian pasien yang menyeluruh dapat memandu ahli klinis menuju tes vaskular dan neurologis yang tepat.

Sebagai contoh, pasien dengan diabetes dan berkurangnya sensasi ekstremitas bawah dapat memperoleh manfaat dari kombinasi pengujian ABI, monofilamen, dan mekanosensitivitas saraf untuk mengidentifikasi kondisi arteri perifer dan neuropatik yang terjadi bersamaan. Penalaran klinis harus selalu mempertimbangkan kemungkinan presentasi yang tumpang tindih untuk memastikan diagnosa yang akurat dan manajemen yang tepat.

Manajemen

Pasien tanpa gejala atau pasien yang datang dengan klaudikasio intermiten harus dirujuk ke layanan primer untuk evaluasi lebih lanjut. Faktor risiko kardiovaskular-termasuk merokok, hipertensi, dan manajemen berat badan-harus ditangani sebagai bagian dari perawatan komprehensif.

Terapi olahraga adalah perawatan lini pertama untuk PAD, dengan fokus pada peningkatan kebugaran kardiorespirasi. Jalan kaki adalah modalitas olahraga yang paling efektif dan mudah dilakukan, direkomendasikan setidaknya tiga kali per minggu selama minimal 12 minggu. Untuk pasien yang tidak merespons olahraga secara memadai, pilihan farmakologis seperti agen vasoaktif dapat dipertimbangkan.

Pertanyaan dan pemikiran

Fisioterapis semakin terlibat dalam penilaian utama dan klasifikasi pasien, namun pengujian vaskular - termasuk Ankle-Brachial Index (ABI) - masih kurang dimanfaatkan dalam praktik rutin. Saat ini, ada data terbatas tentang keandalan antar dan intra-rater dari prosedur penilaian vaskular ini di antara fisioterapis, menyoroti kebutuhan untuk pelatihan dan evaluasi standar.

Membedakan penyakit arteri ekstremitas bawah dari kondisi neurologis dapat menjadi tantangan, karena gejala iskemik sering kali diperburuk oleh elevasi tungkai bawah. Tes seperti SLR dengan manuver saraf distal dapat membantu membedakan keduanya: reproduksi gejala selama SLR lebih mengarah pada mekanosensitivitas saraf daripada insufisiensi vaskular. Selain itu, sklerosis vaskular dapat meniru PAD, dan tes fungsional, seperti bersepeda, dapat membantu dalam diferensiasi.

Meskipun USG Doppler adalah alat yang berharga untuk pengujian ABI, alat ini mungkin tidak tersedia di semua pengaturan fisioterapi. Alternatif yang lebih mudah diakses, seperti auskultasi dengan stetoskop, dapat dilakukan tetapi membutuhkan pelatihan yang lebih ekstensif untuk memastikan penilaian yang akurat.

Secara keseluruhan, sementara ulasan naratif seperti ini memberikan wawasan yang relevan secara klinis dan alat praktis, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memvalidasi protokol pengujian vaskular dalam fisioterapi, menilai keandalan, dan meningkatkan kepercayaan dalam klasifikasi utama pasien dengan dugaan PAD.

Bicara kutu buku padaku

Seperti kebanyakan tinjauan naratif, penelitian ini memberikan informasi yang relevan secara klinis dan menawarkan alat praktis bagi fisioterapis untuk mendukung penilaian dan manajemen PAD. Namun, beberapa keterbatasan metodologis harus dipertimbangkan.

Bias seleksi merupakan masalah yang signifikan dalam jenis desain studi ini. Tidak adanya strategi pencarian literatur yang dijelaskan dengan jelas meningkatkan kemungkinan cherry-pickingdi mana studi yang mendukung perspektif penulis mungkin telah dimasukkan secara istimewa. Akibatnya, studi yang disertakan mungkin tidak sepenuhnya mewakili bukti yang tersedia pada topik tersebut.

Informasi mengenai proses peninjauan, termasuk peran dan kontribusi penulis bersama, terbatas. Khususnya, satu studi dikutip sebelas kali dalam makalah ini, yang mungkin menunjukkan ruang lingkup skrining literatur yang sempit dan ketergantungan pada sebagian kecil penelitian yang tersedia.

Pesan untuk dibawa pulang

Pertimbangkan PAD dalam praktik muskuloskeletal: penyakit arteri ekstremitas bawah sering terjadi, terutama pada orang dewasa yang lebih tua, tetapi sering kurang dikenali. Pasien dengan nyeri / rasa sakit tungkai bawah yang tidak merespons intervensi fisioterapi standar mungkin memiliki keterlibatan vaskular.

Lakukan skrining terhadap pasien berisiko tinggi: Individu berusia di atas 65 tahun, laki-laki, dan mereka yang memiliki faktor risiko kardiovaskular (Diabetes, merokok, hipertensi, dislipidemia, insufisiensi ginjal, atau aterosklerosis di tempat lain) harus dinilai untuk PAD.

Ketahui pola gejala:

Klaudikasio: Nyeri betis, paha, atau bokong yang disebabkan oleh olahraga, berkurang dengan istirahat.
Iskemia kritis: Nyeri kaki depan saat istirahat, diperburuk oleh elevasi tungkai, dengan "enam P" (nyeri / rasa sakit, pucat, tidak berdenyut, paresthesia, kelumpuhan, sangat dingin) yang mengindikasikan keadaan darurat vaskular.
Nyeri atipikal: Ketidaknyamanan yang samar-samar atau sensasi terbakar dengan berkurangnya kapasitas berjalan; lebih sulit diidentifikasi secara klinis.

Lakukan penilaian terstruktur:

Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah di kedua lengan, detak jantung).
Palpasi denyut nadi-ini adalah indikator klinis yang sensitif untuk PAD.
Perilaku Indeks Pergelangan Kaki-Brakialis (ABI) pengujian: ABI < 0,90 menunjukkan PAD; nilai juga menunjukkan keparahan (0,5-0,9: klaudikasio, 0,2-0,5: nyeri saat istirahat, 0,0-0,2: kehilangan jaringan).
Pertimbangkan untuk melakukan latihan ABI (treadmill atau mengangkat tumit) jika ABI saat istirahat normal tetapi gejala tetap ada.

Pertimbangkan presentasi campuran: Pasien dapat datang dengan penyakit arteri ekstremitas bawah dan penyakit arteri ekstremitas bawah dan kondisi neuropatik.

Rujukan dan manajemen:

Merujuk pasien tanpa gejala atau yang mengalami klaudikasio ke layanan primer untuk dievaluasi.
Mengatasi faktor risiko kardiovaskular yang dapat dimodifikasi.
Meresepkan terapi olahraga yang diawasi (berjalan kaki, 3×/minggu selama ≥12 minggu) sebagai perawatan lini pertama. Lihat ini Video Physiotutor untuk pedoman klaudikasio intermiten.
Pertimbangkan rujukan medis untuk pasien yang tidak merespons perawatan olahraga.