Pendahuluan

Penelitian ini secara khusus menyoroti luaran setelah operasi perbaikan kartilago lutut untuk defek kartilago fokal. Karena lesi ini memiliki kapasitas yang terbatas untuk memperbaiki diri, dan berbagai pilihan terapi yang tersedia memiliki tingkat keberhasilan yang berbeda-beda, kondisi ini dapat menyebabkan osteoartritis yang muncul lebih awal. Itulah mengapa lesi kartilago sering dipantau secara longitudinal dalam studi berbasis registri. 

Patient-reported outcome measures (PROMs) adalah alat yang dirancang untuk menangkap sifat keluhan dan fungsi yang bersifat subjektif. Karena alat-alat ini mudah digunakan, PROMs banyak dipakai dalam praktik klinis, maupun dalam register pasien nasional. Register ini menjadi dasar penting untuk studi berskala besar berbasis populasi. Dan karena bukti dari kumpulan data yang besar tersebut sangat memengaruhi praktik klinis, perlu diakui bahwa alat ukur tersebut secara efektif menangkap konstruk yang menjadi perhatian. 

Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk menilai sejauh mana PROM yang bersifat subjektif benar-benar mencerminkan fungsi lutut yang bersifat objektif setelah operasi perbaikan kartilago. 

Metode

Penelitian ini menggunakan desain eksploratif observasional dengan melibatkan pasien yang terdaftar dalam German Cartilage Registry, yang telah menjalani operasi pada kartilago lutut di satu pusat ortopedi di sebuah universitas di Jerman. Setiap pasien menjalani pemeriksaan fisik yang distandardisasi dan dilakukan oleh mahasiswa kedokteran tingkat akhir yang sama, yang telah menerima pelatihan serta supervisi khusus dari seorang dokter bedah ortopedi.

Kedua lutut diperiksa untuk:

• ROM lutut aktif dan pasif dengan menggunakan goniometer;
• uji laci anterior dan posterior;
• Uji Lachman;
• tes pivot-shift;
• uji stres valgus dan varus pada 0° dan fleksi lutut 20°;
• rotasi eksternal pasif pada 30° dan fleksi lutut 90°;
• penilaian krepitus anterior, medial, dan lateral;
• tanda patela berdansa;
• Tanda Zohlen;
• Tes McMurray.

Beberapa uji fungsional juga dilakukan, dengan dua kali percobaan diperbolehkan dan hasil rata-rata dicatat:

• Kekuatan ekstensi dan fleksi lutut isometrik diukur pada fleksi lutut 90° menggunakan dynamometer genggam
• Uji Timed Up and Go untuk mobilitas fungsional
• Penilaian keseimbangan dengan stance satu kaki selama 60 detik
• Lompatan satu kaki untuk jarak
• Lompat tunggal 6-m waktu

Pasien menyelesaikan subjektif IKDC pada hari yang sama dengan pemeriksaan fisik. Para pemeriksa menggunakan kategori klinis dari Formulir Pemeriksaan Lutut Objektif IKDC 2000 untuk menyeragamkan penilaiannya. Karena penilaian radiologis yang diperlukan untuk nilai akhir resmi IKDC tidak dilakukan, mereka tidak bisa menghitung skor IKDC objektif secara formal. Karena itu, mereka merangkum temuan klinis sebagai skor objektif International Cartilage Repair Society (ICRS) versi modifikasi, sambil tetap mempertahankan—untuk sisanya—isi, aturan penilaian, dan perhitungan skor akhir dari pendekatan IKDC objektif.

Formulir Pemeriksaan Lutut IKDC 2000 adalah asesmen yang dinilai klinisi yang mencakup tujuh domain: efusi, defisit gerak pasif, pemeriksaan ligamen, temuan kompartemen, patologi lokasi pengambilan (harvest-site), temuan X-ray, serta tes hop satu kaki. Temuan diklasifikasikan dari A = normal hingga D = abnormal berat.

Untuk skor ICRS objektif mereka, para penulis menggunakan kategori klinis yang tersedia dari pemeriksaan mereka: efusi, defisit ROM, stabilitas ligamen, temuan kompartemen, dan jarak lompatan one-leg. Di dalam setiap kategori, subkategori terburuk menentukan nilai kategori, dan skor akhir ditentukan oleh nilai terburuk di antara efusi, defisit ROM, dan stabilitas ligamen. Temuan kompartemen dan tes hop dicatat, tetapi tidak menentukan nilai akhir.

Untuk analisis statistik, nilai diubah menjadi 1 = A, 2 = B, 3 = C, dan 4 = D, sehingga skor yang lebih tinggi menunjukkan kondisi objektif lutut yang lebih buruk.

PROM yang diteliti adalah KOOS dan IKDC subjektif. KOOS diperoleh dari German Cartilage Registry, sedangkan IKDC subjektif diisi selama kunjungan tindak lanjut. Skor yang lebih tinggi pada keduanya menunjukkan fungsi lutut yang dirasakan lebih baik.

Hasil

Dari 203 pasien yang berpotensi memenuhi kriteria dalam daftar, 52 orang setuju untuk kembali guna pemeriksaan studi, sehingga diperoleh tingkat respons sebesar 25,6%. Para peserta rata-rata berusia 39,2 tahun, memiliki rerata IMT 28,5 kg/m², dan dinilai sekitar 66,8 bulan setelah operasi, meskipun waktu tindak lanjut berkisar antara 17 hingga 107 bulan. Kebanyakan pasien mengalami lesi kartilago yang cukup berat: sekitar 81% memiliki lesi dengan derajat ICRS 3 atau 4. Ukuran sampel hampir terbagi sama antara defek kartilago traumatik (53,8%) dan degeneratif (46,2%). Kebanyakan sampel memiliki keselarasan lutut yang netral (46,2%), diikuti oleh keselarasan varus (44,2%), dan valgus (9,6%). Sekitar dua pertiga peserta belum pernah menjalani operasi lutut sebelumnya. 

Rerata waktu antara pengumpulan terakhir KOOS dan pemeriksaan tindak lanjut adalah 28,7 +/- 19,4 bulan (rentang 3–85). Distribusi skor KOOS ditunjukkan di bawah ini.

Skor tinggi pada subskala KOOS dan skor subjektif IKDC menunjukkan fungsi lutut subjektif yang lebih baik serta gangguan yang lebih sedikit, sedangkan skor objektif ICRS yang lebih tinggi menandakan fungsi yang lebih buruk (grade 1 = A = normal, grade 4 = D = sangat tidak normal).

Ditemukan korelasi negatif sedang antara skor objektif IKDC dan subskala KOOS-Symptoms, serta subskala KOOS-QoL. Tidak ditemukan korelasi yang signifikan antara subskala KOOS lainnya.

Terdapat korelasi negatif yang sedang dan cukup signifikan antara skor ICRS objektif dan skor IKDC subjektif. 

Setelah disesuaikan dengan derajat defek kartilago ICCRS, korelasi antara skor ICRS objektif dan PROMs hanya sedikit melemah, namun tetap tergolong sedang dan bermakna secara statistik untuk KOOS-Symptoms, KOOS-QoL, serta skor IKDC subjektif.

Alineasi lutut tidak menunjukkan korelasi yang signifikan dengan PROM apa pun, atau dengan skor ICRS objektif. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara defek tulang rawan lutut traumatik dan degeneratif baik pada PROM maupun pada skor ICRS objektif. Demikian juga, pasien dengan satu lesi tulang rawan dan pasien dengan beberapa lesi tulang rawan tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada PROM maupun pada skor ICRS objektif.

Pertanyaan dan pemikiran

Jadi, untuk menjawab pertanyaan apakah PROM mencerminkan outcome yang objektif pada pasien setelah operasi perbaikan kartilago lutut, kita perlu mengingatkan bahwa PROM jangan diperlakukan seolah-olah bisa saling menggantikan dengan temuan pemeriksaan fisik. Studi ini membandingkan PROM dengan skor lutut klinis yang objektif. PROM—KOOS dan subjective IKDC—memotret persepsi pasien sendiri tentang gejala, fungsi, olahraga, aktivitas sehari-hari (ADL), dan kualitas hidup. Sebagai perbandingan, skor objektif ICRS didasarkan pada temuan yang diamati klinisi, seperti efusi, ROM, dan stabilitas ligamen.

Jika PROMs adalah pengganti yang cukup dekat untuk status lutut yang objektif, Anda akan mengharapkan korelasi yang cukup kuat. Namun, keterkaitan terkuatnya hanya sedang: KOOS Symptoms ρ = −0,420. KOOS QoL dan IKDC subjektif juga hanya berada pada tingkat sedang, sedangkan KOOS Pain, ADL, dan Sport menunjukkan hubungan yang lemah dan tidak signifikan.

Seseorang melaporkan bahwa lututnya terasa baik belum tentu berarti temuan fisik sudah benar-benar normal. Demikian juga, skor PROM yang lebih rendah tidak otomatis berarti lutut mengalami disfungsi secara objektif. Ini menegaskan perlunya fisioterapis untuk mengeksplorasi dua pertanyaan yang berbeda sepanjang proses rehabilitasi:

“Seberapa besar lutut Anda memengaruhi hidup Anda?” dan “Apa yang bisa ditoleransi dan dilakukan lutut Anda saat ini?”

PROM sangat cocok untuk menjawab pertanyaan pertama. Tapi berdasarkan studi ini, saya berpendapat bahwa pemeriksaan fisik dan tes performa diperlukan untuk pertanyaan kedua. Ini jadi lebih relevan saat menentukan apakah seseorang sudah siap untuk aktivitas dengan beban yang lebih tinggi. Seorang pasien mungkin melaporkan nyeri yang minimal dan fungsi ADL yang sangat baik karena aktivitas hidup mereka saat ini tidak benar-benar memaparkan lutut pada tugas-tugas yang menuntut. Karena itu, PROM mereka tidak bisa langsung diartikan sebagai bukti bahwa kekuatan, kemampuan hopping, toleransi beban, atau kapasitas yang spesifik untuk olahraga sudah pulih. Namun, contoh pasien yang melaporkan nyeri yang sedikit atau fungsi ADL yang baik meski masih ada defisit adalah kesimpulan, bukan sesuatu yang benar-benar ditunjukkan secara langsung pasien per pasien dalam studi ini. Penulis sendiri membuat poin konseptual yang pada dasarnya sama dalam bagian diskusi: pasien bisa menyesuaikan level aktivitas atau ekspektasi mereka dari waktu ke waktu, jadi skor PROM yang baik tidak selalu berarti fungsi objektif sudah kembali normal. Sebaliknya, skor PROM yang rendah juga bisa dipengaruhi faktor psikologis, sosial, atau motivasi, sehingga tidak otomatis menunjukkan kegagalan objektif.

Jadi, PROM hanya mencerminkan sebagian kondisi lutut yang dinilai oleh klinisi—yang ditangkap melalui skor objektif modifikasi IKDC/ICRS—sehingga temuan dari laporan pasien dan dari pemeriksaan klinis tidak boleh dianggap saling menggantikan. Namun, penelitian ini juga tidak boleh diartikan sebagai bukti bahwa PROM menghasilkan luaran yang lebih buruk. Gejala dan kualitas hidup adalah luaran yang bernilai dengan sendirinya. Keduanya mengukur hal yang berbeda dibandingkan tes klinis, dan perbedaan itulah sebagian alasan mengapa keduanya tetap berguna.

Pertanyaan relevan lainnya adalah apakah PROM dibandingkan secara benar dengan fungsi objektif. Ini mungkin salah satu pertanyaan metodologis yang paling penting, karena peneliti benar-benar mengumpulkan beberapa ukuran kinerja yang akan dianggap fisioterapis sebagai indikator fungsi yang sangat relevan, termasuk kekuatan, keseimbangan, TUG, jarak hop, dan timed hopping. Namun, outcome-outcome ini tidak berkorelasi secara individual dengan PROM pada analisis yang disajikan. Sebagai gantinya, nilai akhir grade ICRS ditentukan oleh klasifikasi terburuk untuk efusi, defisit ROM, atau stabilitas ligamen; bahkan tes hop satu kaki pun didokumentasikan, tetapi tidak memengaruhi skor akhir.

Jadi, secara ketat, studi ini tidak menunjukkan bahwa PROM hanya berkorelasi lemah hingga sedang dengan kinerja fisik secara keseluruhan. Studi ini justru menunjukkan bahwa PROM hanya mencerminkan sebagian skor pemeriksaan klinis lutut yang dimodifikasi—yang didominasi oleh efusi, ROM, dan stabilitas ligamen. Secara klinis, akan sangat menarik untuk tahu apakah seseorang yang melaporkan KOOS Sport yang sangat baik benar-benar bisa melompat lebih jauh, lebih cepat, atau menghasilkan kekuatan kuadrisep yang lebih besar. Sayangnya, studi ini tidak menjawab pertanyaan tersebut—dan itu juga memunculkan pertanyaan: kenapa begitu banyak tes fungsional dikumpulkan kalau ternyata tidak berkontribusi pada skor tujuan utama.

Protocol kekuatan dan pengujian fungsional bisa dibilang adalah salah satu bagian metodologi yang paling menarik, namun sebagian besar informasi ini hilang ketika semuanya diringkas ke dalam klasifikasi modifikasi IKDC/ICRS. Analisis di masa depan terhadap variabel-variabel individual ini berpotensi memberikan informasi yang jauh lebih bermanfaat untuk rehabilitasi.

Perlu ditekankan bahwa hanya 52 dari 203 pasien yang ikut berpartisipasi, sehingga hampir tiga perempat dari populasi yang berpotensi memenuhi kriteria tidak dilakukan penilaian ulang secara fisik.

Kalau orang yang hasilnya sangat baik atau sangat buruk lebih cenderung untuk datang kembali, hubungan yang terlihat antara PROM dan temuan objektif bisa berbeda dibandingkan dengan populasi dari registri awal. Karena itu, penelitian ini memberi gambaran tentang subkelompok yang memilih sendiri (25,6%), bukan berarti ini mewakili semua pasien setelah perbaikan tulang rawan—dan ini penting untuk kamu ingat dalam praktik klinis.

Terakhir, apakah skor PROM yang bagus benar-benar berkorelasi kuat dengan tes objektif? Mungkin tidak—misalnya, lihat seseorang lima tahun setelah menjalani operasi kartilago yang bilang lututnya tidak mengganggunya lagi. Kalau orang itu sudah berhenti main sepak bola, mulai menghindari lari, memakai lift daripada tangga, dan menyusun aktivitas hariannya sesuai dengan toleransi lututnya, pernyataannya bisa saja sepenuhnya benar—artinya disabilitas yang dia rasakan rendah—meskipun kapasitas fisik maksimalnya masih bisa terganggu. Ini tidak berarti PROM-nya tidak akurat. Artinya, PROM dan tes performa mengukur konstruk yang saling berhubungan, tapi tidak sama. Perbedaan itu penting secara klinis: daripada mempertanyakan ukuran mana yang “paling benar”, kita sebaiknya menanyakan informasi apa yang ditambahkan oleh masing-masing ukuran.

Bicara kutu buku padaku

Keterbatasan penting dari sistem penilaian IKDC yang digunakan oleh para penulis adalah bahwa kategori terburuk menentukan klasifikasi akhir pasien. Dengan begitu, banyak informasi yang hilang karena beberapa temuan klinis diringkas menjadi satu skor empat tingkat. Nilai terburuk untuk efusi, defisit ROM, atau stabilitas ligamen menentukan skor objektif akhir ICRS. Artinya, dua pasien bisa mendapatkan skor akhir yang sama, meskipun kondisi fungsionalnya sangat berbeda. Misalnya, satu pasien dengan defisit ROM yang ringan tetapi, secara keseluruhan, kekuatan, keseimbangan, dan performa hop yang sangat baik bisa memperoleh nilai akhir yang sama dengan pasien lain yang memiliki defisit ROM yang sama, tetapi kekuatan dan kemampuan hopping-nya jelas lebih buruk. Karena defisit performa tambahan ini tidak memengaruhi skor akhir, perbedaan yang bermakna antar pasien bisa hilang saat semuanya disederhanakan menjadi nilai A–D. Hilangnya detail ini juga bisa melemahkan korelasi dengan PROM yang lebih luas seperti KOOS, yang menangkap beberapa dimensi dari pengalaman pasien.

Aspek lain yang perlu Anda waspadai adalah penulis tidak melakukan koreksi untuk multiple comparisons karena penelitian ini bersifat eksploratori. Menggunakan p < 0,05 berulang kali meningkatkan kemungkinan bahwa setidaknya satu temuan yang signifikan secara statistik muncul hanya karena kebetulan. Penulis sudah mengakui dengan tepat bahwa nilai p mereka karenanya perlu diperlakukan dengan hati-hati.

Ini sangat relevan karena beberapa temuan baru saja melampaui ambang batas tradisional 0,05—misalnya, skor subjektif IKDC dengan p = 0,028.

Selanjutnya, tidak dilakukan perhitungan ukuran sampel secara a priori, dan hanya 52 partisipan yang tersedia untuk analisis subjektif IKDC, serta sekitar 43 untuk analisis KOOS. Karena itu, korelasi KOOS Nyeri, ADL, dan Sport yang tidak signifikan tidak bisa diinterpretasikan dengan yakin sebagai bukti tidak ada hubungan. Studi ini mungkin saja hanya kurang memiliki kekuatan statistik yang cukup untuk mendeteksi adanya asosiasi yang lebih kecil.

Namun, penilaian KOOS tidak dilakukan pada waktu yang sama dengan pemeriksaan objektif. Rata-rata interval antara KOOS terakhir yang tersedia dan pemeriksaan adalah 28,7 ± 19,4 bulan, dengan rentang 3 hingga 85 bulan. Ini menjadi masalah besar saat menafsirkan korelasi antara keduanya. Dalam rentang waktu yang panjang seperti itu, perubahan yang berarti dapat terjadi pada gejala yang dilaporkan pasien, tingkat aktivitas, ekspektasi pribadi, serta fungsi fisik yang mendasarinya. Akibatnya, pada dasarnya kita mempertanyakan apakah penilaian fungsi lutut yang dilaporkan sendiri dari beberapa tahun sebelumnya memang seharusnya selaras dengan pemeriksaan fisik objektif yang dilakukan saat ini. Menemukan hubungan yang lemah dalam kondisi seperti ini sepenuhnya dapat diharapkan. Hal ini membuat evaluasi IKDC subjektif—yang diberikan pada hari yang sama dengan pemeriksaan fisik—menjadi perbandingan yang jauh lebih kuat secara metodologis.

Terakhir, semua subtipe teknik bedah perbaikan kartilago lutut dianalisis secara bersamaan, sehingga sulit bagi sampel yang kecil ini untuk menyimpulkan secara andal bahwa semua jenis operasi terwakili secara setara dalam penelitian tersebut. Dengan hanya 52 peserta, ukuran penelitian ini terlalu kecil untuk menentukan apakah hubungan antara PROM dan temuan objektif berbeda antar teknik bedah, atau apakah beberapa prosedur terwakili secara tidak seimbang.

Pesan untuk dibawa pulang

PROM memberi tahu kita bagaimana pasien merasakan lututnya. PROM tidak boleh langsung dianggap sebagai bukti bahwa kapasitas fisik lutut telah pulih.

Setelah perbaikan kartilago, KOOS Symptoms, KOOS Quality of Life, dan skor subjektif IKDC hanya menunjukkan hubungan sedang dengan skor klinis objektif pada penelitian, sedangkan skor nyeri, aktivitas sehari-hari (ADL), dan olahraga tidak berkaitan secara signifikan.

Maksudnya bukan untuk meninggalkan PROMs. Yang lebih tepat, saat kapasitas fisik memang berperan, gabungkan sudut pandang pasien dengan pemeriksaan fisik serta tes performa yang sesuai.

Namun, ada ancaman penting terhadap kesimpulan tersebut: skor yang disebut “objective function” dalam studi ini sebagian besar ditentukan oleh ada/tidaknya efusi, ROM, dan stabilitas ligamen serta tidak memasukkan secara berarti sebagian besar tes performa yang sebenarnya dilakukan oleh peneliti. Akibatnya, studi ini memberi lebih sedikit informasi tentang hubungan antara PROMs dan kekuatan, kemampuan melompat, atau kapasitas fungsional di dunia nyata dibandingkan yang mungkin disiratkan judulnya sejak awal.

Referensi

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Menjembatani Kesenjangan: Apakah Patient-Reported Outcome Measures Mencerminkan Fungsi Lutut yang Objektif Setelah Perbaikan Kartilago? J Clin Med. 2025 7 Nov;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.