Pendahuluan

Sekarang, banyak ahli klinis sangat menyadari bahwa lesi yang teramati oleh MRI tidak selalu berkorelasi dengan nyeri / rasa sakit. Pada tahun 1994, Jensen dkk. menunjukkan bahwa tulang belakang / tulang punggung individu tanpa gejala sering menunjukkan penonjolan dan tonjolan diskus. Hal ini kemudian dikonfirmasi oleh Brinjikji et al. 2015. Pada tahun 1998, Matsumoto dkk. mampu menunjukkan bahwa subjek tanpa gejala juga memiliki tingkat kelainan diskus tulang belakang serviks yang tinggi. Pada tahun 2008, temuan serupa muncul untuk lutut ketika Englund et al. menunjukkan tingginya jumlah temuan meniscal insidental pada MRI lutut pada orang paruh baya dan lanjut usia. Kemudian, studi oleh Okada et al. (2019) menyimpulkan setelah masa tindak lanjut 10 tahun bahwa, pada tulang punggung tengah / tulang belakang toraks, perubahan diskus juga umum terjadi pada orang tanpa nyeri / rasa sakit. Temuan ini mengarah pada peningkatan pemahaman tentang pengaruh penuaan dan perkembangan perubahan yang berkaitan dengan usia pada tulang punggung / tulang belakang.

Sebagian besar penelitian ini telah diamati pada tulang punggung / tulang belakang. Masih sedikit penelitian yang telah dilakukan di daerah tubuh lainnya. Sebagai contoh, penelitian serupa telah dilakukan pada topik ini di bahu, tetapi secara metodologis lebih lemah, sehingga hasil yang diperoleh lebih sedikit kepastiannya. Oleh karena itu, penelitian ini ingin menentukan prevalensi kelainan manset rotator insidental pada sampel umum subjek tanpa gejala, dengan mempertimbangkan kebutuhan akan bukti yang kuat.

Metode

Penelitian observasional cross-sectional ini dilakukan di Finlandia dari tahun 2023 hingga 2024 dan melibatkan peserta dari survei Health 2000, yang merupakan penelitian longitudinal yang representatif secara nasional yang dilakukan di Finlandia sejak tahun 2000. Kohort orang diikuti secara longitudinal, dan data mereka berfungsi sebagai sumber daya epidemiologi yang penting.

Peserta yang termasuk dalam penelitian ini diambil dari survei Kesehatan 2000 dan harus berusia maksimal 75 tahun pada saat inklusi. Para peserta harus dapat mengakses salah satu dari lima rumah sakit universitas untuk mendapatkan MRI. 

Partisipan yang setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini menjalani penilaian standar terhadap riwayat kesehatan dan gejala bahu mereka, baik melalui kuesioner maupun wawancara terstruktur. Mereka ditanya apakah mereka pernah mengalami gejala bahu yang berlangsung selama lebih dari 24 jam (baik terus-menerus atau intermiten) selama seminggu terakhir. Berdasarkan jawaban mereka, peserta diklasifikasikan sebagai tanpa gejala atau bergejala. Riwayat gejala bahu di masa lalu diperoleh dari semua partisipan.

Selanjutnya, penilaian nyeri / rasa sakit dan fungsi bahu dilakukan dengan menggunakan Indeks Nyeri Bahu dan Disabilitas (SPADI), Nilai Bahu Murley KonstanSkor Murley Bahu, dan Nilai Bahu Subyektif. Yang terakhir adalah pertanyaan yang meminta peserta untuk menilai fungsi bahu mereka secara keseluruhan dari 0 hingga 100%, dengan 0 mewakili "Tidak ada fungsi" dan 100 mewakili bahu yang berfungsi penuh (normal). 

Selanjutnya, mereka menjalani pemeriksaan klinis oleh ahli bedah bahu dan siku. Setelah itu barulah gambar MRI diperoleh. Gambar-gambar ini dinilai secara independen oleh 2 dari 3 ahli radiologi, dengan menggunakan formulir penilaian standar. Para ahli radiologi ini dibutakan dari informasi demografis dan pemeriksaan klinis. 

Masing-masing dari empat tendon manset rotator (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, dan teres minor) dievaluasi secara terpisah dengan menggunakan Klasifikasi Zlatkin.

• Kriteria untuk mengklasifikasikan status masing-masing tendon adalah:

1. Tendinopati: Diindikasikan dengan peningkatan sinyal dan/atau ketidakhomogenan pada urutan MRI yang sensitif terhadap cairan.
2. Sebagian -Robekan dengan Ketebalan (PTT): Ditafsirkan sebagai cacat berisi cairan pada jaringan tendon yang meluas ke permukaan atau penyisipan tendon pada lebih dari dua gambar yang berurutan.
3. Robekan dengan Ketebalan Penuh (FTT): Memerlukan cacat yang meluas ke kedua permukaan tendon, sehingga menghubungkan Ruang subakromial dan Sendi glenohumeral.
4. Normal: Tidak ada kelainan abnormal yang teramati.

• Klasifikasi Bahu Keseluruhan:
  1. Temuan MRI untuk setiap bahu diklasifikasikan berdasarkan kelainan yang paling parah terdeteksi pada salah satu dari empat tendon manset rotator individu.
  2. Sebuah Skala keparahan ordinal digunakan untuk menentukan temuan dengan keparahan tertinggi:
     1. Robekan dengan Ketebalan Penuh (FTT) (Paling Parah)
     2. Robekan Ketebalan Sebagian (Partial-Thickness Tear/PTT)
     3. Tendinopati
     4. Tendon Normal

Untuk tujuan menghitung prevalensi per orang kelainan manset rotator pada hasil penelitian, digunakan bahu dengan kelainan yang lebih parah.

Untuk menyimpulkan evaluasi MRI, kelainan sendi glenohumeral dan akromioklavikularis, serta kepala panjang tendon bisep, juga diselidiki. 

Hasil

Sebanyak 602 partisipan diikutsertakan dalam penelitian ini dan menjalani pemeriksaan bahu klinis dan MRI bilateral. Sampel didistribusikan secara merata antara pria dan perempuan. 110 peserta (18%) melaporkan gejala bahu saat ini, dan pada kelompok tanpa gejala, 294 (60%) melaporkan riwayat gejala bahu sebelumnya. 

Dari 602 partisipan yang diikutsertakan, MRI menunjukkan adanya kelainan Manset Rotator pada 595 (98,7%) orang. Dari jumlah tersebut, 25% mengalami tendinopati, 62% mengalami robekan dengan ketebalan sebagian, dan 11% mengalami robekan dengan ketebalan penuh. 

Kelainan paling lazim terjadi pada tendon supraspinatus (590 - 98%), diikuti oleh tendon infraspinatus (517 - 86%), subscapularis (499 - 83%), dan teres minor (68 - 11%). Adanya robekan parsial atau robekan dengan ketebalan penuh lebih sering terjadi pada bahu yang dominan. Dari 70 partisipan dengan robekan dengan ketebalan penuh, 26 (37%) memiliki robekan bilateral.

Para penulis dapat menunjukkan kemajuan yang jelas terkait usia dari prevalensi kelainan manset rotator. Pasien yang lebih muda memiliki temuan yang lebih ringan, sementara peserta yang lebih tua memiliki kelainan yang lebih lanjut (robekan dengan ketebalan sebagian atau penuh). Pada individu yang lebih muda, tendinopati lebih sering terjadi, sedangkan robekan dengan ketebalan sebagian atau penuh menjadi lebih lazim pada kelompok usia 55 tahun ke atas. 

Ketika prevalensi populasi kelainan Manset Rotator pada bahu yang bergejala dan tidak bergejala diselidiki, penulis menemukan bahwa dari 1204 bahu, 1076 (90,6%) tidak bergejala dan 128 (10,4%) bergejala. Kelainan pada manset rotator ditemukan pada 96% bahu tanpa gejala dan pada 98% bahu yang bergejala. Hal ini menyebabkan perbedaan prevalensi sebesar 1,8% (95% CI -2,9% hingga 4,7%). Prevalensi temuan tendinopati dan robekan dengan ketebalan parsial serupa pada individu yang bergejala dan tidak bergejala. Robekan dengan ketebalan penuh lebih sering terjadi pada bahu bergejala (14,6%) dibandingkan dengan bahu tanpa gejala (6,5%), yang menyebabkan perbedaan prevalensi yang signifikan sebesar 8,1% (95% CI 1,8% hingga 15,1%). 

Sembilan puluh enam robekan dengan ketebalan penuh dihitung pada 70 orang. Dari mereka, 26 partisipan mengalami robekan dengan ketebalan penuh bilateral. Dari 96 robekan dengan ketebalan penuh, 75 (78%) diidentifikasi pada bahu yang tidak bergejala. Dari 26 partisipan dengan robekan ketebalan penuh bilateral, 17 (66%) melaporkan tidak ada gejala pada kedua bahu, dan 5 (19%) melaporkan gejala hanya pada 1 bahu. 

Yang penting, setelah disesuaikan dengan 2 perancu potensial yang relevan secara klinis (adanya kelainan pencitraan pada struktur bahu lainnya dan tes manset rotator klinis yang positif), perbedaan prevalensi ketebalan penuh antara peserta tanpa gejala dan yang bergejala tidak lagi teramati (perbedaan prevalensi 0,8% dengan 95% CI -3,4% hingga 6,0%). Selain itu, memperhitungkan ukuran robekan juga tidak mengubah hasil ini. 

Pada partisipan dengan riwayat gejala bahu sebelumnya (418) dan tanpa (658), prevalensi robekan dengan ketebalan penuh lebih sering terjadi pada mereka yang memiliki riwayat sebelumnya.

Pertanyaan dan pemikiran

Dalam teks tersebut, kontradiksi yang tampak jelas muncul ketika penulis menyatakan: "Robekan dengan ketebalan penuh lebih sering terjadi pada bahu yang bergejala (14,6%) dibandingkan dengan bahu yang tidak bergejala (6,5%). Yang penting, 78% (75 dari 96) dari robekan dengan ketebalan penuh yang diamati diidentifikasi pada bahu tanpa gejala." Namun demikian, hal ini tidak bertentangan: 

• Kelompok tanpa gejala (1.076 bahu) kira-kira 8,4 kali lebih besar daripada kelompok bergejala (128 bahu). Karena jumlah kelompok tanpa gejala sangat besar, bahkan angka prevalensi yang rendah (6,5%) menghasilkan jumlah absolut robekan dengan ketebalan penuh yang lebih tinggi daripada angka prevalensi yang lebih tinggi (14,6%) pada kelompok bergejala yang jauh lebih kecil.

• Pernyataan kedua ini adalah temuan utama dari penelitian ini: Meskipun robekan dengan ketebalan penuh lebih mungkin ditemukan jika pasien mengalami nyeri / rasa sakit, sebagian besar robekan dengan ketebalan penuh yang mungkin Anda temukan pada MRI pada populasi umum sepenuhnya bersifat insidental dan tidak menyebabkan gejala. 
  • Total robekan dengan ketebalan penuh ditemukan: 96
  • jumlah absolut tanpa gejala robekan dengan ketebalan penuh tanpa gejala: 75
  • jumlah absolut dari gejala bergejala robekan dengan ketebalan penuh: 21
  • Proporsi: 75/96 = sekitar 78%

Dengan melihat pernyataan pertama, jika Anda memilih secara acak 100 orang dengan nyeri / rasa sakit dan 100 orang tanpa nyeri / rasa sakit, Anda akan menemukan dua kali lebih banyak robekan dengan ketebalan penuh pada kelompok dengan nyeri / rasa sakit. Hal ini terlihat seperti robekan dengan ketebalan penuh yang memang terkait dengan gejala. TETAPI, jumlah absolut mengungkapkan bahwa 78% dari robekan dengan ketebalan penuh yang diamati, diidentifikasi pada bahu yang tidak bergejala. Apabila Anda menerima laporan MRI yang menunjukkan robekan dengan ketebalan penuh, Anda harus bertanya pada diri sendiri: "Pada populasi umum, seberapa sering temuan ini ada tanpa menimbulkan gejala?" Jawabannya adalah "sebagian besar waktu", karena 78% dari semua robekan dengan ketebalan penuh dalam penelitian ini tidak menimbulkan gejala. 

Dari perspektif realistis, tidak mengherankan jika banyak orang menunjukkan kelainan manset rotator yang tidak disengaja pada MRI. Bayangkan hal ini: kita semua belajar dari anatomi yang sempurna seperti yang ada di buku teks, tetapi tidak ada satu pun dari kita yang mengetahui bagaimana bertambahnya usia mengubah anatomi yang "sempurna" tersebut. Pelabelan perubahan yang terlihat pada MRI sebagai robekan, cacat, atau patologi tidak selalu dapat diandalkan, sebagaimana dibuktikan dengan tingginya prevalensi kelainan Manset Rotator yang tidak disengaja pada sampel populasi umum yang tidak bergejala. Coba pikirkan contoh ini:

Anda mempelajari sekelompok orang yang berusia 41 hingga 76 tahun. Sama seperti robekan manset rotator, uban adalah tanda degenerasi normal yang berkaitan dengan usia. Hal ini diharapkan dan hampir pasti terjadi seiring bertambahnya usia Anda. Munculnya uban adalah tanda yang terlihat bahwa tubuh Anda menua. Itu tidak berarti rambut Anda "rusak", atau bahwa Anda harus khawatir setiap kali melihatnya. Ini hanyalah perubahan dari gambaran "sempurna" dari rambut Anda di usia 20-an. Hal yang sama yang terjadi pada rambut Anda juga terjadi di dalam bahu Anda. Studi ini menunjukkan bahwa pada orang berusia 50 tahun, kemungkinan MRI mereka menunjukkan beberapa jenis kelainan manset rotator hampir 99%. Ini adalah perubahan struktural yang secara sempurna menjelaskan bahwa tubuh Anda semakin tua, tetapi tidak secara otomatis berarti:

Itu adalah sumber nyeri / rasa sakit Anda, bahu Anda "rusak" atau "patah", atau Anda harus berhenti menggunakan lengan Anda. Temuan robekan pada MRI, dalam sebagian besar kasus, merupakan temuan yang tidak disengaja

Ketika uban bukan masalahnya, tetapi kulit kepala di bawah rambut mengalami iritasi parah, pendarahan, atau infeksi. Warna rambut tidak relevan; masalah kulit yang mendasari adalah masalahnya.

• Robekan dengan ketebalan penuh bukanlah masalahnya, tetapi fungsi bahu sangat mengalami gangguan. Pasien memiliki tes klinis yang sesuai dan positif (misalnya, kelemahan yang parah pada pergerakan tertentu, atau nyeri yang hebat ketika tendon dibebani). Tindakan: Robekan tersebut sekarang relevan secara klinis karena sesuai dengan masalah fungsional yang dapat Anda uji.

Tentu saja, hal ini berlaku untuk temuan yang terjadi secara perlahan. Ketika Anda mengalami trauma energi tinggi yang spesifik secara tiba-tiba seperti terjatuh, hal ini tentu saja dapat menyebabkan robekan traumatik akut. Namun, bukan itu yang menjadi fokus penelitian ini. Singkatnya, perhatian Anda harus beralih dari gambar (MRI) ke kinerja pasien (pemeriksaan klinis). Robekan tanpa rasa sakit adalah uban. Robekan yang menyebabkan kelemahan dan nyeri / rasa sakit yang mendalam saat pergerakan adalah masalah yang signifikan secara klinis.

Tendinopati lebih sering terjadi pada orang yang lebih muda, dan seiring bertambahnya usia, prevalensi tendinopati menjadi lebih sedikit, sementara di sisi lain, prevalensi robekan dengan ketebalan parsial meningkat. Apakah tendinopati merupakan pertanda untuk hasil yang lebih buruk di masa depan? Itu adalah sesuatu yang tidak dapat kita katakan melihat penelitian ini, karena penelitian ini menggunakan desain cross-sectional, di mana hanya satu cuplikan waktu yang dianalisis, dan orang-orang tidak diikuti secara longitudinal. Tapi ini mungkin pertanyaan yang relevan untuk studi tindak lanjut, menurut saya.

Bicara kutu buku padaku

Yang benar-benar menonjol dalam penelitian ini adalah penyesuaian untuk variabel perancu. Dengan membangun tiga model hirarkis, penelitian ini menyesuaikan faktor demografis (seperti usia) dan kelainan pencitraan lainnya (karena nyeri / rasa sakit dapat timbul dari sumber di luar manset rotator), serta tes klinis, yang mengarah pada bukti yang jauh lebih pasti dibandingkan dengan penelitian sebelumnya yang secara metodologis lebih lemah.  

Bagaimana kita harus menginterpretasikan temuan ini? Sebagai seorang fisioterapis, Anda harus selalu dapat menghubungkan gambar dengan keluhan pasien, dan dengan demikian, Anda harus sudah mengetahui risiko kelainan. Sebagai contoh, pada orang berusia 50 tahun dari populasi umum, kemungkinan adanya kelainan manset rotator hampir 99% (595 dari 602 bahu dari populasi umum yang berusia 41-76 tahun, yang mengarah ke 98,7%). Ini adalah penuaan yang normal.

Ketika seorang pasien mengalami rasa sakit, Anda tidak bisa begitu saja menyalahkan robekan pada MRI. Studi ini menunjukkan bahwa perbedaan robekan yang parah antara orang dengan dan tanpa nyeri / rasa sakit menghilang segera setelah Anda menyertakan temuan dari pemeriksaan klinis Anda sendiri (seperti nyeri / rasa sakit dengan pergerakan tertentu). Dengan kata lain: Pemeriksaan klinis Anda lebih penting daripada gambar." Hal yang sama juga berlaku untuk adanya kelainan pada struktur bahu lainnya. Fakta bahwa perbedaan robekan dengan ketebalan penuh menjadi tidak signifikan setelah penyesuaian menunjukkan dengan kuat bahwa hubungan awal ketebalan penuh dengan nyeri / rasa sakit sebenarnya merupakan efek perancu. 

• Mereka yang mengalami robekan dengan ketebalan penuh yang juga melaporkan nyeri / rasa sakit lebih mungkin memiliki masalah struktural lainnya (seperti Osteoartitis sendi akromioklavikularis, Osteoartitis sendi glenohumeral, atau kelainan labrum superior) daripada mereka yang mengalami robekan dengan ketebalan penuh tetapi tidak merasakan nyeri / rasa sakit. Jadi, nyeri / rasa sakit itu kemungkinan besar disebabkan oleh struktur lain (atau kombinasinya), dan robekan dengan ketebalan penuh hanyalah temuan insidental yang terjadi bersamaan. Robekan dengan ketebalan penuh adalah "bersalah karena asosiasi" sampai para peneliti secara statistik mengisolasi penyebab sebenarnya.
• Hal yang sama juga berlaku untuk tes klinis manset rotator yang positif. Pasien dengan robekan dengan ketebalan penuh yang mengalami nyeri / rasa sakit lebih mungkin memiliki temuan positif pada pemeriksaan klinis daripada pasien dengan robekan dengan ketebalan penuh yang tidak mengalami nyeri / rasa sakit. Ini berarti bahwa pemeriksaan klinis merupakan prediktor yang lebih baik untuk nyeri / rasa sakit saat ini daripada temuan pencitraan. 

Pesan untuk dibawa pulang

Hampir setiap orang yang berusia di atas 40 tahun memiliki beberapa bentuk kelainan atau robekan pada Manset Rotator. Pada orang berusia 50 tahun, kemungkinan ada sesuatu yang muncul pada MRI hampir 99%. Ini hanyalah perubahan yang normal dan berkaitan dengan usia dan bukan merupakan diagnosa penyakit. Kelainan manset rotator pada MRI, dalam banyak kasus, setara dengan uban. Hal ini menegaskan bahwa tubuh Anda mengalami penuaan, tetapi tidak menyebabkan nyeri / rasa sakit. Anda hanya perlu memperhatikan "uban" jika pasien memiliki tes klinis positif yang selaras yang mengindikasikan bahwa fungsinya sangat terganggu. Robekan tanpa nyeri / rasa sakit adalah uban; robekan dengan nyeri / rasa sakit dan kelemahan adalah masalah yang signifikan secara klinis. Penelitian ini membuktikan bahwa hasil pencitraan kehilangan hubungannya dengan nyeri / rasa sakit setelah Anda memperhitungkan temuan dari pemeriksaan klinis Anda sendiri. Tangan Anda, pengamatan Anda, dan tes spesifik Anda adalah prediktor yang lebih baik untuk nyeri / rasa sakit saat ini daripada gambar.

Referensi

Ibounig T, Järvinen TLN, Raatikainen S, Härkänen T, Sillanpää N, Bensch F, Haapamäki V, Toivonen P, Björkenheim R, Ryösä A, Kanto K, Lepola V, Joukainen A, Paavola M, Koskinen S, Rämö L, Buchbinder R, Taimela S. Insiden Abnormalitas Manset Rotator pada Pencitraan Resonansi Magnetik. JAMA Intern Med. 2026 Feb 16: e257903. doi: 10.1001/jamainternmed.2025.7903. Epub sebelum cetak. PMID: 41697693; PMCID: PMC12910452.