Pendahuluan

Berbagai perawatan tersedia untuk tendinopati siku lateral, yang juga disebut epikondilalgia lateral. Sulit bagi ahli klinis untuk menginformasikan kepada orang-orang tentang perawatan terbaik yang tersedia, baik dari perspektif nyeri / rasa sakit dan peningkatan fungsional maupun dari perspektif integritas struktural, karena ada ketidakpastian tentang kombinasi perawatan yang unggul. Di antara pilihan perawatannya yang paling sering ditemui dalam praktik fisioterapi adalah latihan heavy slow resistance (HSR) dan dry needling tendon. Pilihan-pilihan ini sering kali dilengkapi dengan suntikan kortikosteroid.

Sementara penelitian tentang latihan resistensi progresif yang terisolasi, seperti HSR, telah menunjukkan efek jangka pendek dan jangka panjang yang superior pada tendinopati patela dan Achilles, hasil untuk tendinopati siku lateral saling bertentangan. Demikian juga, masih belum diketahui apakah suntikan kortikosteroid atau needling kering yang dikombinasikan dengan program HSR lebih unggul daripada program HSR saja untuk tendinopati siku lateral. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan. 

Metode

Penelitian ini membahas pertanyaan kritis dalam manajemen tendinopati siku lateral: apakah menambahkan injeksi kortikosteroid (CSI) atau tusuk tendon (TN) pada program latihan heavy slow resistance (HSR) memberikan hasil yang lebih unggul dibandingkan dengan HSR saja. 

Uji coba terkontrol plasebo secara acak, tersamar ganda, dan acak 3-lengan dilakukan di Denmark untuk menyelidiki efek dari latihan ketahanan lambat berat (HSR) yang dikombinasikan dengan suntikan kortikosteroid (CSI), tusuk jarum kering tendon (TN), atau tusuk jarum plasebo (PN) untuk tendinopati siku lateral lateral unilateral kronis.

Penelitian ini melibatkan orang dewasa berusia 18 hingga 70 tahun yang memiliki gejala tendinopati siku lateral setidaknya selama tiga bulan. Kriteria diagnostik utama meliputi gejala klinis nyeri siku lateral dan/atau nyeri lengan bawah dan nyeri tekan pada palpasi epikondilus humerus lateral. Gejala klinis ini harus direproduksi dalam setidaknya dua dari tiga tes spesifik:

• Tes Cozen
• Tes Maudsley
• tes supinasi lengan bawah

Selain itu, skor Disabilitas Lengan, Bahu dan Tangan (DASH) telah diselesaikan pada saat awal. Persyaratan untuk inklusi adalah skor DASH yang lebih besar dari 30 poin. Selain persyaratan klinis, bukti ultrasonografi dari peningkatan ketebalan tendon, sinyal hypoechoic, atau aktivitas Doppler daya patologi dalam tendon ekstensor umum diperlukan sebelum seseorang memenuhi syarat untuk diikutsertakan.

Pasien dengan patah tulang sebelumnya, osteoartitis, gejala bilateral, radang sendi sistemik, diabetes, atau mereka yang pernah menerima CSI atau tusuk jarum kering dalam tiga bulan sebelumnya tidak diikutsertakan.

Hasil utama adalah skor DASH, yang menilai fungsi dan gejala ekstremitas atas, pada 52 minggu (1 tahun). Kuesioner ini berisi 30 pertanyaan, mengenai fungsi dan gejala selama seminggu terakhir, dengan nilai 1 sampai 5. Skor total berkisar antara 0 (tidak ada kecacatan) hingga 100 (kecacatan berat). 

• Skor DASH di bawah 15 poin menunjukkan tidak ada masalah, sementara 16-40 poin menunjukkan adanya masalah, namun individu tersebut masih dapat bekerja. Skor di atas 40 poin menandakan ketidakmampuan untuk bekerja dan kesulitan fungsional yang signifikan. Telah diusulkan bahwa skor DASH di bawah 30 poin berarti pasien tidak lagi menganggap gangguan ekstremitas atas mereka sebagai masalah. Skor antara 10-29 poin adalah tolok ukur untuk kembali bekerja, di mana pasien menyadari adanya keterbatasan tetapi tidak menganggapnya sebagai masalah. Perbedaan minimal yang penting secara klinis untuk skor DASH adalah 12 poin.

Hasil sekunder termasuk skor QuickDASH yang diperpendek, intensitas nyeri / rasa sakit yang diukur dengan Skala Penilaian Numerik (NRS) 11 poin, kekuatan genggaman bebas nyeri (diukur dengan dinamometer tangan digital), dan hipervaskularisasi (dinilai dengan ultrasonografi power Doppler). Hal ini diukur pada awal, 12, 26, dan 52 minggu.

Intervensi

Setiap peserta yang diikutsertakan menerima "suntikan", yang diikuti dengan protokol HSR selama 12 minggu.

Karena ada 3 kelompok, tiga "suntikan" yang berbeda digunakan

• Suntikan Kortikosteroid (CSI): 1 mL Depo-Medrol (40 mg/mL) dan 1 mL lidokain (10 mg/mL) disuntikkan di bawah tendon yang sakit, dipandu dengan ultrasound.
• Tendon Needling (TN): Jarum dimasukkan melalui tendon yang terkena di 2-3 lokasi, dikombinasikan dengan suntikan 1 mL larutan garam isotonik 0,9%, dipandu dengan ultrasound.
• Needling Plasebo (PN): 1 mL larutan garam isotonik 0,9% disuntikkan tepat di bawah kulit, memastikan tidak ada kontak dengan tendon, dipandu dengan ultrasound.

Catatan Penting: Untuk semua suntikan, jarum suntik ditutup, dan layar ultrasound disembunyikan dari peserta untuk menjaga agar tidak menyilaukan.

Kemudian setiap peserta memulai program latihan Heavy Slow Resistance (HSR) setelah menerima suntikan mereka, dengan periode istirahat wajib dua hari setelah penyuntikan. Program ini dilakukan di rumah tiga kali per minggu, dengan minimal satu hari istirahat di antara sesi.

Latihan: Program ini terdiri dari tiga latihan berbeda yang menargetkan ekstensi, fleksi, dan supinasi/pronasi tangan, yang diadaptasi dari prinsip-prinsip yang digunakan untuk tendinopati patela dan Tendinopati achilles. Beban latihan ditingkatkan secara progresif menggunakan karet gelang dengan resistansi yang bervariasi:

• Minggu 1: 3 set dari 15 repetisi maksimum (RM) untuk setiap latihan.
• Minggu 2-3: 3 set 12 RM.
• Minggu 4-5: 3 set 10 RM.
• Minggu 6-8: 3 set 8 RM.
• Setelah Minggu ke-8: 3 set 6 RM.

Semua latihan dilakukan secara perlahan, dengan tiga sampai empat detik di setiap arah (fase konsentris dan eksentrik). Dua menit istirahat disediakan di antara setiap set.

Pasien diinstruksikan bahwa nyeri / rasa sakit hingga 5 dari 10 pada NRS masih dapat diterima selama dan setelah HSR, jika mereda sesaat setelah latihan atau jika bebannya disesuaikan. Mereka juga disarankan untuk menghindari aktivitas atau latihan lain yang meningkatkan nyeri / rasa sakit di atas level ini. Buku harian latihan digunakan untuk melacak kemajuan. Kunjungan kontrol dengan ahli terapi fisik pada minggu ke-4 memastikan kinerja dan kemajuan latihan yang benar.

Hasil

Total sampel 58 peserta dianalisis, dengan 21 peserta dalam kelompok CSI, 17 dalam kelompok tusuk jarum kering, dan 20 dalam kelompok tusuk jarum plasebo. Pada awal, kelompok-kelompok tersebut sama, menurut penulis, sehubungan dengan demografi, durasi gejala, tingkat aktivitas, dan ukuran hasil primer dan sekunder. 

Perbandingan dalam kelompok menunjukkan bahwa semua kelompok mengalami peningkatan pada semua hasil yang dilaporkan pasien (DASH, QuickDASH, NRS) setelah 12, 26, dan 52 minggu. Kekuatan cengkeraman bebas nyeri / rasa sakit meningkat dari awal hingga 12 minggu untuk semua kelompok, dan hipervaskularisasi menurun secara nyata pada kelompok CSI tetapi tidak pada kelompok PN dan TN.

Efek antar kelompok menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara keseluruhan dalam peningkatan DASH pada 12 atau 26 minggu. Pada 52 minggu, perbandingan keseluruhan masih belum mencapai signifikansi statistik (p=.0581), tetapi analisis berpasangan (Tabel 2) menunjukkan bahwa kelompok CSI memiliki skor DASH yang secara signifikan lebih tinggi (lebih buruk) dibandingkan dengan kelompok PN (p=.0176).

Hasil sekunder

QuickDASH pada 52 minggu menunjukkan pola yang sama dengan DASH, dengan nilai yang secara signifikan lebih buruk pada kelompok CSI dibandingkan dengan PN (p=.0427).

Untuk nyeri / rasa sakit (NRS), tidak ada perbedaan yang diamati antara kelompok pada 12 atau 26 minggu. Pada 52 minggu, kelompok CSI melaporkan lebih banyak nyeri / rasa sakit daripada kelompok PN (p=.0259), meskipun secara keseluruhan tes di ketiga kelompok tidak signifikan. Hal ini menunjukkan bahwa efek jangka panjang dari CSI mungkin merugikan dibandingkan dengan HSR plus plasebo.

Manfaat jangka pendek diamati pada kelompok CSI pada 12 minggu, dengan kekuatan cengkeraman yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan PN (p=.0466), bersamaan dengan penurunan hipervaskularisasi yang tajam. Namun, perubahan struktural dan kekuatan ini tidak menghasilkan manfaat klinis yang berkelanjutan.

Para penulis juga menganalisis area di bawah kurva (AUC) untuk DASH di semua titik waktu (awal, 12, 26, 52 minggu) dan tidak menemukan perbedaan secara keseluruhan antara kelompok. Hal ini menjelaskan mengapa mereka menekankan kesamaan umum di seluruh kelompok, terlepas dari efek berpasangan selama 52 minggu. Yang penting, perburukan yang terlihat pada kelompok CSI tidak hanya signifikan secara statistik tetapi juga bermakna secara klinis (≥ ambang batas MCID).

Singkatnya, semua peserta membaik dengan HSR untuk tendinopati siku lateral tanpa intervensi tambahan. CSI, bagaimanapun, dikaitkan dengan fungsi yang dilaporkan sendiri lebih buruk dan nyeri / rasa sakit dalam jangka panjang.

Pertanyaan dan pemikiran

Haruskah kita sekarang meresepkan HSR untuk tendinopati siku lateral untuk setiap pasien? Uji coba ini sangat mendukung HSR sebagai strategi lini pertama: HSR menghasilkan perbaikan yang konsisten dan bermakna secara klinis di seluruh hasil. Namun, pasien yang mengalami nyeri / rasa sakit akut mungkin masih meminta "perbaikan cepat". Meskipun suntikan kortikosteroid dapat mengurangi hipervaskularisasi dan memberikan perubahan jangka pendek, penelitian ini menunjukkan bahwa CSI memperburuk nyeri dan fungsi pada 52 minggu. Pasien harus diberitahu tentang risiko ini ketika mempertimbangkan CSI.

Semua peserta mengalami peningkatan dalam kelompok, memperkuat nilai HSR untuk tendinopati siku lateral. Meski begitu, penelitian ini berhasil tidak mengoreksi beberapa perbandinganketerbatasan yang diakui oleh penulis. Ini berarti bahwa beberapa temuan berpasangan yang "positif" secara statistik (misalnya, kekuatan cengkeraman pada 12 minggu) harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Poin lainnya adalah hipervaskularisasi: hanya kelompok CSI yang menunjukkan pengurangan yang jelas, tetapi hal ini tidak tercermin dalam hasil fungsional. Hal ini menyoroti masalah yang lebih luas - perubahan pencitraan struktural tidak selalu selaras dengan hasil yang dilaporkan pasien, dan fungsionalitas mungkin lebih penting daripada resolusi patologi.

Kepatuhan terhadap program HSR sangat baik: peserta menyelesaikan 83% sesi (rata-rata 269/324). Hal ini luar biasa untuk program beban berat, menunjukkan bahwa instruksi dan pemantauan yang cermat dari fisioterapis sangat penting. Sebaliknya, studi kelayakan oleh Sveinall et al. (2024) Penelitian yang dilakukan oleh Kall dkk. (2024) melaporkan hanya 32% kepatuhan pada HSR tanpa pengawasan, karena adanya perburukan nyeri / rasa sakit. Hal ini menggarisbawahi bahwa HSR dapat bekerja dengan baik, tetapi hanya jika pasien didukung dan diedukasi.

Bicara kutu buku padaku

Pengacakan dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin dan skor DASH awal. Peserta, ahli statistik, asisten peneliti, dan fisioterapis tidak dibutakan; hanya dokter uji coba yang mengetahui alokasi. Tetap saja, pembutakan tidak sempurna: 52% peserta CSI dan 58% peserta PN menebak dengan benar, lebih tinggi dari 33% yang diharapkan secara kebetulan. Hal ini mungkin membuat hasil yang dilaporkan pasien menjadi bias.

Meskipun kelompok-kelompok tersebut dilaporkan sama pada awal, penggunaan pengobatan nyeri / rasa sakit tidak merata. Sebagai contoh, penggunaan morfin adalah 23,8% pada kelompok CSI tetapi hanya 5% pada PN. Penggunaan obat anti inflamasi non steroid (oains) dan asetaminofen juga lebih tinggi pada CSI. Ketidakseimbangan ini mengancam validitas internalberada di morfin dapat mengubah bagaimana peserta merasakan atau melaporkan nyeri / rasa sakit, yang berpotensi menutupi atau meningkatkan efek intervensi. Meskipun teracak bertujuan untuk mencapai keseimbangan faktor-faktor tersebut, ketidakseimbangan peluang dalam uji coba kecil dapat mengacaukan hasil.

Saya mencatat beberapa kontradiksi yang tampak antara perbandingan keseluruhan dan berpasangan. Untuk memperjelas:

• Tes keseluruhan (seperti ANOVA atau model campuran di semua kelompok) menanyakan apakah ketiga kelompok berbeda secara bersama-sama. Di sini, tidak ada perbedaan secara keseluruhan yang ditemukan pada 52 minggu untuk DASH, QuickDASH, atau NRS.
• Tes berpasangan melihat kontras spesifik (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN) Ini menunjukkan perbedaan yang signifikan, misalnya, CSI vs PN pada 52 minggu.
• Perbedaan ini terjadi karena tes keseluruhan memiliki kekuatan yang lebih kecil untuk mendeteksi perbedaan kelompok yang terisolasi, dan karena beberapa tes berpasangan meningkatkan risiko kesalahan tipe I. Para penulis tidak menyesuaikan untuk beberapa perbandingan, yang semakin memperumit interpretasi.

Masalah pelaporannya adalah bahwa teks terkadang menekankan "tidak ada perbedaan" sementara tabel menunjukkan nilai p berpasangan yang signifikan (misalnya, kekuatan genggaman CSI vs PN pada 12 minggu, p=.0466). Tanpa mengklarifikasi apakah penyesuaian telah dilakukan, hal ini dapat menyesatkan. Menurut CONSORT, semua hasil yang signifikan harus dilaporkan secara transparan. Para penulis mengakui risiko kesalahan tipe I yang meningkat tetapi menyerahkan kepada pembaca untuk menyesuaikan - bukan praktik yang ideal.

Akhirnya, para penulis sendiri mempertanyakan apakah DASH cukup sensitif untuk kondisi ini. Mereka mencatat bahwa Evaluasi Siku Tenis yang Dinilai Pasien akan menjadi alat yang lebih spesifisitas, tetapi tidak memiliki versi Denmark yang tervalidasi. Keterbatasan ini mungkin telah menumpulkan kemampuan mereka untuk mendeteksi perbedaan antar kelompok yang halus namun nyata.

Pesan untuk dibawa pulang

Untuk individu dengan tendinopati siku lateral, program latihan Heavy Slow Resistance (HSR) berbasis rumah dengan menggunakan latihan pita elastis sederhana tampaknya efektif dalam meningkatkan gejala dan fungsi baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Menambahkan suntikan kortikosteroid (CSI) atau tusuk jarum kering tendon (TN) pada program HSR ini tidak meningkatkan manfaatnya dan, dalam kasus CSI, tampaknya berdampak negatif pada hasil yang dilaporkan pasien dalam jangka panjang. Oleh karena itu, fokus pada pelatihan HSR bersama dengan instruksi yang baik tentang tingkat nyeri / rasa sakit dan kemajuan mungkin merupakan pendekatan yang paling bermanfaat.

Referensi

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Efek Latihan Perlawanan Lambat yang Berat Dikombinasikan dengan Suntikan Kortikosteroid atau Tusukan Tendon pada Pasien dengan Tendinopati Siku Lateral: Studi Terkontrol Plasebo Tersamar Ganda Acak 3 Lengan. Am J Olahraga Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.