Pendahuluan

Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa manajemen konservatif untuk ACL yang robek sama efektifnya dengan rekonstruksi ACL dini. Selama bertahun-tahun, rekonstruksi ACL dipandang sebagai langkah penting dalam pemulihan atlet. Saat ini, semakin banyak penelitian yang menunjukkan kapasitas penyembuhan alami ACL yang robek. Analisis sekunder terbaru dari uji coba KANON bahkan menunjukkan hasil klinis yang lebih baik setelah manajemen konservatif pada ACL yang sudah sembuh. Ada juga yang berpendapat bahwa ACL yang robek menyebabkan ketidakstabilan yang berkelanjutan pada lutut, yang dapat menyebabkan meniskus robek. Robeknya meniskus tidak diinginkan karena risiko osteoartritis lutut di kemudian hari meningkat. Oleh karena itu, penelitiannya berusaha menjawab apakah rekonstruksi ACL dini dapat melindungi meniskus dari robekan baru.

Metode

Data uji coba COMPARE digunakan untuk menentukan apakah rekonstruksi ACL dini dapat melindungi meniskus dari robekan baru atau tidak. Dalam uji coba COMPARE yang besar ini, pasien berusia 18 hingga 65 tahun yang mengalami ruptur ACL akut diikutsertakan. Mereka diacak untuk melakukan rekonstruksi ACL awal atau rehabilitasi yang diikuti dengan rekonstruksi ACL yang ditunda setelah periode tiga bulan perawatan non-operasi primer. Hasil dari RCT ini menemukan bahwa mereka yang menjalani rekonstruksi bedah dini memiliki persepsi yang lebih baik terhadap gejala, fungsi lutut, dan kemampuan untuk berpartisipasi dalam olahraga pada masa tindak lanjut dua tahun. Namun para penulis menekankan bahwa kepentingan klinis dari temuan ini agak tidak jelas karena setengah dari pasien yang diacak ke kelompok rehabilitasi tidak memerlukan rekonstruksi bedah.

Analisis sekunder ini tertarik untuk mengetahui apakah orang-orang yang menjalani rekonstruksi ACL lebih awal mengalami penurunan risiko untuk menjalani rekonstruksi meniskus di kemudian hari. Hal ini digunakan sebagai proksi untuk menentukan risiko cedera meniskus baru.

Jadi, mari kita bandingkan hasil apa yang ditemukan.

Hasil

Sebanyak 167 orang dengan ACL yang robek diikutsertakan. Delapan puluh lima dari mereka menjalani rekonstruksi ACL awal, sementara 82 lainnya dikelola secara konservatif dan dapat memilih untuk menunda rekonstruksi. Karakteristik dasar menunjukkan kelompok yang sebanding.

Beberapa pasien mengalami robekan meniscal di samping ACL mereka yang robek pada saat awal. Sekali lagi, hal ini didistribusikan secara merata pada 2 kelompok.

Ketika melihat kebutuhan untuk operasi meniskus selama masa tindak lanjut 2 tahun, masing-masing 29% dan 21% dari pasien dalam kelompok rekonstruksi ACL awal dan kelompok rehabilitasi membutuhkan operasi meniskus. Hal ini menyebabkan rasio risiko yang tidak signifikan sebesar 0,67 (95% CI 0,40 hingga 1,12), yang berarti bahwa rekonstruksi ACL dini tidak lebih melindungi meniskus dibandingkan dengan rehabilitasi dengan rekonstruksi ACL yang ditunda. Selain itu, Setelah rekonstruksi ACL, pada kedua kelompok perawatan, tidak ada prosedur meniscal baru yang dilakukan pada bagian meniskus selain pada area yang telah rusak seperti yang terlihat selama rekonstruksi ACL. Ini berarti tidak ada lesi meniskus baru yang terjadi.

Pertanyaan dan pemikiran

Tetapi masih ada lagi. Jika Anda melihat apa yang dilaporkan oleh para penulis, 23 prosedur meniskus dilakukan selama rekonstruksi ACL awal, yang setara dengan 28% (23/82). Setelah rehabilitasi, dari 41 orang yang menjalani rekonstruksi ACL yang tertunda, 13 orang menerima prosedur pada meniskus mereka. Itu sama dengan 13/41=32%. Dari 41 orang yang tidak menjalani operasi ACL yang robek, 4 di antaranya menjalani operasi meniskus, sehingga 4/41= 10%. Membaca hal ini dengan cepat akan membuat Anda berpikir bahwa orang-orang yang berada dalam kelompok rehabilitasi memiliki peluang 32% + 10% = 42% untuk dioperasi meniskus. Namun, jika Anda menghitung persentase orang yang menjalani operasi meniskus, ini memberikan hasil yang berbeda. Kemudian, pada kelompok rehabilitasi, 17 (4+13) orang dari 82 orang memberikan Anda 20% orang yang membutuhkan operasi meniskus. Di sini, Anda bisa melihat pentingnya melihat angka absolut. Meskipun sekilas, Anda akan berpikir bahwa lebih banyak operasi meniskus yang dilakukan pada kelompok rehabilitasi, namun jumlah totalnya menunjukkan hal yang sebaliknya.

Terdiri dari apa saja intervensi konservatif itu?

Bagian konservatif dari uji coba ini terdiri dari 3 bulan fisioterapi yang diawasi, mengikuti pedoman ACL Belanda. Latihan difokuskan pada keseimbangan dan propriosepsi. Namun, pedoman ini sudah ada sejak tahun 2012. Sejak saat itu, rehabilitasi ACL terus berjalan. Lihat webinar oleh Bart Dingenen untuk mempelajari lebih lanjut tentang rehabilitasi cedera ACL saat ini.

Bagaimana saya tahu bahwa ACL saya yang robek akan sembuh secara spontan? 

Sekitar 50% dari ACL yang robek ditemukan sembuh secara alami dalam penelitian Filbay et al. (2023). Tetapi ini juga berarti bahwa separuh pasien lainnya mengalami robekan ACL tanpa penyembuhan spontan. Dalam penelitian ini, setengah dari pasien dalam kelompok rekonstruksi ACL yang ditunda secara opsional menjalani rekonstruksi ACL. Apakah ini didasarkan pada tidak sembuhnya ACL yang robek saja, atau apakah ini didasarkan pada hasil dan preferensi pasien? Para penulis menunjukkan bahwa hal itu mungkin terjadi jika terjadi ketidakstabilan yang terus-menerus setelah minimal 3 bulan fisioterapi yang diawasi atau jika mereka tidak mencapai tingkat aktivitas yang diinginkan setelah periode ini. Namun kami tidak tahu seperti apa ACL mereka saat di MRI.

Kapan saya memiliki peluang yang lebih tinggi untuk tidak mendapatkan manfaat dari rekonstruksi ACL?

Studi terbaru oleh Kaarre et al. (2023), menemukan bahwa 44% dari lebih dari 16.000 orang yang diikutsertakan gagal mencapai perubahan penting minimal pada subskala KOOS Sport/Rec dan Kualitas Hidup. Mereka menemukan bahwa pasien yang lebih muda, perempuan, dan mereka yang memiliki skor awal yang lebih tinggi pada 2 subskala KOOS ini memiliki peluang lebih tinggi untuk tidak mencapai Perubahan Penting Minimal 1 tahun setelah rekonstruksi ACL. Selain itu, cedera tulang rawan juga terkait dengan kemungkinan yang lebih tinggi untuk tidak mencapai Perubahan Penting Minimal.

Apakah ada perbedaan hasil pada wanita atau pria? Dan bagaimana dengan usia?

Ya, Menurut studi oleh Kaarre et al. (2023). Namun, hal ini juga dapat dipengaruhi oleh perbedaan strategi rehabilitasi yang digunakan dan perbedaan efikasi diri serta hambatan psikososial. Pasien yang lebih muda memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk tidak mencapai Perubahan Penting Minimal. Hal ini mungkin disebabkan karena mereka memiliki kebutuhan lutut yang lebih tinggi daripada pasien yang lebih tua, yang mungkin memiliki ekspektasi yang lebih rendah untuk fungsi lutut setelah rekonstruksi ACL.

Bicara kutu buku padaku

Temuan ini berbeda dengan uji coba besar lainnya seperti uji coba KANON. Uji coba ini menemukan peningkatan risiko robekan meniscal medial pada pasien yang secara acak menjalani rehabilitasi plus rekonstruksi ACL opsional setelah 5 tahun (tetapi tidak setelah 2 tahun). Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa dalam uji coba KANON, sebagian operasi dihitung per meniskus individu, sehingga operasi meniscal pada meniskus medial dan lateral dihitung dua kali. Tetapi juga karena tindak lanjut yang lebih lama. Seiring waktu, kejadian yang lebih traumatis dapat terjadi pada lutut, yang dapat menyebabkan robekan meniskus menjadi bergejala dari waktu ke waktu.

Bawa pulang pesan

Rekonstruksi ACL dini melindungi meniskus tidak lebih dari rehabilitasi ditambah dengan rekonstruksi ACL opsional yang tertunda. Jumlah prosedur meniskus pada pasien dengan robekan ACL yang ditangani dengan rehabilitasi tidak berbeda dengan mereka yang menjalani rekonstruksi ACL dini. Oleh karena itu, pasien Anda tidak perlu takut merusak meniskus mereka lebih banyak dengan mengikuti rehabilitasi konservatif

Referensi

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Prosedur meniscal tidak meningkat dengan penundaan rekonstruksi dan rehabilitasi ACL: hasil dari uji coba terkontrol secara acak. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Referensi tambahan

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Bukti penyembuhan ACL pada MRI setelah ruptur ACL yang diobati dengan rehabilitasi saja dapat dikaitkan dengan hasil yang lebih baik yang dilaporkan oleh pasien: analisis sekunder dari uji coba KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 November 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Ketika rekonstruksi ACL tidak membantu: faktor risiko yang terkait dengan tidak tercapainya perubahan minimal yang penting bagi KOOS Sport/Rec dan QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1: bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub sebelum dicetak. PMID: 36858815.