Pendahuluan

Meskipun ada kemajuan dalam penelitian dan pedoman klinis, nyeri punggung bawah (LBP) tetap menjadi penyebab utama kecacatan di seluruh dunia. Kegigihannya mencerminkan keterbatasan model diagnostik dan terapeutik saat ini, karena LBP melibatkan interaksi yang kompleks antara faktor biologis, psikologis, dan sosial.

Diagnosa pato-anatomis tradisional sering kali tidak efektif karena kelainan mri sering kali muncul pada individu yang tidak menunjukkan gejala, sehingga sulit untuk menghubungkan temuan struktural dengan nyeri / rasa sakit. Namun, studi diagnostik berbasis suntikan yang lebih tua menunjukkan bahwa mengidentifikasi sumber nyeri / rasa sakit tertentu-seperti diskus intervertebralis-memungkinkan.

Nyeri diskogenik, yang disebabkan oleh diskus intervertebralis yang rusak atau tidak berfungsi, kini menjadi konsep yang didukung dengan baik, dengan mekanisme yang mencakup gangguan diskus internal dan pertumbuhan saraf. Biasanya muncul sebagai nyeri non-radikuler, nyeri yang sensitif terhadap beban. Meskipun diskografi provokatif adalah standar emas diagnostik, sifat invasifnya membatasi penggunaannya, menciptakan kebutuhan akan indikator klinis non-invasif yang andal.

Salah satu indikator tersebut adalah Fenomena Pemusatan (CP) - nyeri / rasa sakit yang bergerak ke arah proksimal atau menghilang selama pergerakan berulang seperti yang dijelaskan oleh artikel Physiotutors ini . CP menunjukkan nilai diagnostik yang baik untuk nyeri diskogenik tetapi hanya menangkap sebagian dari spektrumnya, karena tidak semua pasien akan menunjukkan CP, tetapi masih bisa sangat membaik dengan pergerakan berulang. Konsep terkait, Directional Preference (DP), mengacu pada pergerakan spesifik yang memberikan perbaikan gejala yang konsisten, bahkan tanpa sentralisasi. Pengujian preferensi arah secara klinis penting tetapi tidak ada penelitian yang memvalidasi validitas diagnostiknya.

Oleh karena itu, penelitian ini bertujuan untuk:

1. Menilai validitas dari pengujian preferensi arah menggunakan diskografi sebagai standar referensi dan membandingkannya dengan CP.
2. Kembangkan aturan diagnostik klinis (CDR) untuk pasien tanpa preferensi arah.
3. Kembangkan CDR untuk kasus-kasus di mana pengujian pergerakan berulang tidak memungkinkan.

Metode 

Penelitian ini adalah analisis sekunder dari studi akurasi diagnostik prospektif, double-blind ( Laslett et al., 2005b) yang mengikuti pedoman pelaporan STARD.

Peserta:

Pasien dengan nyeri punggung bawah kronis yang menjalani diskografi provokatif (standar emas diagnostik untuk diagnosis nyeri diskogenik) dan Penilaian fisioterapi McKenzie Mechanical Diagnosis and Treatment (MDT) di pusat perawatan tulang belakang di New Orleans (2001-2002) disertakan. Kedua penilaian harus dilakukan dalam waktu tiga bulan satu sama lain untuk meminimalkan perubahan klinis di antara evaluasi. Para peserta harus berbicara dalam bahasa Inggris, memberikan persetujuan, dan menjaga agar pemeriksa tidak dapat melihat dengan jelas. Dua fisioterapis-satu staf pengajar senior McKenzie dan satu ahli klinis bersertifikat-melakukan masing-masing 93% dan 7% dari semua evaluasi. Untuk analisis ulang ini, berkas pasien asli ditransfer ke Prancis, dimasukkan dua kali ke dalam basis data baru, dan divalidasi oleh peneliti ketiga.

Tes Indeks (Preferensi Arah - DP):

Preferensi arah adalah tes indeks, yang didefinisikan sebagai peningkatan nyeri / rasa sakit yang cepat, tahan lama, reversibel, dapat direproduksi, dan dapat diamati selama pengujian pergerakan berulang dalam satu arah. Perbaikan dicatat dengan menggunakan gambar nyeri / rasa sakit dan skala analog 0-100.

• Cepat perubahan yang diamati dalam satu sesi.
• Abadi: dipertahankan hingga akhir sesi.
• Reversibel: arah gerakan yang berlawanan memperburuk gejala.
• Dapat direproduksi: pola diamati setidaknya dua kali.

Peserta diklasifikasikan sebagai DP+ jika mereka memenuhi kriteria inti (nyeri / rasa sakit yang cepat, bertahan lama, dan membaik). Analisis sekunder yang lebih ketat hanya mencakup mereka yang memenuhi semua lima kriteria. Peserta yang tidak dapat menyelesaikan pengujian tidak diikutsertakan.

Standar Kriteria (Diskografi):

Diskografi dianggap positif (Disco+) jika:

1. Suntikan ke dalam diskus yang dicurigai mereproduksi nyeri konkordansi, dan
2. Diskus kontrol yang berdekatan tidak menimbulkan nyeri / rasa sakit. Hal ini memastikan spesifisitas dan meminimalkan positif palsu (<6%).

Pembutakan dan Penanganan Data:

Fisioterapis dibutakan untuk semua pencitraan, suntikan sebelumnya, dan data kuesioner (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografi dan penilaian klinis dilakukan secara independen. Semua data pasien disimpan dengan aman dan kemudian dimasukkan kembali untuk analisis sekunder.

Analisis

Para peneliti pertama-tama mendeskripsikan populasi penelitian (DP+/DP-, disco+/disco-, ujian lengkap/tidak lengkap) dengan menggunakan rata-rata dan standar deviasi untuk data kuantitatif dan persentase untuk data kategorikal.

Untuk tujuan utama, mereka menghitung sensitivitas, spesifisitas, dan rasio kemungkinan (LR+ dan LR-) dari Pengujian Preferensi Arah untuk mendeteksi nyeri diskogenik yang dikonfirmasi oleh diskografi.

Untuk tujuan sekunder, mereka mengembangkan Clinical Diagnostic Rules (CDR) mengikuti pedoman yang telah ditetapkan. Metode Best Subset Selection (BeSS) mengidentifikasi model prediktif terbaik berdasarkan Bayesian Information Criterion (BIC) terendah. Kinerja model dan ambang batas diagnostik optimal dinilai dengan kurva ROC, Area Under the Curve (AUC), dan indeks Youden.

Data yang hilang dalam kuesioner pra-kunjungan diganti dengan menggunakan imputasi rata-rata, sementara kasus dengan hasil pemeriksaan klinis yang hilang tidak disertakan. Signifikansi statistik ditetapkan pada p <0,05.

Hasil 

Peserta

Dari 294 pengunjung klinik, 216 orang setuju untuk berpartisipasi. Setelah pengecualian (data yang hilang, penundaan yang berlebihan di antara tes, dan ketidakmampuan untuk melakukan tes pergerakan), 81 peserta menyelesaikan setidaknya sebagian dari ujian klinis, dan 64 menyelesaikannya secara penuh.

Sampel mencerminkan populasi perawatan tersier yang khas dengan nyeri punggung bawah kronis dan parah yang berlangsung rata-rata lebih dari 45 bulan. Skor nyeri / rasa sakit rata-rata berkisar antara 33,8/100 (terbaik) hingga 87,9/100 (terburuk). Peserta menunjukkan kecacatan yang tinggi (RMDQ = 19.1), depresi sedang (MZDI = 32.4; 48% depresi), dan somatisasi yang menonjol (MSPQ = 15.9; 57%). Lebih dari separuh (53%) menggunakan opioid, dan 32% pernah menjalani operasi tulang belakang sebelumnya (12,6% kelipatan). Sebagian besar berasal dari kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah (lebih dari 70% kerah biru atau kerah putih kelas bawah).

Tidak ada perbedaan demografis antara subkelompok diagnostik (DP+/DP-, disko+/disko-). Namun, peserta yang menyelesaikan ujian klinis penuh melaporkan nyeri / rasa sakit, kecacatan, dan depresi yang secara signifikan lebih rendah daripada mereka yang hanya menyelesaikan sebagian, meskipun somatisasi, penggunaan opioid, dan riwayat oprasi tidak berbeda.

Tujuan Utama:Pengujian preferensi arah menunjukkan sensitivitas sedang dan Spesifisitas tinggi untuk mengidentifikasi nyeri diskogenik yang dikonfirmasi oleh diskografi.

• Untuk pertemuan peserta ≥3 dari 5 kriteria DP:
  • Sensitivitas: 0.45
  • Spesifisitas: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR−: 0.60
• Untuk peserta yang menyelesaikan ujian ujian 5 kriteria lengkap:
  • Sensitivitas: 0.48
  • Spesifisitas: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR−: 0.56

Sebagai perbandingan, Fenomena Sentralisasi menunjukkan sensitivitas yang sedikit lebih rendah (0,33-0,35) tetapi spesifisitas yang sama (0,91-0,94).

Tujuan sekunder: 

Tujuan sekunder pertama-mengembangkan Clinical Diagnostic Rule (CDR) untuk pasien yang tidak menunjukkan preferensi arah-tidak dapat dicapai karena dataset yang digunakan terlalu sedikit partisipan DP dengan data lengkap di seluruh variabel penjelas yang diperlukan. Selain itu, beberapa variabel tidak memiliki pengamatan yang cukup per kategori, sehingga menyebabkan pencegahan pemodelan statistik.

Tujuan sekunder kedua bertujuan untuk menetapkan CDR untuk situasi di mana pengujian pergerakan berulang tidak dapat dilakukan. Analisis ini mencakup 55 kasus lengkap (53,4% dari sampel). Model yang dihasilkan mengintegrasikan beberapa fitur klinis, termasuk rentang gerak ekstensi yang terbatas, adanya pergeseran lateral, pola nyeri berulang dengan nyeri membandel / presisten di antara episode, tes distraksi positif, tes Gaenslen negatif, tes pegas positif, perbaikan gejala dengan membungkuk, berdiri, atau berjalan, perburukan gejala seiring berjalannya waktu, dan rasa sakit yang dipicu oleh batuk. Setiap variabel berkontribusi pada skor total, dengan batas 0,70 yang dipilih untuk mengoptimalkan sensitivitas dan spesifisitas. Namun, kinerja diagnostik model lemah, dengan area di bawah kurva ROC sebesar 0,57, sensitivitas 0,66, spesifisitas 0,52, LR+ 1,38, dan LR- 0,66. Tidak ada parameter individu yang mencapai signifikansi statistik. 

Pertanyaan dan pemikiran 

Fisioterapi manajemen untuk nyeri punggung bawah telah berkembang pesat selama dua dekade terakhir. Oleh karena itu, menggunakan data dari tahun 2001-2002 dapat membatasi relevansi penelitian ini. Metodologi penelitian ini lebih lanjut dibatasi oleh penundaan tiga bulan antara pengujian preferensi arah dan diskografi, tanpa informasi yang diberikan tentang waktu spesifik penilaian. Sebuah tinjauan sistematis menunjukkan bahwa regresi spontan herniasi diskus lumbal dapat diamati dalam waktu dua hingga tiga bulan, yang menimbulkan pertanyaan tentang stabilitas temporal sumber nyeri diskogenik. Jika diskografi dilakukan tiga bulan setelah penilaian klinis awal, akan sulit untuk memastikan bahwa nyeri / rasa sakit yang ditangkap pada kedua titik waktu tersebut berasal dari lesi struktural yang sama. Selama interval ini, perubahan seperti resorpsi parsial herniasi, perubahan tonus otot, perilaku motorik maladaptif, atau pendorong kognitif-afektif nyeri dapat mempengaruhi profil gejala dan persepsi nyeri pasien.

Selain itu, durasi nyeri rata-rata 43,5 bulan yang diamati dalam penelitian ini menantang anggapan bahwa nyeri yang membandel / presisten mencerminkan patologi struktural yang sedang berlangsung. Nyeri kronis - umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan - mungkin sebagian disebabkan oleh sensitisasi sentral dan perubahan neuroplastik. Hal ini menimbulkan keraguan tentang kemampuan diskografi, yang berfokus pada nosiseptif struktural, untuk secara andal mengidentifikasi generator nyeri utama pada populasi dengan gejala yang sudah berlangsung lama. Durasi nyeri / rasa sakit yang berkepanjangan juga dapat membantu menjelaskan mengapa relatif sedikit pasien preferensi arah yang diidentifikasi dalam penelitian ini. Menginvestigasi nyeri punggung bawah pada pasien yang lebih akut, di mana faktor nosiseptif lebih mungkin untuk menjelaskan nyeri pasien, oleh karena itu dapat memberikan wawasan tambahan yang berharga.

Pada tingkat struktural, MRI dapat membantu mengidentifikasi nyeri diskogenik dengan perubahan Modic Tipe 1 yang terkait dengan nyeri diskogenik, yang menunjukkan rasio kemungkinan positif yang tinggi meskipun hanya memiliki rasio kemungkinan negatif yang moderat. Menariknya, seperti yang disebutkan oleh penulis dalam diskusi, individu dengan perubahan Modic Tipe 1 biasanya tidak merespons pengujian pergerakan berulang dan oleh karena itu jarang diklasifikasikan sebagai memiliki preferensi arah. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri diskogenik yang terkait dengan perubahan Modic Tipe 1 dan nyeri diskogenik pada pasien dengan preferensi arah dapat mewakili dua fenotipe klinis yang berbeda.

Bicaralah kutu buku kepada saya 

Untuk mengapresiasi hasil studi ini, mari kita bahas terlebih dahulu apa itu sensitivitas dan spesifisitas. Keduanya dinyatakan sebagai persentase, dan semakin dekat ke 100%, semakin baik kinerja tes. Sensitivitas mengacu pada kemampuan tes untuk mengidentifikasi dengan benar pasien yang benar-benar memiliki kondisi tersebut. Tes yang sangat sensitif jarang melewatkan individu yang terkena dampak, yang berarti tes ini menghasilkan sangat sedikit negatif palsu. 

Di sisi lain, spesifisitas mencerminkan kemampuan tes untuk mengidentifikasi dengan benar orang yang tidak memiliki kondisi tersebut. Tes positif dengan spesifisitas tinggi menghasilkan sangat sedikit hasil positif palsu, yang berarti tes ini jarang memberi label orang yang sehat sebagai orang yang terpengaruh. 

Rasio kemungkinan (LR) membawa sensitivitas dan spesifisitas selangkah lebih maju dan membantu kita memahami apa arti sebenarnya dari hasil tes untuk setiap pasien. Rasio kemungkinan positif (LR+) memberi tahu kita seberapa besar kemungkinan seseorang dengan kondisi tersebut memiliki hasil tes positif dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki kondisi tersebut, sedangkan rasio kemungkinan negatif (LR-) memberi tahu kita seberapa kecil kemungkinan seseorang dengan hasil tes negatif memiliki kondisi tersebut. Secara sederhana, LR+ membantu menegakkan diagnosis (LR+ yang baik umumnya di atas 5, idealnya di atas 10), dan LR- membantu menegakkan diagnosis (LR- yang baik umumnya di bawah 0.3, idealnya di bawah 0.1). Tidak seperti sensitivitas dan spesifisitas, yang menggambarkan kinerja tes secara umum, rasio kemungkinan memungkinkan ahli klinis untuk menggabungkan probabilitas pra-tes pasien (seberapa besar kemungkinan kondisinya sebelum pengujian) dengan hasil tes untuk memperkirakan probabilitas paska tes, memberikan gambaran yang lebih jelas tentang risiko pasien yang sebenarnya.

Untuk penelitian ini, pasien yang menunjukkan tiga atau lebih tanda preferensi arah cenderung memiliki nyeri diskogenik karena tes ini memiliki spesifisitas yang tinggi (0,91). Namun, sensitivitasnya rendah (0,45), yang berarti bahwa banyak pasien yang benar-benar memiliki nyeri diskogenik mungkin tidak teridentifikasi oleh tes ini. LR+ sebesar 5.16 menunjukkan bahwa hasil tes positif secara substansial meningkatkan probabilitas bahwa pasien benar-benar mengalami nyeri diskogenik, sehingga tes ini berguna untuk menegakkan diagnosa. Sebaliknya, tes ini tidak terlalu efektif untuk mengesampingkan nyeri / rasa sakit diskogenik ketika hasilnya negatif (LR− = 0,60). Untuk pasien yang menunjukkan kelima tanda preferensi arah, sensitivitasnya masih relatif rendah (0,48), yang berarti bahwa banyak pasien yang sebenarnya memiliki nyeri diskogenik mungkin tidak terdeteksi oleh tes ini. Namun, spesifisitasnya sangat tinggi (0,94), yang menunjukkan bahwa pasien yang mendapat hasil tes positif kemungkinan besar benar-benar mengalami nyeri diskogenik, dengan sedikit sekali hasil tes positif palsu. LR+ sebesar 7.65 menunjukkan bahwa tes positif berguna untuk menegakkan diagnosis, sedangkan LR- sebesar 0.56 menunjukkan bahwa hasil tes negatif tidak terlalu efektif untuk mengesampingkan nyeri diskogenik.  Sebagai konsekuensinya, pengujian preferensi arah tampaknya memiliki kegunaan yang terbatas sebagai alat skrining pada populasi pasien ini.

Untuk mencapai tujuan sekunder mereka, para peneliti bertujuan untuk mengidentifikasi kombinasi terbaik dari tanda dan gejala klinis yang dapat secara akurat memprediksi nyeri diskogenik, yang secara efektif mengembangkan aturan keputusan klinis (CDR). Dengan menggunakan metode Best Subset Selection (BeSS), mereka secara sistematis menguji berbagai kombinasi temuan klinis - seperti keterbatasan ekstensi lumbal, adanya pergeseran lateral, nyeri yang membandel / presisten, dan beberapa tes provokasi - untuk menentukan kombinasi mana yang menawarkan akurasi prediksi terbaik. Kriteria Informasi Bayesian (BIC) kemudian diterapkan untuk memilih model yang paling efisien.

Setelah memilih subset prediktor yang optimal, para peneliti mengevaluasi kinerja diagnostik model. Mereka menggunakan kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) untuk memeriksa pertukaran antara sensitivitas dan spesifisitas, menghitung Area Under the Curve (AUC) sebesar 0,57, yang memberikan indikasi kemampuan diskriminatif yang buruk. Ambang batas diagnostik yang optimal, yang diidentifikasi melalui indeks Youden, menghasilkan sensitivitas 0,66 dan spesifisitas 0,52, dengan rasio kemungkinan positif dan negatif yang sesuai (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Bersama-sama, hasil ini menunjukkan bahwa CDR yang diusulkan memiliki nilai diagnostik yang terbatas dan tidak dapat membedakan secara andal antara nyeri diskogenik dan non-diskogenik untuk pasien yang tidak dapat menjalani pengujian preferensi arah. RCT lebih lanjut harus dilakukan sebelum digunakan dalam praktik klinis. 

Pesan untuk dibawa pulang 

• Spesifisitas tinggi, sensitivitas rendah: Pengujian preferensi arah memiliki spesifisitas yang tinggi (0,91-0,94) tetapi sensitivitasnya rendah (0,45-0,48) untuk mendeteksi nyeri pinggang diskogenik. Ini berarti tes DP positif menunjukkan nyeri diskogenik yang sebenarnya, tetapi tes negatif tidak mengesampingkannya.
• Berguna untuk menentukan diagnosis, bukan untuk skrining: Rasio kemungkinan positif (LR+ 5,16-7,65) menunjukkan pengujian preferensi arah berharga untuk mengkonfirmasi nyeri diskogenik pada pasien, tetapi kemampuannya yang terbatas untuk mendeteksi semua kasus membuatnya tidak cocok sebagai alat skrining umum.
• Kronisitas itu penting: Pada populasi dengan nyeri punggung bawah yang sudah berlangsung lama (durasi rata-rata >3,5 tahun), ada kemungkinan bahwa pengujian preferensi arah mungkin mengidentifikasi lebih sedikit kasus positif karena implikasi yang lebih luas dari berbagai pemicu nyeri / rasa sakit.
• Pasien akut vs kronis: pengujian preferensi arah mungkin lebih informatif pada pasien dengan nyeri punggung bawah yang lebih akut, di mana faktor nosiseptif lebih mungkin mendorong gejala.
• Fenotipe yang berbeda: Nyeri / Rasa Sakit diskogenik yang terkait dengan perubahan Modic Tipe 1 mungkin tidak merespons pengujian pergerakan berulang dan jarang menunjukkan preferensi arahmenunjukkan fenotipe klinis yang berbeda yang harus dipertimbangkan oleh fisioterapis.
• Penilaian pelengkap: Pengujian preferensi arah harus digunakan bersama dengan temuan klinis lainnya, anamnesis pasien, dan, bila sesuai, pencitraan untuk memandu manajemen individual daripada sebagai alat diagnostik yang berdiri sendiri.

Berikut adalah panduan yang bermanfaat Panduan Physiotutors untuk mendukung penilaian LBP Anda.

Referensi 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validitas bersamaan dari fenomena preferensi arah dibandingkan dengan diskografi lumbal terkendali: Analisis tambahan dari studi akurasi diagnostik. Muskuloskeletal Sci Pract. 2025 Sep 10; 80: 103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub sebelum cetak. PMID: 40946393.