Pendahuluan

Ketidakstabilan lumbal diyakini sebagai kontributor yang signifikan terhadap subkelompok LBP (prevalensi berkisar antara 13-33%) dan sering kali terlewatkan dalam praktik klinis. Ketidakstabilan didefinisikan sebagai penurunan kapasitas stabilisator tulang belakang untuk mempertahankan zona netral dalam batas fisiologis gerakan. Hingga saat ini, para dokter yang mendiagnosis ketidakstabilan lumbal klinis sebagian besar mengandalkan pencitraan medis, yang cukup luar biasa mengingat pencitraan ini mengasumsikan ketidakstabilan struktural. Namun, temuan pada pencitraan medis tidak selalu sesuai dengan patologi dan oleh karena itu, standar emas ini dapat dipertanyakan. Kami menyoroti makalah ini karena makalah ini melakukan upaya yang signifikan untuk menyelidiki tidak begitu banyak ketidakstabilan lumbal klinis (CLI) dari beberapa temuan dan tes yang diusulkan dalam literatur sebelumnya.

Metode

Sebuah studi cross-sectional dilakukan yang melibatkan 200 peserta berusia antara 40-60 tahun dengan LBP selama 3 bulan. Pasien diklasifikasikan dalam 2 kelompok: kelompok CLI dan kelompok patologi tulang belakang lainnya.

Sekelompok 4 tes untuk mendiagnosis ketidakstabilan lumbal klinis dilakukan oleh ahli terapi fisik:

• Tanda bahaya: Tes positif adalah perasaan "kolaps" pada punggung bawah dengan timbulnya LBP secara tiba-tiba saat melakukan aktivitas ADL dalam seminggu terakhir.
• Ketidakstabilan menangkap dengan dan tanpa manuver menarik perut (ADIM): Membungkuk ke depan sejauh mungkin dari posisi berdiri dan kembali ke posisi tegak. Tes dinyatakan positif ketika pasien menunjukkan kemampuan terbatas untuk kembali tegak tanpa ADIM dibandingkan dengan ADIM.
• Tanda tangkap yang menyakitkan dengan dan tanpa (ADIM): Pasien berbaring terlentang di bangku pemeriksaan dan diminta untuk mengangkat kedua kaki setinggi mungkin dan menurunkannya kembali secara perlahan. Tes ini dianggap positif jika timbulnya LBP secara tiba-tiba sehingga tidak memungkinkan untuk menurunkan kaki secara perlahan tanpa ADIM dibandingkan dengan kemampuan menurunkan kedua kaki secara perlahan dengan ADIM.
• Uji Ketidakstabilan Rawan (Prone Instability Test/PIT): Pemeriksa menilai luncuran AP segmental ke tulang belakang lumbal untuk mengetahui kekakuan dan provokasi nyeri dengan pasien berbaring dengan tubuh bagian atas dalam posisi tengkurap dan kaki disangga di tanah. Jika ditemukan segmen yang menyakitkan, pasien harus meluruskan kaki mereka untuk mengontraksikan otot punggung dan pinggul. Tes ini positif dengan adanya rasa sakit yang dipicu oleh luncuran AP dengan kaki diluruskan. Klik di sini untuk deskripsi video.

Klaster ini kemudian diuji dengan standar referensi yang dibuat sendiri yang terdiri dari 13 tanda anamnesis yang direkomendasikan dan 6 temuan pemeriksaan fisik seperti yang diusulkan dalam penelitian sebelumnya. Seorang ahli bedah ortopedi menilai apakah temuan ini ada. Standar referensi dianggap positif bila terdapat 7 dan 3 tanda dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.

• Tanda-tanda sejarah: 1) melaporkan perasaan ''menyerah'' atau punggung ''menyerah'', 2) memanipulasi diri sendiri, 3) serangan atau episode gejala yang sering terjadi, 3) riwayat nyeri saat memutar atau menekuk tulang belakang, 4) nyeri saat melakukan aktivitas transisi, 5) nyeri bertambah dengan gerakan yang tiba-tiba, sepele, atau ringan, 6) kesulitan duduk tanpa penyangga dan lebih baik jika menggunakan sandaran yang disangga, 7) lebih buruk dengan postur yang berkelanjutan dan penurunan kemungkinan posisi statis yang dilaporkan, 8) kondisi semakin memburuk, 9) riwayat gangguan jangka panjang dan kronis, 10) bantuan sementara dengan penyangga punggung atau korset, 11) melaporkan episode kejang otot yang sering terjadi, 12) rasa takut dan penurunan kemauan untuk bergerak, dan 13) laporan cedera atau trauma punggung sebelumnya.
• Temuan pemeriksaan fisik: 1) tanda tangan berjalan ke atas paha untuk kembali ke posisi tegak, 2) pembalikan ritme lumbopelvic, 3) tes geser posterior, 4) tes gerakan intervertebralis pasif, 5) tes angkat kaki lurus aktif, dan 6) skala Beighton.

Hasil

Kelompok tes positif 3/4 adalah kelompok tes yang paling akurat secara keseluruhan, dengan LR+ tertinggi (5,8) dan spesifisitas tertinggi kedua (91,7%) tetapi sensitivitas terendah kedua (47,8%) dan LR- (0,6). Kelompok dua dari empat tes klinis menunjukkan sensitivitas tertinggi kedua (89,1%), LR+ (2,4), dan LR- (0,2).

Bicara kutu buku padaku

Meskipun penulis telah melakukan upaya besar untuk mempelajari diagnosis CLI, penelitian ini menunjukkan beberapa kekurangan. Pertama dan terutama, partisipan direkrut dari departemen ortopedi di rumah sakit, yang mungkin menyebabkan pasien dengan LBP yang lebih parah masuk ke dalam penelitian ini, sehingga membatasi generalisasi. Teknik "convenience sampling" digunakan, yang merekrut pasien dari kelompok yang mudah dijangkau atau sangat tertarik untuk berpartisipasi. Oleh karena itu, sampel mungkin tidak sepenuhnya mencerminkan semua pasien LBP. Selain itu, pasien yang datang dengan ketidakmampuan untuk secara aktif menggerakkan tulang belakang lumbal karena nyeri yang parah/kejang otot tidak diikutsertakan, yang menurut kami mungkin merupakan tanda CLI. Selain itu, tidak ditunjukkan apakah ukuran sampel yang diperlukan ditentukan secara apriori atau aposteriori dan diagram alir tidak menunjukkan berapa banyak pasien secara keseluruhan yang dinilai kelayakannya.

Masalah lebih lanjut muncul dengan apa yang disebut sebagai tes referensi "standar emas". Karena terdiri dari beberapa tes yang tidak sempurna, kami tidak dapat memastikan tes referensi sebagai standar emas yang sebenarnya, kemungkinan memperkenalkan bias standar referensi yang tidak sempurna, dan dengan demikian kehati-hatian dalam menginterpretasikan keakuratan diagnostik klaster yang diusulkan diperlukan. Namun, merupakan pilihan yang baik untuk mempertimbangkan standar referensi komposit ini karena dapat menghindari diagnosis CLI melalui temuan struktural yang dievaluasi pada pencitraan medis. Dokter bedah ortopedi mengevaluasi adanya hasil positif atau negatif pada standar referensi. Hal ini dapat menjadi masalah karena ahli bedah ortopedi mungkin melihat LBP secara berbeda dengan fisioterapis. Selain itu, tidak dapat dipastikan apakah pilihan 7 temuan riwayat dan 3 temuan pemeriksaan fisik yang harus ada untuk standar referensi positif ditentukan secara sewenang-wenang atau berdasarkan bukti yang diusulkan dari literatur. Terakhir, ada risiko bias penggabungan karena beberapa tes indeks menjadi bagian dari tes referensi.

Bawa pulang pesan

• Sekelompok setidaknya 3 dari 4 tes klinis positif ditemukan berguna untuk mendiagnosis ketidakstabilan lumbal klinis, namun, dengan tidak adanya standar emas klinis yang benar, kesimpulan ini harus diambil dengan hati-hati.
• Jika anamnesis dilakukan secara menyeluruh, klaster yang diusulkan dapat membantu mengevaluasi lebih lanjut kemungkinan adanya ketidakstabilan lumbal secara klinis.

Referensi

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Kegunaan klinis dari sekelompok tes sebagai alat pendukung diagnostik untuk ketidakstabilan lumbal klinis. Praktik Ilmu Muskuloskelet. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.