Mendiagnosis Gluteus Medius Tendon Robekan dalam Praktik Klinis

Pendahuluan

Patologi gluteus medius mencakup spektrum dari tendinopati dan robekan parsial hingga robekan tebal dan masif dengan degenerasi otot lemak dan sering terjadi pada wanita yang lebih tua dan pada pasien pasca artroplasti pinggul atau pasca trauma. Gejala dilaporkan pada pinggul lateral dan dapat menyebabkan gangguan gaya berjalan dan kehilangan fungsional. Pengenalan dini sangat penting untuk pencegahan atrofi permanen. Oleh karena itu, penelitian ini meneliti Broken Wing Sign, sebuah tes klinis tengkurap sederhana untuk mendeteksi insufisiensi gluteus medius ketika tes berdiri konvensional atau Mri tidak tersedia. Penelitian ini diperlukan karena diagnosa yang akurat untuk robekan gluteus medius masih menjadi tantangan. Identifikasi patologi gluteus medius yang terlewatkan atau tertunda dapat menyebabkan nyeri kronis, kelemahan, dan degenerasi otot yang tidak dapat dipulihkan. Tes klinis yang ada, seperti tanda Trendelenburg, sering kali kurang sensitif atau tidak dapat dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri / rasa sakit, masalah keseimbangan, atau pembatasan pasca operasi, sementara MRI - standar emas saat ini - mahal dan tidak selalu dapat diakses. Dengan memperkenalkan dan memvaliditas Broken Wing Sign, penelitian ini memberikan tes yang sederhana, dapat diandalkan, dan tanpa beban untuk mendeteksi insufisiensi abduktor pinggul secara dini, dan validitasnya diperiksa di sini.

Metode

Sebuah penelitian prospektif dilakukan antara tahun 2022-2025, dan melibatkan pasien yang dirujuk ke perawatan khusus untuk dugaan insufisiensi abduktor. Para pasien menjalani penilaian klinis oleh penulis utama dan ahli bedah. Penilaian terdiri dari anamnesis yang mendetail (mengidentifikasi karakteristik nyeri, Trauma pinggul atau operasi sebelumnya, dan tanda-tanda kelemahan abduktor) dan tes pemeriksaan fisik standar untuk fungsi abduktor pinggul. Penilaian konvensional, seperti tanda Trendelenburg dan abduksi pinggul dengan resistansi, dilakukan jika memungkinkan. Para penulis mencatat bahwa banyak pasien tidak dapat mentoleransi penilaian ini karena nyeri / rasa sakit, ketidakstabilan, atau keterbatasan pasca operasi. Tanda Sayap Patah kemudian diterapkan sebagai alternatif yang tidak menahan beban.

Tanda Sayap Patah dijelaskan sebagai berikut:

Pasien berbaring tengkurap, dengan lutut kaki yang diuji ditekuk hingga 90°.
Kemudian pasien diminta untuk secara aktif mengulurkan pinggul melawan gravitasi

mendiagnosis robekan tendon gluteus medius — Dari: Sierra et al. J Tulang Joint Surg Am. (2025)

Tanda Broken Wing yang negatif menunjukkan bahwa pasien dapat mengangkat paha tanpa pinggul melayang ke luar (rotasi eksternal). Hal ini menunjukkan bahwa gluteus medius (terutama serat anteriornya) berfungsi cukup baik untuk menstabilkan pinggul dan mempertahankan keselarasan yang tepat selama ekstensi. Hal ini menunjukkan bahwa kekuatan dan kontrol abduktor kemungkinan besar dipertahankan, dan robekan tendon yang signifikan atau degenerasi lanjut tidak mungkin terjadi.

Tanda Sayap Patah yang positif terjadi ketika kaki melayang ke rotasi eksternal. Hal ini mengindikasikan bahwa gluteus medius - terutama serat anteriornya yang berputar secara internal - mengalami kesulitan untuk mempertahankan keselarasan netral pinggul, yang menyebabkan rotasi eksternal kompensasi. Tes positif menunjukkan kelemahan atau robekan pada tendon Gluteus medius, yang berpotensi disertai degenerasi lemak atau atrofi, dan memerlukan pemeriksaan atau pencitraan lebih lanjut untuk menentukan tingkat insufisiensi abduktor.

Semua temuan kemudian dikorelasikan dengan hasil MRI, yang berfungsi sebagai standar referensi untuk mengkonfirmasi adanya robekan, keparahan, dan infiltrasi lemak. Robekan diklasifikasikan sebagai tidak ada, parsial, ketebalan penuh, atau masif (retraksi ≥3 cm). Infiltrasi lemak dinilai melalui skala Goutallier (0-4). Selanjutnya, analisis sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, rasio peluang diagnostik (DOR), dan kurva ROC dihitung. Jumlah rotasi eksternal pinggul dalam kasus Tanda Sayap Patah yang positif dianalisis sebagai variabel kontinu untuk menentukan batas optimal.

Hasil

Sebanyak 59 pasien (75 pinggul) yang dirujuk karena dugaan insufisiensi abduktor juga disertakan.Indikasi untuk rujukan termasuk evaluasi THA pra operasi (7 pinggul), trauma pinggul sebelumnya (9 pinggul), nyeri pasca THA (28 pinggul), atau nyeri pinggul lateral kronis yang konsisten dengan sindrom nyeri trokanterik yang lebih besar (GTPS) (24 pinggul), dan 7 pinggul kontralateral tanpa gejala juga dimasukkan dalam analisis.

Tanda Broken Wing positif teramati pada 49 pinggul (65% dari 75 pinggul yang diikutsertakan). Pemindaian Mri mengidentifikasi 55 robekan:

14 sebagian
13 ketebalan penuh
28 besar
20 tidak robekan

Oprasi dilakukan pada 35 pasien; 11 dari 13 robekan dengan ketebalan penuh diperbaiki dengan menggunakan augmentasi tendon achilles, dan 24 dari 28 robekan masif diperbaiki dengan menggunakan transfer Gluteus Maximus. Semua temuan intra-operasi sesuai dengan kesimpulan mri.

Pasien yang memiliki tanda patah tulang positif selama pemeriksaan menunjukkan infiltrasi lemak yang secara signifikan lebih banyak dibandingkan pasien yang memiliki tanda patah tulang negatif (24,1% +/- 11,2% vs 14,6% +/- 7,1%). Jumlah infiltrasi lemak pada gluteus medius secara signifikan lebih tinggi pada pasien-pasien yang mengalami robekan masif.

Performa diagnostik dari tanda Broken Wing untuk mendiagnosis robekan tendon gluteus medius telah diperiksa. Broken Wing Sign menunjukkan kinerja diagnostik yang kuat untuk mengidentifikasi robekan gluteus medius, dengan sensitivitas 81,8%, spesifisitas 80,0%, dan nilai prediktif positif 91,8%. Rasio odds diagnostiknya (17,8) menunjukkan diskriminasi yang dapat diandalkan antara tendon yang sehat dan yang robek. Hal ini juga terbukti sangat berguna dalam mengesampingkan robekan masif, dengan nilai prediksi negatif sebesar 96,1%. Selain itu, hasil yang sangat positif - ketika pinggul diputar secara eksternal sebesar 30° atau lebih - selalu dikaitkan dengan robekan, mencapai spesifisitas 100% dan PPV untuk kerusakan Gluteus medius yang signifikan.

Ketika para peneliti kemudian memeriksa bagaimana sudut rotasi eksternal berhubungan dengan tingkat keparahan, mereka menemukan bahwa semakin besar sudut rotasi, semakin parah patologi. Pinggul dengan robekan menunjukkan rotasi eksternal rata-rata 20°, dibandingkan dengan 1° pada pinggul tanpa robekan. Pinggul dengan robekan masif juga memiliki rotasi eksternal yang lebih besar secara signifikan selama penilaian Broken Wing dibandingkan dengan pinggul dengan robekan yang tidak masif (27° vs 8°). Rotasi 30° atau lebih selalu dikaitkan dengan robekan - mencapai spesifisitas dan ppv 100% - sementara sudut yang lebih kecil di sekitar 10° menangkap rentang keparahan robekan yang lebih luas dengan sensitivitas yang lebih besar.

Analisis kurva ROC mengonfirmasi kinerja diagnostik yang sangat baik (AUC 0,873 untuk robekan apa pun dan 0,846 untuk robekan masif). Batas optimal yang ditentukan secara statistik adalah sekitar 12,5°, sehingga penulis merekomendasikan ≥10° sebagai ambang batas sensitif (untuk robekan apa pun) dan ≥30° sebagai indikator yang sangat spesifik untuk patologi penculikan mayor (robekan masif).

Para penulis juga meneliti hubungan antara tanda Broken Wing dan adanya infiltrasi lemak pada tendon gluteus medius. Sudut rotasi eksternal memiliki korelasi dengan persentase infiltrasi lemak (r = 0,498, p <0,001), yang berarti bahwa sudut rotasi yang lebih tinggi secara umum mencerminkan lebih banyak atrofi otot, meskipun tidak secara linier sempurna. Tanda Sayap Patah yang positif jauh lebih umum terjadi pada pinggul dengan infiltrasi lemak tingkat lanjut, menunjukkan sensitivitas 88% untuk Goutallier grade ≥3 dan sensitivitas 100% untuk grade 4.

Bahkan di antara pasien dengan infiltrasi lemak minimal (Goutallier 0-1), yang mewakili robekan yang lebih akut, Broken Wing Sign berkinerja cukup baik. Tes ini mendeteksi setiap robekan dengan sensitivitas 69,2% dan spesifisitas 81,8%, menghasilkan DOR 10,0. Untuk robekan dengan ketebalan penuh, kinerjanya lebih rendah (PPV 45,5%, DOR 2,8), yang menunjukkan bahwa lesi awal atau yang lebih kecil mungkin belum menghasilkan kelemahan yang cukup untuk menyebabkan rotasi eksternal yang nyata. Robekan masif tunggal pada subkelompok ini juga dites positif, meskipun temuan yang terisolasi ini harus ditafsirkan dengan hati-hati. Secara keseluruhan, tes ini tetap menjadi alat deteksi dini yang membantu, meskipun kinerjanya paling baik pada kasus-kasus kronis dan degeneratif.

Pertanyaan dan pemikiran

Untuk memahami Broken Wing Sign sepenuhnya, kita harus melihat latar belakang anatomis dari pemeriksaan ini. Gluteus medius berasal dari permukaan luar ilium dan penyisipan ke permukaan lateral trokanter mayor. Serabut-serabutnya secara fungsional dapat dibagi menjadi serabut anterior, yang secara internal memutar dan melenturkan pinggul; serabut tengah, yang abduksi pinggul; dan serabut posterior, yang memanjang dan memutar pinggul secara eksternal. Dengan demikian, Gluteus medius adalah Abduktor pinggul utama dan stabilisator pinggul yang juga berkontribusi pada rotasi internal tulang paha melalui serat anteriornya. Tanda Broken Wing secara spesifisitas menargetkan serat anterior gluteus medius.

Ketika pasien berbaring tengkurap dengan lutut difleksikan hingga 90° dan secara aktif memanjangkan pinggul melawan gravitasi, gluteus maximus memberikan gaya ekstensi dan torsi rotasi eksternal, sementara gluteus medius (terutama serat anterior) melawan rotasi eksternal.

Tulang paha tetap netral, tungkai bawah tetap vertikal, dan pergerakannya halus dan terkendali, mewakili Tanda Sayap Patah negatif.

Ketika Gluteus medius lemah atau robekan, maka tidak dapat lagi menahan torsi rotasi eksternal yang dihasilkan oleh Gluteus maximus selama ekstensi pinggul. Tanpa kontrol rotasi internal ini, gluteus maximus mengalahkan pergerakan, menarik tulang paha ke rotasi eksternal.

Hal ini menghasilkan rotasi paha ke luar dan pergerakan kaki ke dalam yang terlihat; ciri khas dari Tanda Sayap Patah positif.

Mengingat bahwa tanda Trendelenburg sudah ada dan menilai fungsi gluteus medius, orang mungkin mempertanyakan perlunya mengembangkan tes baru ini. Para penulis menyebutkan bahwa dalam banyak kasus, tes Trendelenburg tidak dapat dilakukan, karena pasien mengalami kesulitan dengan keseimbangan dan mengalami terlalu banyak nyeri / rasa sakit dalam penilaian berdiri ini. Selain itu, Trendelenburg memiliki spesifisitas yang baik, tetapi sensitivitas yang dilaporkan lebih rendah, yang dapat menyebabkan hasil negatif palsu. Di sana, tes ini sangat berguna karena tidak memerlukan keseimbangan dan dapat diuji pada pasien yang sangat terpengaruh oleh nyeri / rasa sakit pada tingkat keparahan yang parah.

Pada sebagian sampel (35 pinggul), tes Trendelenburg dan Broken Wing Sign dilakukan. Ketika tes Trendelenburg dan Broken Wing Sign dapat dilakukan, akurasi diagnostiknya hampir sama. Masing-masing menunjukkan Sensitivitas 92,9%, spesifisitas 100%, dan PPV 100%, serta NPV 77,8% untuk mendeteksi robekan. Ketika salah satu tes positif, sensitivitas meningkat hingga 100% tanpa kehilangan spesifisitas. Namun, lebih dari separuh kohort tidak dapat melakukan tes Trendelenburg karena nyeri / rasa sakit, masalah keseimbangan, atau penggunaan alat bantu. Hal ini menunjukkan keuntungan praktis dari Broken Wing Sign, yang dapat dilakukan dengan andal dalam posisi tengkurap bahkan ketika tes berdiri tidak memungkinkan.

Artikel tersebut menyebutkan bahwa beberapa pasien telah dioperasi, baik menggunakan transfer gluteus maximus atau augmentasi tendon achilles. Jika Anda bertanya-tanya apa saja yang tercakup dalam teknik transfer gluteus maximus, video dari video dari Teknik Artroskopi Video dari Arthroscopy Techniques dan gambar di bawah ini menjelaskannya dengan baik.

Bicara kutu buku padaku

Penulis utama juga merupakan penilai dan penerjemah hasil penelitian, hal ini dapat memberikan bias. Kesepakatan antar pengamat untuk penilaian mri adalah substansial (κ = 0.757), memperkuat bahwa tes ini mencerminkan perubahan degeneratif yang asli daripada bias pengamat.

Keterbatasannya adalah bahwa dalam teks, penulis menyebutkan bahwa sudut rotasi eksternal memiliki korelasi kuat dengan jumlah infiltrasi lemak. Namun, inspeksi koefisien korelasi r = 0,498, p <0,001 memberi tahu kita bahwa itu hanya hubungan positif yang moderatdengan bertambahnya sudut rotasi eksternal, infiltrasi lemak juga cenderung meningkat, tetapi ini bukan hubungan yang sempurna atau erat.

Terlepas dari akurasi diagnostiknya yang kuat, Broken Wing Sign bukannya tanpa keterbatasan. Hasil positif palsu dapat terjadi pada pasien dengan radang sendi pinggul, radikulopati lumbal, atau kelemahan Gluteus maximus, karena kondisi ini juga dapat membatasi rotasi internal dan menciptakan pola kompensasi. Tes ini juga mengharuskan pasien untuk mentolerir posisi tengkurap dengan lutut ditekuk, yang dapat membuat tidak nyaman bagi mereka yang memiliki masalah lumbar atau lutut. Kelemahan gluteus maximus yang parah bahkan dapat menutupi respons positif.

Broken Wing Sign menunjukkan akurasi diagnostik yang tinggi untuk robekan gluteus medius, dengan sensitivitas 81,8%, spesifisitas 80,0%, PPV 91,8%, NPV 61,5%, rasio odds diagnostik 17,8, dan AUC 0,873. Pada sebagian pasien yang menjalani oprasi, pengamatan intraoperatif konsisten dengan klasifikasi MRI dan hasil Broken Wing Sign, yang mendukung keakuratan tes. Namun, kami harus menambahkan peringatan di sini. Karena populasi ini telah dipilih sebelumnya, akurasi diagnostik meningkat dengan probabilitas pretest yang tinggi. Ini adalah kemungkinan pasien sudah memiliki kondisi tersebut sebelum Anda melakukan tes. Probabilitas ini ditentukan oleh prevalensi kondisi dalam populasi Anda. Artikel tersebut menyatakan: "Studi prospektif ini, yang disetujui oleh dewan peninjau institusional kami, melibatkan 59 pasien berturut-turut (75 pinggul) yang dirujuk ke klinik pinggul khusus dari Desember 2022 hingga Februari 2025 untuk dugaan insufisiensi abduktor pinggul."

Dalam probabilitas pretest yang tinggi kelompok probabilitas tinggi (seperti kohort penelitian ini, di mana sebagian besar pasien sudah dicurigai mengalami robekan abduktor), a Tes positif positif jauh lebih mungkin untuk menjadi benar-benar positif-PV PPV meningkat.
Namun, nilai NPV menurunyang berarti a tes negatif menjadi kurang dapat diandalkan dalam mengesampingkan penyakit.
Sebaliknya, dalam a probabilitas pretest rendah (misalnya, klinik muskuloskeletal umum di mana hanya sedikit pasien yang benar-benar mengalami robekan), maka ppv turun-Anda akan melihat lebih banyak positif palsu - tetapi NPV naiksehingga tes negatif menjadi lebih meyakinkan.

Pesan untuk dibawa pulang

Broken Wing Sign menawarkan cara yang sederhana dan praktis untuk mendiagnosis robekan atau kelemahan tendon gluteus medius, terutama pada pasien yang tidak dapat mentolerir tes berdiri seperti tanda Trendelenburg. Ketika pinggul berputar secara eksternal selama ekstensi tengkurap, ini menandakan bahwa gluteus maximus mengalahkan gluteus medius yang lemah atau robek, penanda yang jelas dari ketidakcukupan abduktor.

Tes ini tidak hanya mendeteksi adanya robekan tetapi juga berkorelasi dengan tingkat degenerasi otot: sudut rotasi eksternal yang lebih besar biasanya terlihat dengan infiltrasi lemak yang lebih besar dan kerusakan kronis. Bagi ahli klinis, alat ini berfungsi sebagai alat skrining yang cepat dan berbiaya rendah untuk memutuskan kapan mri atau rujukan bedah mungkin diperlukan.

Namun, tes ini tidak sempurna. Penyebab lain dari kelemahan pinggul (seperti artritis, radikulopati lumbal, atau disfungsi gluteus maximus) dapat meniru hasil yang positif. Tes ini juga mengharuskan pasien untuk mentoleransi posisi tengkurap dengan lutut tertekuk, yang dapat membatasi penggunaannya pada mereka yang mengalami nyeri tulang belakang atau lutut. Faktor-faktor ini menimbulkan ancaman potensial terhadap spesifisitas dan generalisasi temuan. Perlu diingat bahwa tes ini dipelajari dalam sampel dengan prevalensi tinggi dan bahwa akurasi diagnostik tergantung pada pengaturan tempat Anda bekerja.