Pendahuluan

Ini adalah bagian kedua dari seri dua bagian kami tentang rehabilitas meniskus. Sementara Bagian 1 membahas perawatan pasca operasi, artikel ini berfokus pada manajemen robekan meniskus konservatif-pendekatan lini pertama yang sangat penting bagi pasien dengan cedera meniskus. Oprasi memiliki risiko yang melekat, menghabiskan sumber daya perawatan kesehatan yang signifikan, dan tidak selalu diperlukan, terutama dengan adanya bukti bahwa kerusakan struktural tidak secara konsisten berkorelasi dengan nyeri / rasa sakit.

Perawatan konservatif menawarkan kerangka kerja yang berpusat pada pasien, dengan memprioritaskan fungsi, faktor psikososial, dan partisipasi aktif. Pendekatan ini selaras dengan bukti yang terus berkembang yang mendukung strategi non-operasi sebagai pilihan yang berharga untuk manajemen robekan meniskus.

Ulasan ini mengkaji pencegahan berbasis bukti, perawatan non-operatif untuk robekan akut/degeneratif, dan kriteria kembali berolahraga-menerapkan konsensus ESSKA- AOSSM-AASPT 2024 untuk mengoptimalkan manajemen robekan meniskus konservatif dalam praktik.

Metode

Penelitian ini menggunakan metodologi yang sama dengan Bagian 1 dari konsensus tentang rehabilitasi meniskus pasca operasi. Berdasarkan pembahasan kami sebelumnya tentang pendekatan penelitian, kami menguraikan secara singkat langkah-langkah utama di bawah ini.

Kelompok pengarah yang beranggotakan 26 orang (50% fisioterapis, 50% ahli bedah dari Eropa dan Amerika Serikat) mengidentifikasi pertanyaan-pertanyaan kunci, melakukan tinjauan literatur, dan menyusun pernyataan konsensus. Kelompok pemeringkat internasional yang independen kemudian mengevaluasi pernyataan-pernyataan ini melalui dua putaran penilaian dengan menggunakan skala Likert 9 poin (0 = tidak dapat diterima, 9 = sangat setuju). Ketidaksepakatan diselesaikan melalui diskusi terstruktur antara kedua kelompok.

Pernyataan dinilai berdasarkan kekuatan ilmiah (A=bukti tinggi; B=asumsi; C=bukti rendah; D=pendapat ahli) dan tingkat konsensus:

• Kesepakatan relatif: skor rata-rata >7 (semua penilai ≥5)
• Sangat setuju: median >7 (tidak ada skor <7)

Proses yang transparan ini memastikan rekomendasi yang relevan secara klinis untuk manajemen robekan meniskus konservatif dengan tetap mempertahankan ketelitian ilmiah.

Hasil

Pencegahan Cedera Meniskus

Dapatkah Kita Mencegah Robekan Meniskus Traumatis?

Program latihan neuromuskular seperti FIFA11+, PEP (Cegah Cedera dan Tingkatkan Performa), dan Knäkontroll dapat membantu mencegah cedera meniskus traumatis, meskipun pada awalnya didesain untuk pencegahan cedera ACL dan cedera ekstremitas bawah secara umum. (KELAS C) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,95 ± 1,63, median 8,5 (rentang 5-9).

Faktor Risiko

Aktivitas berisiko tinggi untuk cedera meniskus meliputi:

• Olahraga yang melibatkan manuver memotong, berputar, dan mendarat
• Tugas pekerjaan (>10 lbs/4,5kg mengangkat, berlutut, jongkok dalam)
• Volume pendakian yang tinggi

(GRADE A) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8,38 ± 0,85, median 8,5 (rentang 5-9).

Rehabilitasi Robekan Meniskus Akut yang TIDAK DIOPERASI

Rehabilitasi vs Perawatan Bedah untuk Robekan Meniscal

Konsensus tidak menemukan kriteria alokasi yang pasti untuk memilih antara manajemen robekan meniskus konservatif dan intervensi bedah karena bukti ilmiah yang tidak memadai. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,85 ± 1,62, median 8 (rentang 5-9).

Pertimbangan Bedah

Robekan yang lebih besar (gagang ember, lesi RAMP) dan populasi pasien yang lebih muda dapat memperoleh manfaat lebih dari intervensi bedah. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,85 ± 1,62, median 8 (rentang 5-9).

Hasil yang Dilaporkan Pasien

Dua penelitian menunjukkan hasil yang dilaporkan sendiri yang setara antara manajemen bedah dan konservatif untuk robekan meniskus traumatik dan non-traumatik. (KELAS A) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,85 ± 1,62, median 8 (kisaran 5-9).

Faktor-faktor yang mempengaruhi efektivitas rehabilitasi

Para penulis mengidentifikasi kurangnya bukti ilmiah untuk secara akurat menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi hasil rehabilitasi. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8.04 ± 1.08, median 8 (rentang 6-9).

Namun, beberapa faktor potensial dapat berperan, termasuk keselarasan ekstremitas bawah, BMI, komorbiditas medis, faktor psikososial dan sosioekonomi, konsumsi tembakau, kepatuhan perawatan, dan tingkat aktivitas. Selain itu, keberadaan osteoartitis dan karakteristik robekan meniscal (jenis, lokasi, dan besarnya) dapat memengaruhi hasil rehabilitasi. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8,04 ± 1,08, median 8 (kisaran 6-9).

Intervensi Optimal untuk Penanganan Robekan Meniskus Konservatif

Meskipun tidak ada intervensi yang secara khusus ditujukan untuk rehabilitasi meniscal yang terisolasi, prinsip-prinsip manajemen cedera ekstremitas bawah dapat diterapkan. Prioritas utama termasuk mengatasi efusi lutut, mengurangi nyeri / rasa sakit, memulihkan kekuatan quadriceps, dan mendapatkan kembali kendali motorik spesifik persendian. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,16 ± 1,90, median 8 (kisaran 5-9).

Modalitas Tambahan

Para penulis mengusulkan untuk mempertimbangkan NMES, TENS, krioterapi, dan latihan pembatasan aliran darah, meskipun bukti masih terbatas. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,16 ± 1,90, median 8 (rentang 5-9).

Pengaturan Reabilitas

Ketika membandingkan rehabilitasi berbasis rumah versus rehabilitasi yang diawasi dengan latihan di rumah yang disesuaikan, konsensus mendukung program yang diawasi meskipun tidak ada bukti yang tersedia. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8.26 ± 1.20, median 9 (rentang 5-9).

Perencanaan Rehabilitasi

Ahli klinis harus menggunakan pendekatan tonggak pencapaian berbasis kriteria (konsisten dengan protokol pasca-bedah) ketika merancang rencana rehabilitasi. (GRADE B) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,55 ± 1,86, median 8 (rentang 5-9).

Rehabilitasi lesi meniskus degeneratif yang tidak dioperasi

Perawatan Non-Operatif vs. Meniskektomi Parsial Artroskopi untuk Lesi Degeneratif Bukti yang kuat menunjukkan hasil yang sebanding antara manajemen konservatif dan pembedahan untuk lesi meniskus degeneratif, yang mendukung perawatan non-operasi sebagai terapi lini pertama. (KELAS A) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,87 ± 1,61, median 8 (kisaran 5-9).

Pertimbangan Bedah

Jika gejala membandel / presisten setelah 3-6 bulan perawatan konservatif, intervensi bedah dapat dipertimbangkan meskipun indikator prognostiknya terbatas. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,87 ± 1,61, median 8 (kisaran 5-9).

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Efektivitas Rehabilitasi untuk Robekan Meniskus Degeneratif

Seperti halnya lesi traumatis, tidak ada faktor yang dapat diidentifikasi dengan jelas yang menghambat pemulihan pada robekan meniscal degeneratif. Namun, BMI yang lebih tinggi, osteoartitis, dan durasi gejala yang lebih lama dapat mempengaruhi hasil secara negatif. (KELAS D) Kesepakatan Kuat: Rata-rata 8,23 ± 0,59, median 8 (rentang 7-9).

Pendekatan Rehabilitasi yang Direkomendasikan

Intervensi yang didukung oleh bukti meliputi:

• Terapi manual dan teknik mobilisasi persendian
• Latihan ROM dan Neuromuskular
• Kemajuan Lutut/Pinggul
• Stimulasi listrik neuromuskular (NMES)

(KELAS B) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,62 ± 1,12, median 8 (rentang 5-9)

Terapi Tambahan

• Pelatihan Pembatasan Aliran Darah untuk Penguatan Tahap Awal
• Kombinasi program latihan yang diawasi dan di rumah
• Lutut untuk Stabilisasi dan Manajemen Gejala

(KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,62 ± 1,12, median 8 (rentang 5-9)

Kembali berolahraga setelah cedera meniskus dan oprasi.

Kembali ke Kriteria dan Jangka Waktu Olahraga Setelah Cedera Meniskus

Kembali berolahraga (RTS) setelah cedera meniskus harus mengikuti kemajuan berbasis waktu dan berbasis kriteria. Untuk jadwal penyembuhan yang lebih rinci, bacalah dokumen Dokumen Konsensus Rehabilitasi Meniskus UE-AS.

Kriteria RTS Utama

Persenian:

• Restorasi ROM penuh
• Tidak adanya efusi

Metrik kekuatan:

• Kekuatan dan Aktivasi Quadriceps

Pengujian kinerja:

• Tugas koordinasi dan stabilisasi
• Tes Melompat (simetri tungkai ≥90%)

Kesiapan Psikologis:

• Kepercayaan diri dan motivasi pasien

(KELAS C). Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,68 ± 1,39, median 8 (5-9).

Rehabilitasi di Lapangan untuk Atlet

Atlet membutuhkan program rehabilitasi di lapangan yang disesuaikan dengan analisis tugas yang komprehensif dan protokol kemajuan yang progresif. (GRADE D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8.08 ± 1.25, median 9 (rentang 5-9).

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Jadwal Kembali Olahraga

Waktu yang dibutuhkan untuk kembali berolahraga dipengaruhi oleh beberapa faktor termasuk jenis lesi, lokasi, dan ukuran, serta teknik bedah jika ada. Selain itu, cedera yang terjadi bersamaan dan prosedur bedah tertentu dapat mempengaruhi jadwal RTS. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8,13 ± 1,21, median 9 (kisaran 5-9).

Hasil Aktivitas dan Kontraindikasi untuk Kembali Berolahraga

Hasil aktivitas setelah cedera atau operasi meniskus sangat bergantung pada karakteristik cedera, termasuk jenis, ukuran, dan lokasi robekan. Kembali berolahraga (RTS) hanya boleh dipertimbangkan ketika semua tolok ukur klinis yang telah ditetapkan terpenuhi; sebaliknya, RTS tidak direkomendasikan ketika tolok ukur rehabilitasi ini tidak tercapai. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,84 ± 1,60, median 8 (kisaran 5-9).

Pasien melaporkan hasil pengukuran dan penilaian.

Hasil yang dilaporkan sendiri oleh pasien apa yang harus digunakan setelah robekan atau oprasi meniscal?

Setelah cedera atau oprasi meniskus, Ahli Klinis harus menerapkan alat penilaian yang telah divalidasi termasuk: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Skor Hasil Cedera Lutut dan Osteoartitis (KOOS)dan Komite Dokumentasi Lutut Internasional (IKDC) Skala Aktivitas Tegner dan Skala Penilaian Aktivitas Marx untuk fungsi spesifik lutut; Skala Aktivitas Tegner dan Skala Penilaian Aktivitas Marx untuk tingkat aktivitas; dan Skala Analog Visual (VAS) untuk pengukuran nyeri / rasa sakit. (KELAS B) Kesepakatan: Rata-rata 8,39 ± 1,02, median 9 (kisaran 5-9).

Tindakan Penilaian Klinis untuk Pemantauan Rehabilitasi Meniscal

Untuk evaluasi yang obyektif selama rehabilitasi pasca cedera atau pasca bedah, Ahli Klinis harus menggabungkan beberapa domain penilaian. Pengukuran rentang gerak (ROM) dan kuantifikasi efusi memberikan indikator status sendi yang mendasar, sementara dinamometri genggam menawarkan penilaian kekuatan fleksi/ekstensi lutut yang praktis. Kemajuan fungsional harus dievaluasi melalui tes melompat standar, dengan rehabilitasi tahap lanjut yang menggabungkan pengukuran jarak yang diinterpretasikan melalui perhitungan indeks simetri tungkai. (KELAS D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 7,78 ± 1,20, median 8 (rentang 5-9).

Indikasi untuk Rujukan Setelah Cedera Meniskus

Pasien harus dirujuk untuk evaluasi bedah ketika menunjukkan nyeri membandel / presisten yang tidak responsif terhadap manajemen konservatif, kekakuan atau efusi sendi yang berulang, gejala mekanis (penguncian/penangkapan), ketidakstabilan yang terus-menerus, atau manifestasi neurologis yang tidak terduga. (KELAS C) Selain itu, kegagalan untuk mencapai tonggak rehabilitasi yang telah ditetapkan dalam jangka waktu yang diharapkan memerlukan konsultasi spesialis. (GRADE D) Kesepakatan Relatif: Rata-rata 8.24 ± 1.0, median 9 (kisaran 6-9).

Pertanyaan dan Pemikiran

Konsensus ini menyoroti aktivitas seperti berlutut dan jongkok sebagai risiko potensial, tetapi kita harus mengkontekstualisasikan temuan ini - kemajuan beban yang tepat dan protokol pemulihan kemungkinan besar mengurangi risiko lebih dari penghindaran mutlak. Dalam manajemen robekan meniskus yang konservatif, kita harus fokus untuk membangun pola pergerakan yang tangguh daripada menumbuhkan kinesiofobia melalui rekomendasi yang terlalu ketat.

Penerapan kriteria GRADE (dari bukti berkualitas tinggi [A] hingga pendapat ahli [D]) memerlukan klarifikasi. Bagaimana peringkat ini ditentukan secara kuantitatif? Meskipun konsensus ini memberikan panduan yang berharga, para ahli klinis yang menerapkan strategi manajemen robekan meniskus konservatif harus secara kritis mengevaluasi apakah rekomendasi tingkat yang lebih rendah (seperti krioterapi dalam studi konsensus ini) selaras dengan paradigma yang muncul seperti prinsip PEACE & LOVE, yang menantang protokol icing tradisional.

Seperti yang kami usulkan di Bagian 1 tentang rehabilitasi meniskus, keputusan kembali berolahraga (RTS) masih menjadi tantangan secara klinis karena terbatasnya bukti tentang kemajuan yang optimal. Dinamometri genggam dan pengujian isokinetik, meskipun bermanfaat untuk mengukur kekuatan, namun gagal untuk menangkap tuntutan beban ganda olahraga: beban eksternal (tekanan biomekanik yang dapat diukur - kekuatan memotong, melompat, dan berputar) dan beban internal (respons fisiologis atlet, termasuk toleransi jaringan, ketegangan kardiorespirasi, dan pengerahan tenaga yang dirasakan). Untuk mengatasi kesenjangan ini, rehabilitasi harus berevolusi dari metrik kekuatan yang terisolasi menjadi pengujian khusus olahraga yang mereplikasi beban eksternal sambil memantau respons beban internal secara ketat. Hanya dengan mengintegrasikan kedua dimensi tersebut-melalui kemajuan yang mensimulasikan tuntutan kompetitif dan penilaian fisiologis secara real-time-ahli klinis dapat menetapkan pencapaian RTS yang obyektif yang disesuaikan dengan kapasitas jaringan yang disembuhkan atlet, kontrol neuromuskular, dan kesiapan psikologis.

Bicara kutu buku padaku

Meskipun pendekatan metodologis telah dirinci dalam publikasi kami sebelumnya, analisis ini secara spesifis memeriksa kerangka kerja penilaian bukti yang diterapkan pada pernyataan konsensus individu.

Metodologi konsensus menggunakan hirarki bukti yang ketat untuk menetapkan tingkat GRADE (A-D) pada setiap pernyataan klinis. Di dasar sistem ini terdapat piramida kedokteran berbasis bukti, di mana desain studi dikelompokkan berdasarkan kekuatan ilmiahnya. Uji coba terkontrol secara acak (RCT) dan meta-analisis menempati posisi teratas sebagai bukti tingkat 1, yang memberikan dukungan terkuat untuk rekomendasi klinis melalui desain eksperimental terkontrol yang menetapkan sebab akibat. Hal ini menjadi dasar rekomendasi GRADE A, seperti kemanjuran manajemen konservatif yang telah terbukti untuk robekan meniscal degeneratif.

Kemajuan di piramida, studi kohort prospektif yang besar merupakan bukti tingkat 2, yang menawarkan data korelasi yang berharga yang biasanya menghasilkan rekomendasi GRADE B. Studi kasus-kontrol retrospektif mewakili bukti tingkat 3 dan 4 dan umumnya sesuai dengan GRADE C, sementara laporan kasus yang terisolasi dan pendapat ahli membentuk bukti tingkat 5 yang mendukung rekomendasi GRADE D. Panel konsensus mengevaluasi tiga dimensi penting ketika menetapkan nilai ini: risiko agregat bias di seluruh studi yang tersedia, konsistensi temuan antara studi, dan penerapan langsung bukti untuk praktik klinis.

Pendekatan sistematis ini menjelaskan mengapa intervensi umum tertentu menerima nilai yang rendah - penerapan klinisnya mungkin mendahului dukungan bukti yang kuat. Sebagai contoh, pelatihan pembatasan aliran darah saat ini memiliki klasifikasi GRADE D karena terbatasnya penelitian berkualitas tinggi, meskipun ada pengamatan klinis yang menjanjikan. Sistem penilaian tidak berfungsi untuk mengabaikan rekomendasi kelas yang lebih rendah, tetapi untuk mengontekstualisasikan basis bukti dan memandu implementasi klinis yang sesuai.

Sistem stratifikasi bukti, yang diadaptasi dari karya dasar Forrest dan Miller dan kemudian dimodifikasi untuk metodologi konsensus ESSKA, mengilustrasikan pendekatan hirarkis penulis untuk mengklasifikasikan tingkat bukti.

Pesan untuk dibawa pulang

1. Pencegahan

• Program khusus seperti PEP, FIFA11+, dan Knäkontroll dapat mengurangi risiko cedera meskipun tidak spesifik untuk cedera meniskus.
• Pergerakan berisiko tinggi seperti memotong dengan kekuatan tinggi atau jongkok dalam yang berulang-ulang, mengangkat beban berat meningkatkan risiko patologi meniskus.

2. Manajemen Konservatif dan Oprasi.

• Tidak ada aturan yang jelas untuk Oprasi vs. Rehabilitasi, tetapi robekan yang lebih besar (misalnya, gagang ember) mungkin memerlukan Oprasi (Tingkat D).
• Robekan degeneratif? Rehabilitasi operasi pertama hanya jika gejala membandel / presisten setelah 3-6 bulan (Tingkat A).

3. Hal-hal penting rehabilitasi

• Fokus awal: Mengurangi nyeri / rasa sakit, mengembalikan ROM dan kekuatan quad, kemudian meningkatkan kendali motorik.
• Alat: NMES, BFR, diawasi + latihan di rumah.
• Kemajuan berdasarkan pencapaian dan waktu.

4. Kembali ke Olahraga (RTS)

• Uji kekuatan, lompatan, kesiapan psikologis sebelum kliring.
• Rehabilitasi di lapangan haruslah khusus untuk olahraga tertentu.

Untuk nyeri / rasa sakit yang membandel / presisten dan gejala yang tidak teratasi, rujuk ke Ahli Bedah.

Referensi

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Konsensus resmi Rehabilitasi Meniskus Uni Eropa-AS 2024: Inisiatif ESSKA-AOSSM-AASPT. Bagian II- Pencegahan, perawatan non-operasi dan kembali berolahraga. Olahraga Lutut Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11